Πονοκέφαλος και Αλλαγές Διάθεσης — Διεπιστημονικό

Εργάζεστε ως ψυχίατρος σε ένα νοσοκομείο και σας καλεί ένας νευρολόγος για να αξιολογήσετε μια ασθενή και να βοηθήσετε στην επιλογή φαρμάκων. Η ασθενής παρουσιάστηκε σε εκείνον σήμερα το πρωί.

Η υπόθεση αφορά μια 26χρονη γυναίκα που βρίσκεται υπό νευρολογική παρακολούθηση περίπου από την ηλικία των 18 ετών, μετά την επιδείνωση των επαναλαμβανόμενων κεφαλαλγιών και τη σταδιακή μείωση των διαστημάτων μεταξύ των επεισοδίων.

Οι κεφαλαλγίες είναι κυρίως μονόπλευρες και σφυγμώδεις. Ναυτία και φωτοαισθησία εμφανίζονται ως συνοδά συμπτώματα. Μια μεμονωμένη κρίση διαρκεί μεταξύ μισής ημέρας και δύο έως τριών ημερών.

Η ασθενής είναι ξύπνια και πλήρως προσανατολισμένη. Αρτηριακή πίεση 118/76 mmHg, σφυγμός 78/min, θερμοκρασία 36,7 °C. Χωρίς μηνιγγισμό. Τα κρανιακά νεύρα, η κινητικότητα, η αισθητικότητα, τα αντανακλαστικά και ο συντονισμός δεν παρουσιάζουν παθολογικά ευρήματα. Οι προηγούμενες κεφαλαλγίες είχαν αναπτυχθεί βαθμιαία· αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει αλλαγή στον συνηθισμένο χαρακτήρα του πόνου.

Λόγω αυτών των ενοχλημάτων διαγνώστηκε ημικρανία. Για την οξεία θεραπεία η ασθενής έλαβε σουματριπτάνη. Επειδή οι κεφαλαλγίες εμφανίζονταν περίπου δύο φορές την εβδομάδα, ξεκίνησε προφύλαξη με 150 mg αμιτριπτιλίνης.

Η ασθενής αναφέρει ότι οι κεφαλαλγίες της πράγματι μειώθηκαν σημαντικά υπό αυτή τη θεραπεία. Για περίπου έξι μήνες μπόρεσε και πάλι να ζήσει μια φυσιολογική ζωή. Στη συνέχεια παρουσιάστηκαν κρίσεις πανικού.

Κατά την περίοδο αυτή περιγράφει επίσης διαταραχές ύπνου και ευερεθιστότητα. Οι κρίσεις πανικού εμφανίζονταν απροσδόκητα και χωρίς αναγνωρίσιμο ερέθισμα, περίπου τόσο συχνά όσο είχαν εμφανιστεί οι κρίσεις ημικρανίας στη χειρότερη φάση τους.

Εκείνη τη στιγμή η αμιτριπτιλίνη για την προφύλαξη της ημικρανίας αντικαταστάθηκε από προπρανολόλη σε δόση 60 mg ημερησίως. Οι κρίσεις πανικού μειώθηκαν. Μετά από μερικούς μήνες με μερική βελτίωση, ωστόσο, έζησε αυτό που περιέγραψε ως «μία από τις χειρότερες κεφαλαλγίες της ζωής μου» για μία ώρα. Την ίδια μέρα είχε επίσης μια σοβαρή κρίση πανικού. Θυμάται επίσης ότι αισθανόταν σημαντικά χειρότερα ψυχολογικά.

Τελικά της χορηγήθηκε βοτουλινική τοξίνη για προφύλαξη της ημικρανίας. Υπό αυτή τη θεραπεία τα επεισόδια ημικρανίας εμφανίζονταν μόνο περίπου δύο φορές ανά τρίμηνο για διάστημα δύο ετών. Επίμονες περιστασιακές κρίσεις πανικού παρέμεναν.

Σε αυτή τη φάση υπέστη έντονη καταθλιπτική περίοδο διάρκειας δύο μηνών. Αυτή συνοδεύτηκε από άγχος, εσωτερική ανησυχία, αϋπνία, αυξημένη δραστηριότητα και επιθετική συμπεριφορά. Η ίδια η ασθενής διέκρινε επίσης εποχικότητα, καθώς το επεισόδιο συνέβη το φθινόπωρο.

Η μητέρα της είχε υποστεί κατάθλιψη μετά από τοκετό. Μια από τις θείες της από την πλευρά της μητέρας είχε επιχειρήσει επανειλημμένα αυτοκτονία.

Ο νευρολόγος ξεκίνησε θεραπεία με 150 mg βενλαφαξίνης. Υπό αυτό το φάρμακο οι κεφαλαλγίες επιδεινώθηκαν και το άγχος αυξήθηκε.

Τώρα ζητείται υποστήριξη για περαιτέρω θεραπεία.

Η υπόθεση παρουσιάζεται σε εβδομαδιαία διαδικτυακή συνάντηση περιστατικών ψυχιατρικής συμβουλευτικής. Ο Δρ Diaz εξηγεί:

«Δεν υπάρχει αμφιβολία για την αναγκαιότητα φαρμακευτικής προφύλαξης της ημικρανίας. Η ασθενής έχει υποστεί μηνιαίες κρίσεις ημικρανίας από τη νιότη που έχουν επηρεάσει την καθημερινότητά της.

Ωστόσο, καθοριστική είναι η ταυτόχρονη εμφάνιση καταθλιπτικών συμπτωμάτων και συμπτωμάτων άγχους. Δεδομένης της πορείας των καταθλιπτικών επεισοδίων, της ηλικίας έναρξης, της συνοδού επιθετικότητας και αυξημένης δραστηριότητας καθώς και του θετικού οικογενειακού ιστορικού, η υποψία για μια συναισθηματική διαταραχή είναι έντονη, η οποία με υψηλή πιθανότητα ανήκει στο φάσμα του bipolar.»

Ο Δρ Diaz συνεχίζει:

«Σχετικά με τις κρίσεις πανικού, θεωρούμε επίσης περισσότερο επεισόδια άγχους ως συνοδικό σύμπτωμα που εντείνεται προσωρινά όταν επανέρχεται ένα συναισθηματικό επεισόδιο ή όταν επιδεινώνεται η ημικρανία. Φαίνεται ότι τα πλήρη κριτήρια για μια πρωτογενή αγχώδη διαταραχή ως κύρια διάγνωση δεν πληρούνται.

Έχουμε επομένως μια ασθενή που πάσχει από ημικρανία και μια συναισθηματική διαταραχή, με ευρήματα που συνηγορούν υπέρ διπολικής διαταραχής τύπου ΙΙ. Όταν χειροτερεύει οποιαδήποτε από αυτές τις δύο καταστάσεις, οι κρίσεις πανικού επίσης αυξάνονται. Εκτός αυτών των φάσεων εμφανίζονται μόνο περιστασιακά και δεν επηρεάζουν σημαντικά την καθημερινή της ζωή.

Η ασθενής ωφελήθηκε μόνο προσωρινά από την αμιτριπτιλίνη. Η ανανέωση της συμπτωματολογίας θα μπορούσε, κατά την αναφορά της, να υποδηλώνει την έναρξη άλλου συναισθηματικού επεισοδίου. Στην περίπτωση αυτή το τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό θα μπορούσε, λόγω της μεμονωμένης προδιάθεσής της, να έχει συμβάλει σε αποσταθεροποίηση της διάθεσης. Αν και η αμιτριπτιλίνη συγκαταλέγεται στα προτιμώμενα φάρμακα πρώτης γραμμής για προφύλαξη της ημικρανίας, επιλέξαμε επομένως άλλο φάρμακο πρώτης γραμμής και συνταγογραφήσαμε βαλπροϊκό.

Το νατριοβάλπροϊκό σε κατάλληλη δοσολογία 750 έως 2.000 mg είναι αποτελεσματικό όχι μόνο για την προφύλαξη της ημικρανίας αλλά και έχει έγκριση ως συντήρηση για διαταραχές του φάσματος της διπολικής διαταραχής. Θεωρείται φάρμακο επιλογής ιδιαίτερα όταν συνυπάρχουν συμπτώματα άγχους ή συνοδική διαταραχή πανικού. Επομένως αποτελεί κατάλληλη επιλογή για αυτή την ασθενή.

Τα β-αποκλειστικά και η βενλαφαξίνη, μαζί με το τοπιραμάτη, είναι μεταξύ άλλων φαρμάκων που χρησιμοποιούνται για προφύλαξη της ημικρανίας. Ωστόσο, η προπρανολόλη έχει μόνο περιορισμένη επίδραση σε πολλά συμπτώματα άγχους και ενδέχεται ενδεχομένως να προκαλέσει καταθλιπτικά παράπονα σε ορισμένα άτομα. Σε αυτή την ασθενή δεν πέτυχε το επιθυμητό αποτέλεσμα.

Με τη βενλαφαξίνη υπάρχει ο κίνδυνος, λόγω της σχετικά έντονης σεροτονινεργικής δράσης της, να πυροδοτηθεί μανία σε αυτή την ασθενή. Μπορεί επίσης να αυξήσει το άγχος.»

Στη συνέχεια της συζήτησης ένας από τους ειδικευόμενους ρωτάει εάν η προσέγγιση θα άλλαζε εάν η ασθενής υπέφερε επιπλέον από επιληπτική διαταραχή. Συζητούν επίσης τι σημασία θα είχε μια προγραμματισμένη εγκυμοσύνη για την επιλογή φαρμάκου.

Ο Δρ Diaz εξηγεί:

«Αν υπήρχε επιπλέον διαταραχή σπασμών, θα είχαμε έναν επιπλέον λόγο να χρησιμοποιήσουμε βαλπροϊκό. Ωστόσο, εξαρτάται από τον τύπο των σπασμών. Σε εστιακού τύπου σπασμούς το φάρμακο είναι ένα από τα πρώτης γραμμής μας. Είναι επίσης αποτελεσματικό σε γενικευμένους σπασμούς και ακόμη και σε απουσίας σπασμούς.

Το αποτελεσματικό επίπεδο στον ορό για τη θεραπεία των σπασμών και των συναισθηματικών διαταραχών βρίσκεται σε παρόμοιο εύρος, δηλαδή μεταξύ 45 και 125 µg/ml. Αυτό το επίπεδο επιτυγχάνεται ανάλογα με την ασθενή με ημερήσια δόση μεταξύ 750 mg και 2 g. Επειδή χρειάζονται περίπου πέντε ημέρες για να επιτευχθεί σταθερό επίπεδο, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με 250 mg και η ημερήσια δόση να αυξηθεί σε 750 mg μετά από πέντε ημέρες. Ακολουθεί επανεκτίμηση.

Εάν σχεδιάζεται εγκυμοσύνη, αποφεύγουμε το βαλπροϊκό όποτε είναι δυνατόν. Σε αυτή την περίπτωση θα μπορούσε να εξεταστεί, για παράδειγμα, η λαμοτριγίνη, καθώς θεωρείται σε μεγάλο βαθμό ασφαλής στην εγκυμοσύνη. Το βαλπροϊκό μπορεί να προκαλέσει ελαττώματα του νευρικού σωλήνα στο αγέννητο παιδί με πιθανότητα περίπου 4 έως 5 % λόγω των επιδράσεών του στον νευρικό σωλήνα. Επιπλέον, αυξάνει τον κίνδυνο διαταραχών γνωστικής ανάπτυξης και αυτισμού. Κατά τη συνταγογράφηση σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας συνιστάται γενικά η χορήγηση επιπλέον 1 mg φυλλικού οξέος ημερησίως. Κατά τη διάρκεια του θηλασμού το φάρμακο θεωρείται ασφαλές και προτιμάται.

Η πιο συχνή παρενέργεια στην έναρξη της θεραπείας είναι η ναυτία, που μειώνεται με το χρόνο.

Σε έως και 40 % των θεραπευόμενων ασθενών μπορεί να υπάρχει προσωρινή αύξηση των ηπατικών ενζύμων σε τιμές μικρότερες από τριπλάσιο του άνω φυσιολογικού ορίου. Εφόσον η ασθενής παραμένει κλινικά σταθερή, αυτό δεν έχει μεγάλη σημασία.

Ο θανατηφόρος ηπατικός ανεπάρκεια είναι σπάνιος και μπορεί να συμβεί σε περίπου ένα στα 40.000 άτομα που λαμβάνουν θεραπεία.»

Προειδοποίηση «black box» της FDA: κίνδυνος υπνηλίας και πτώσεων σε ηλικιωμένους· συνεπώς συνιστάται ιδιαίτερη προσοχή κατά την έναρξη της θεραπείας.