Ból głowy i wahania nastroju — interdyscyplinarne

Pracujesz jako psychiatra w szpitalu i jesteś konsultowany przez neurologa w celu oceny pacjentki i pomocy przy doborze leków. Pacjentka zgłosiła się do niego dziś rano.

Sprawa dotyczy 26‑letniej kobiety, która pozostaje pod opieką neurologiczną od około 18. roku życia, po tym jak nawracające bóle głowy nasiliły się, a odstępy między napadami stopniowo się skracały.

Bóle głowy są przeważnie jednostronne i pulsujące. Towarzyszą im nudności i nadwrażliwość na światło. Pojedynczy napad trwa od pół dnia do dwóch–trzech dni.

Pacjentka jest przytomna i w pełni zorientowana. Ciśnienie tętnicze 118/76 mmHg, tętno 78/min, temperatura 36,7 °C. Brak objawów oponowych. Nerwy czaszkowe, siła mięśniowa, czucie, odruchy i koordynacja bez odchyleń. Wcześniejsze bóle głowy rozwijały się stopniowo; aktualnie nie ma zmiany w zwykłym charakterze bólu.

Ze względu na te dolegliwości postawiono rozpoznanie migreny. W leczeniu ostrym pacjentka otrzymała sumatriptan. Ponieważ bóle głowy występowały około dwa razy w tygodniu, wprowadzono profilaktykę amitriptyliną w dawce 150 mg.

Pacjentka relacjonuje, że pod tym leczeniem bóle głowy faktycznie znacznie się zmniejszyły. Przez około sześć miesięcy mogła znów normalnie funkcjonować. Następnie pojawiły się ataki paniki.

W tym okresie opisuje też zaburzenia snu i drażliwość. Ataki paniki występowały niespodziewanie i bez rozpoznawalnego wyzwalacza, mniej więcej z taką częstotliwością, z jaką bóle głowy występowały w ich najcięższej fazie.

W związku z tym amitriptylinę stosowaną w profilaktyce migreny zastąpiono propranololem w dawce 60 mg na dobę. Ataki paniki zmniejszyły się. Po kilku miesiącach z częściową poprawą jednak doświadczyła tego, co opisała jako „jeden z najgorszych bólów głowy w moim życiu” trwający godzinę. Tego samego dnia miała też silny atak paniki. Pamięta także, że psychicznie czuła się wyraźnie gorzej.

Ostatecznie otrzymała toksynę botulinową w profilaktyce migreny. W trakcie tego leczenia napady migreny występowały jedynie około dwa razy na kwartał przez okres dwóch lat. Sporadyczne ataki paniki utrzymywały się.

W tej fazie przeszła nasilony epizod depresyjny trwający dwa miesiące. Towarzyszyły mu lęk, wewnętrzne niepokój, bezsenność, zwiększona aktywność i agresywne zachowanie. Sama pacjentka zauważyła też związek sezonowy, ponieważ epizod wystąpił jesienią.

Jej matka chorowała na depresję po porodzie. Jedna z ciotek ze strony matki wielokrotnie próbowała popełnić samobójstwo.

Neurolog rozpoczął leczenie wenlafaksyną 150 mg. Pod tym lekiem bóle głowy się pogorszyły, a lęk nasilił.

Obecnie proszona jest o wsparcie w dalszym leczeniu.

Przypadek jest przedstawiany na cotygodniowym spotkaniu online z zakresu konsultacji psychiatrycznych. Dr Diaz wyjaśnia:

„Nie ma wątpliwości co do konieczności farmakologicznej profilaktyki migreny. Pacjentka doświadczała od młodości miesięcznych napadów migreny, które upośledzały jej codzienne życie.

Decydujące jest jednak jednoczesne występowanie objawów depresyjnych i objawów lękowych. Biorąc pod uwagę przebieg epizodów depresyjnych, wiek początku, towarzyszącą agresywność i zwiększoną aktywność oraz dodatni wywiad rodzinny, podejrzenie zaburzenia afektywnego jest bliskie, które z wysokim prawdopodobieństwem należy do spektrum bipolarnego.”

Dr Diaz kontynuuje:

„Jeśli chodzi o ataki paniki, myślimy także raczej o epizodach lękowych jako objawie współistniejącym, które czasowo nasilają się, gdy nawrotnie występuje epizod afektywny lub gdy migrena się pogarsza. Najwyraźniej pełne kryteria pierwotnego zaburzenia lękowego jako rozpoznania wiodącego nie są spełnione.

Mamy więc do czynienia z pacjentką cierpiącą na migrenę i zaburzenie afektywne, z objawami przemawiającymi za zaburzeniem dwubiegunowym typu II. Kiedy pogarsza się któraś z tych dwóch jednostek, ataki paniki również się nasilają. Poza tymi fazami występują tylko okazjonalnie i nie upośledzają znacząco jej codziennego życia.

Pacjentka odniosła jedynie tymczasową korzyść z amitriptyliny. Ponowny wzrost objawów mógłby, według jej relacji, wskazywać na początek kolejnego epizodu afektywnego. W takim przypadku trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny mógłby, ze względu na jej indywidualną predyspozycję, przyczynić się do destabilizacji nastroju. Chociaż amitriptylina jest jednym z preferowanych leków pierwszego wyboru w profilaktyce migreny, zdecydowaliśmy się dlatego na inny lek I linii i przepisaliśmy walproinian.

Walproinian sodu w odpowiedniej dawce 750 do 2 000 mg jest skuteczny nie tylko w profilaktyce migreny, lecz jest także zatwierdzony jako lek podtrzymujący w zaburzeniach ze spektrum bipolarnego. Uważany jest za lek z wyboru szczególnie wtedy, gdy występują towarzyszące objawy lękowe lub współistniejące zaburzenie paniczne. Dlatego stanowi odpowiednią opcję dla tej pacjentki.

Beta‑blokery i wenlafaksyna, obok topiramatu, należą do innych leków stosowanych w profilaktyce migreny. Jednak propranolol ma ograniczony wpływ na wiele objawów lękowych i może u niektórych osób wywołać dolegliwości depresyjne. U tej pacjentki nie osiągnął pożądanego efektu.

Przy stosowaniu wenlafaksyny istnieje ryzyko, ze względu na jej stosunkowo wyraźne działanie serotoninergiczne, wywołania mani u tej pacjentki. Może też nasilić lęk.”

W dalszej dyskusji jeden z młodszych lekarzy pyta, czy podejście zmieniłoby się, gdyby pacjentka dodatkowo cierpiała na padaczkę. Omawiają też, jakie znaczenie miałaby planowana ciąża przy doborze leków.

Dr Diaz wyjaśnia:

„Gdyby istniało dodatkowo zaburzenie napadowe (padaczkowe), mielibyśmy kolejny powód do stosowania walproinianu. Jednak zależy to od typu napadów. Przy napadach ogniskowych lek ten jest jednym z naszych leków pierwszego wyboru. Jest też skuteczny w napadach uogólnionych, a nawet w napadach nieświadomości (absence).

Skuteczne stężenie w surowicy do leczenia napadów i zaburzeń afektywnych leży w podobnym zakresie, mianowicie między 45 a 125 µg/ml. Ten poziom osiąga się, w zależności od pacjenta, przy dawce dobowe między 750 mg a 2 g. Ponieważ osiągnięcie stabilnego poziomu zajmuje około pięciu dni, leczenie można rozpocząć od 250 mg, a dawkę dobową zwiększyć do 750 mg po pięciu dniach. Następuje wówczas ponowna ocena.

Jeśli planowana jest ciąża, unikamy walproinianu, o ile to możliwe. W takim przypadku można rozważyć na przykład lamotryginę, gdyż uznawana jest za w dużej mierze bezpieczną w ciąży. Walproinian może powodować wady zamknięcia cewy nerwowej u płodu z prawdopodobieństwem około 4–5 % z powodu swoich efektów na cewę nerwową. Ponadto zwiększa ryzyko zaburzeń rozwoju poznawczego i autyzmu. Przy przepisywaniu kobietom w wieku rozrodczym zaleca się ogólnie dodatkowe podawanie 1 mg kwasu foliowego dziennie. W okresie karmienia lek uważany jest za bezpieczny i jest preferowany.

Najczęstszym działaniem niepożądanym na początku leczenia są nudności, które z czasem ustępują.

U do 40 % leczonych pacjentów może wystąpić przejściowy wzrost enzymów wątrobowych do mniej niż trzykrotności górnej granicy normy. Dopóki pacjentka pozostaje klinicznie stabilna, nie ma to dużego znaczenia.

Śmiertelna niewydolność wątroby jest rzadka i może wystąpić u około jednej na 40 000 leczonych osób.”

Ostrzeżenie „black box” FDA: ryzyko sedacji i upadków u osób starszych; z tego powodu zaleca się szczególnie ostrożne rozpoczynanie leczenia.