Baş Ağrısı və Əhval Dəyişkənliyi — İnterdisipliner

Siz xəstəxanada psixiatr işləyirsiniz və nevroloq tərəfindən bir xəstəni qiymətləndirmək və dərman seçiminə kömək etmək üçün müraciət edilir. Xəstə bu səhər ona müraciət edib.

Hadisə təxminən 18 yaşından etibarən təkrar baş ağrıları şiddətlənib və tutmalar arasındakı intervallar tədricən qısaldığı üçün nevroloji nəzarətdə olan 26 yaşlı qadına aiddir.

Baş ağrıları əsasən unilateraldır və döyünən xarakterlidir. Qusma hissi və işığa həssaslıq müşayiət edən simptomlar kimi baş verir. Bir tutma yarım gündən iki-üç günə qədər davam edir.

Xəstə ayıqdır və tam orientasiyalıdır. Qan təzyiqi 118/76 mmHg, nəbz 78/dəq, bədən hərarəti 36.7 °C. Meninqizm yoxdur. Kraniyal sinirlər, motor funksiyası, hissiyat, reflekslər və koordinasiya qənaətbəxşdir. Əvvəlki baş ağrıları tədricən inkişaf etmişdi; hazırda adi ağrı xarakterində dəyişiklik yoxdur.

Bu şikayətlərə görə migren diaqnozu qoyulub. Akut müalicə üçün xəstəyə sumatriptan verilib. Baş ağrıları təxminən həftədə iki dəfə baş verdiyi üçün profilaktika məqsədilə 150 mg amitriptilin başlanılıb.

Xəstə bildirir ki, bu müalicə altında baş ağrıları əslində əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdı. Təxminən altı ay normal həyat sürə bilmişdi. Sonra panik ataklar meydana çıxdı.

Bu dövrdə o, həmçinin yuxu pozuqluqlarını və əsəbilik halını təsvir edir. Panik ataklar gözlənilmədən və müəyyən bir tetikleyici olmadan, təxminən migren tutmalarının ən pis fazasında olduğu qədər tez-tez baş verirdi.

Bunun üzərinə migren profilaktikası üçün amitriptilin propranololla gündə 60 mg dozada əvəz olundu. Panik ataklar azaldı. Bir neçə ay qismən yaxşılaşmadan sonra isə o, bir saat ərzində “həyatımın ən pis baş ağrılarından biri” olduğunu təsvir etdiyi bir ağrı yaşadı. Eyni gün o, həmçinin şiddətli panik atak keçirdi. O, həmçinin psixoloji cəhətdən kəskin pisləşdiyini xatırlayır.

Nəhayət, ona migren profilaktikası üçün botulinum toksini verildi. Bu müalicə altında migren tutmaları iki il müddətində təqribən rübdə iki dəfə baş verirdi. Bəzi panik ataklar qalırdı.

Bu mərhələdə o, iki ay davam edən ifadəli depressiv epizod yaşadı. Bu, təşviş, daxili həyəcan, insomnia, fəaliyyətin artması və aqressiv davranışla müşayiət olundu. Xəstə özü də epizodun payızda baş verməsi ilə mövsümi əlaqə gördü.

Anası doğuşdan sonra depressiyadan əziyyət çəkmişdi. Onun maternal xalasından biri təkrarən intihara cəhd etmişdi.

Nevroloq 150 mg venlafaksinlə müalicəyə başladı. Bu dərman altında baş ağrıları pisləşdi və təşviş artdı.

İndi əlavə müalicə üçün dəstək tələb olunur.

Hadisə məsləhətləşmə halları üzrə həftəlik onlayn iclasda təqdim olunur. Dr. Diaz izah edir:

“Farmakoloji migren profilaksiyasının zəruriliyi şübhəsizdir. Xəstə gənclikdən etibarən aylıq migren tutmaları yaşamış və bu, onun gündəlik həyatına təsir edib.

Lakin eyni vaxtda depressiv simptomlar və təşviş simptomlarının birlikdə olması qərarvericidir. Depressiv epizodların gedişi, başlanma yaşı, müşayiət edən aqressivlik və fəaliyyətin artması həmçinin pozitiv ailə anamnezi nəzərə alınaraq, affektiv pozğunluq şübhəsi yaxın görünür və yüksək ehtimalla bipolyar spektrə aiddir.”

Dr. Diaz davam edir:

“Panik ataklara gəlincə, biz onları da affektiv epizod yenidən ortaya çıxdıqda və ya migren pisləşdikdə müvəqqəti güclənən müşayiət edən təşviş epizodları kimi daha çox qiymətləndiririk. Görünür ki, birbaşa önəmli diaqnoz kimi əsas təşviş pozğunluğunun tam kriteriyaları ödənilmir.

Beləliklə, biz migren və affektiv pozğunluqdan əziyyət çəkən bir xəstə ilə qarşı-qarşıyayıq; tapıntılar bipolyar II pozğunluğa işarə edir. Bu iki vəziyyətdən hər hansı biri pisləşdikdə, panik ataklar da artır. Bu fazalardan kənarda onlar yalnız nadir hallarda baş verir və gündəlik həyatını əhəmiyyətli dərəcədə pozmur.

Xəstə amitriptilindən yalnız müvəqqəti fayda görmüşdü. Yenidən simptomların artması onun həssaslığı ilə başqa bir affektiv epizodun başlanğıcını göstərə bilər. Belə halda trisiklik antidepresant fərdi yatkınlığı nəzərə alınaraq əhvalın sabitliyini poza bilər. Amitriptilin migren profilaksiyasının seçilmiş ilkin dərmanlarından biri olmasına baxmayaraq, biz başqa bir ilkin agent seçdik və valproat yazdıq.

Uyğun dozada 750-dən 2,000 mg-a qədər natrium valproat yalnız migren profilaksiyası üçün effektiv deyil, həm də bipolyar spektr pozğunluqları üçün vedə olan bir saxlayıcı dərmandır. Xüsusilə müşayiət edən təşviş simptomları və ya komorbid panik pozğunluq olduqda seçilən dərman hesab olunur. Buna görə də bu xəstə üçün uyğun bir seçim təşkil edir.

Beta-blokerlər və venlafaksin, topiramatla birlikdə, migren profilaksiyası üçün istifadə olunan digər dərmanlar arasındadır. Lakin propranolol bir çox təşviş simptomlarına məhdud təsir göstərir və bəzi insanlarda depressiv şikayətləri induksiya edə bilər. Bu xəstədə o, istənilən effekti əldə etmədi.

Venlafaksin ilə onun nisbətən güclü serotoninergic təsiri səbəbindən bu xəstədə mani tetikleme riski var. O, həmçinin təşvişi artıra bilər.”

Müzakirənin davamında kiçik həkimlərdən biri xəstəyə əlavə olaraq epileptik tutma pozğunluğu olarsa yanaşmanın dəyişib-dəyişməyəcəyini soruşur. Onlar həmçinin planlaşdırılan hamiləliyin dərman seçiminə necə təsir edəcəyini müzakirə edirlər.

Dr. Diaz izah edir:

“Əlavə tutma pozğunluğu olsaydı, valproat istifadə etməyimiz üçün başqa bir səbəbimiz olardı. Lakin bu, tutma növündən asılıdır. Fokal tutmalarda bu dərman bizim ilkin agentlərimizdən biridir. O, həm də generalizə olunmuş tutmalarda və hətta absence tutmalarında təsirlidir.

Tutmaların və affektiv pozğunluqların müalicəsi üçün effektiv serum səviyyəsi oxşar aralıqda yerləşir, yəni 45 ilə 125 µg/ml arasında. Bu səviyyə, xəstədən asılı olaraq, gündəlik dozanın 750 mg ilə 2 g arasında olması ilə əldə edilir. Sabit səviyyəyə çatmaq təxminən beş gün çəkdiyi üçün müalicəyə 250 mg ilə başlamaq və beş gün sonra gündəlik dozanı 750 mg-a yüksəltmək olar. Sonra yenidən qiymətləndirmə aparılır.

Əgər hamiləlik planlaşdırılırsa, mümkün olduqda valproatdan çəkinirik. Belə halda, məsələn, lamotrijin nəzərdən keçirilə bilər, çünki o hamiləlikdə geniş şəkildə təhlükəsiz hesab olunur. Valproat dölün sinir borusunda təsirləri səbəbindən təxminən 4–5 % ehtimalla neural boru defektlərinə səbəb ola bilər. Bundan əlavə, o, kognitiv inkişaf pozğunluqları və autizm riskini artırır. Doğurgan yaşda olan qadınlara reçetə edilərkən ümumiyyətlə əlavə gündəlik 1 mg fol turşusu verilməsi tövsiyə olunur. Südvermə dövründə dərman təhlükəsiz hesab edilir və üstünlük verilə bilər.

Müalicənin başlanğıcında ən çox rast gəlinən yan təsir ürəkbulanmadır və zamanla azalır.

Müalicə olunan xəstələrin 40 %-dəkində müvəqqəti olaraq qaraciyər fermentlərinin normalın yuxarı həddinin üç dəfəsindən az olmamaqla artması ola bilər. Xəstə klinik cəhətdən sabit qaldığı müddətcə bu böyük əhəmiyyət daşımır.

Fatal qaraciyər çatışmazlığı nadir olmaqla təxminən hər 40,000 müalicə olunan insanda birində baş verə bilər.”

FDA “qara qutu” xəbərdarlığı: yaşlı insanlarda sedasiya və yıxılma riski; buna görə müalicənin başlanğıcında xüsusilə ehtiyatlı olmaq tövsiyə edilir.