Cefalea y cambios de ánimo — Interdisciplinario

Trabaja como psiquiatra en un hospital y un neurólogo le solicita evaluar a una paciente y ayudar con la selección de medicación. La paciente se presentó ante él esta mañana.

El caso concierne a una mujer de 26 años que está bajo atención neurológica desde aproximadamente los 18 años, después de que sus cefaleas recurrentes se intensificaran y los intervalos entre los ataques se acortaran progresivamente.

Las cefaleas son predominantemente unilaterales y pulsátiles. Náuseas y fotofobia aparecen como síntomas acompañantes. Un solo ataque dura entre medio día y dos o tres días.

La paciente está despierta y completamente orientada. Tensión arterial 118/76 mmHg, pulso 78/min, temperatura 36,7 °C. No hay rigidez meníngea. Pares craneales, función motora, sensibilidad, reflejos y coordinación sin hallazgos significativos. Las cefaleas previas se habían desarrollado gradualmente; actualmente no hay cambio en el carácter habitual del dolor.

Debido a estas quejas, se diagnosticó migraña. Para el tratamiento agudo la paciente recibió sumatriptán. Debido a que las cefaleas ocurrían aproximadamente dos veces por semana, se inició profilaxis con 150 mg de amitriptilina.

La paciente informa que sus cefaleas en realidad disminuyeron significativamente con este tratamiento. Durante unos seis meses pudo volver a vivir con normalidad. Posteriormente aparecieron ataques de pánico.

Durante este periodo también describe trastornos del sueño e irritabilidad. Los ataques de pánico ocurrieron de forma inesperada y sin un desencadenante identificable, aproximadamente con la misma frecuencia con la que las migrañas habían ocurrido en su peor fase.

Ante ello se cambió la amitriptilina, usada para la profilaxis de la migraña, por propranolol en una dosis de 60 mg diarios. Los ataques de pánico disminuyeron. Tras algunos meses con mejoría parcial, sin embargo, experimentó lo que describió como “uno de los peores dolores de cabeza de mi vida” durante una hora. Ese mismo día también tuvo un ataque de pánico severo. Además recuerda que se sintió marcadamente peor psicológicamente.

Finalmente recibió toxina botulínica para la profilaxis de la migraña. Bajo este tratamiento los ataques de migraña ocurrieron solo unas dos veces por trimestre durante un período de dos años. Persistieron ataques de pánico ocasionales.

En esta fase sufrió un episodio depresivo pronunciado que duró dos meses. Esto fue acompañado de ansiedad, inquietud interna, insomnio, aumento de la actividad y conducta agresiva. La paciente también vio una relación estacional, ya que el episodio ocurrió en otoño.

Su madre había padecido depresión tras un parto. Una de sus tías maternas había intentado suicidarse en repetidas ocasiones.

El neurólogo inició tratamiento con 150 mg de venlafaxina. Con esta medicación las cefaleas empeoraron y la ansiedad aumentó.

Ahora se solicita apoyo para el tratamiento ulterior.

El caso se presenta en una reunión semanal en línea de casos de consulta psiquiátrica. La Dra. Díaz explica:

“No hay duda sobre la necesidad de profilaxis farmacológica de la migraña. La paciente ha padecido ataques de migraña mensuales desde su juventud que han interferido en su vida diaria.

Sin embargo, la aparición simultánea de síntomas depresivos y de ansiedad es decisiva. Dado el curso de los episodios depresivos, la edad de inicio, la agresividad acompañante y el aumento de la actividad, así como la historia familiar positiva, la sospecha de un trastorno afectivo es alta, que con gran probabilidad pertenece al espectro bipolar.”

La Dra. Díaz continúa:

“Respecto a los ataques de pánico, también pensamos más en episodios de ansiedad como síntoma concomitante que se intensifican temporalmente cuando reaparece un episodio afectivo o cuando la migraña empeora. Aparentemente no se cumplen por completo los criterios para un trastorno de ansiedad primario como diagnóstico principal.

Así que estamos ante una paciente que padece migraña y un trastorno afectivo, con hallazgos que apuntan a un trastorno bipolar II. Cuando cualquiera de estas dos condiciones empeora, los ataques de pánico también aumentan. Fuera de estas fases ocurren solo de forma ocasional y no perjudican significativamente su vida diaria.

La paciente solo se benefició temporalmente de la amitriptilina. El nuevo aumento de síntomas podría, según su relato, indicar el inicio de otro episodio afectivo. En tal caso el antidepresivo tricíclico podría, dada su predisposición individual, haber contribuido a la desestabilización del ánimo. Aunque la amitriptilina está entre los fármacos de primera línea para la profilaxis de la migraña, por ello elegimos otro agente de primera línea y se prescribió valproato.

El valproato sódico en una dosis apropiada de 750 a 2.000 mg es eficaz no solo para la profilaxis de la migraña sino que también está aprobado como medicación de mantenimiento para trastornos del espectro bipolar. Se considera un fármaco de elección especialmente cuando están presentes síntomas ansiosos acompañantes o trastorno de pánico comórbido. Por lo tanto representa una opción adecuada para esta paciente.

Los betabloqueantes y la venlafaxina, junto con topiramato, se encuentran entre otros medicamentos utilizados para la profilaxis de la migraña. Sin embargo, el propranolol tiene efecto limitado sobre muchos síntomas de ansiedad y posiblemente puede inducir cuadros depresivos en algunas personas. En esta paciente no logró el efecto deseado.

Con venlafaxina existe el riesgo, debido a su acción serotoninérgica relativamente pronunciada, de desencadenar manía en esta paciente. También puede aumentar la ansiedad.”

En la discusión posterior uno de los médicos jóvenes pregunta si el enfoque cambiaría si la paciente además padeciera un trastorno convulsivo epiléptico. También discuten qué importancia tendría un embarazo planificado para la elección de la medicación.

La Dra. Díaz explica:

“Si existiera además un trastorno convulsivo, tendríamos otra razón para usar valproato. Sin embargo, depende del tipo de crisis. En las crisis focales el fármaco es uno de nuestros agentes de primera línea. También es eficaz en crisis generalizadas e incluso en las ausencias.

El nivel sérico eficaz para tratar crisis y trastornos afectivos se sitúa en un rango similar, concretamente entre 45 y 125 µg/ml. Este nivel se alcanza dependiendo de la paciente con una dosis diaria entre 750 mg y 2 g. Como se necesitan alrededor de cinco días para lograr un nivel estable, el tratamiento puede iniciarse con 250 mg y la dosis diaria aumentarse a 750 mg tras cinco días. Luego se realiza una reevaluación.

Si se planifica un embarazo, evitamos el valproato siempre que sea posible. En ese caso se podría considerar, por ejemplo, lamotrigina, ya que se considera en gran medida segura en el embarazo. El valproato puede causar defectos del tubo neural en el feto con una probabilidad de aproximadamente 4 a 5 % debido a sus efectos sobre el tubo neural. Además, aumenta el riesgo de trastornos del desarrollo cognitivo y de autismo. Al prescribirlo a mujeres en edad fértil, generalmente se recomienda administrar además 1 mg de ácido fólico diario. Durante la lactancia el fármaco se considera seguro y es preferido.

El efecto adverso más frecuente al inicio del tratamiento es náuseas, que disminuyen con el tiempo.

En hasta el 40 % de los pacientes tratados puede producirse un aumento transitorio de las enzimas hepáticas a menos de tres veces el límite superior de la normalidad. Siempre que la paciente permanezca clínicamente estable, esto no tiene gran relevancia.

La insuficiencia hepática fatal es rara y puede ocurrir en aproximadamente uno de cada 40.000 individuos tratados.”

Aviso “caja negra” de la FDA: riesgo de sedación y caídas en personas mayores; por ello se recomienda iniciar el tratamiento con especial cautela.