Sakit Kepala dan Perubahan Mood — Interdisipliner

Anda bekerja sebagai psikiater di sebuah klinik dan diminta secara konsiliar oleh seorang neurolog untuk menilai seorang pasien dan membantu memilih obat. Pasien tersebut hadir ke dokter hari ini pagi ini.

Ini adalah seorang wanita berusia 26 tahun, yang telah mendapatkan perawatan neurologis sejak sekitar usia 18 tahun, setelah sakit kepalanya yang kambuhan menjadi lebih berat dan jeda antara serangan semakin berkurang.

Sakit kepala itu sebagian besar sebelah dan berdenyut. Menyertai muncul mual dan sensitivitas terhadap cahaya. Satu serangan berlangsung antara setengah hari hingga dua sampai tiga hari.

Pasien sadar dan sepenuhnya orientasi. Tekanan darah 118/76 mmHg, nadi 78/menit, suhu 36,7 °C. Tidak ada meningismus. Saraf kranial, motorik, sensorik, refleks dan koordinasi tampak normal. Sakit kepala sebelumnya berkembang secara bertahap; saat ini tidak ada perubahan pada karakter nyeri yang biasa ia alami.

Berdasarkan keluhan ini diagnosis migrain dibuat. Untuk pengobatan akut pasien menerima Sumatriptan. Karena sakit kepala terjadi sekitar dua kali seminggu, kemudian diberikan profilaksis dengan 150 mg Amitriptylin.

Pasien melaporkan bahwa sakit kepalanya memang berkurang secara nyata di bawah pengobatan ini. Selama sekitar enam bulan ia dapat menjalani hidup normal kembali. Setelah itu muncul serangan kecemasan.

Pada periode ini ia juga menggambarkan gangguan tidur dan mudah tersinggung. Serangan kecemasan muncul secara tak terduga dan tanpa pemicu yang jelas, frekuensinya kira-kira sama seperti serangan migrain terdahulu pada fase terparahnya.

Sebagai respons Amitriptylin untuk profilaksis migrain diganti dengan Propranolol dengan dosis 60 mg setiap hari. Serangan kecemasan berkurang. Setelah beberapa bulan dengan perbaikan sebagian, namun ia berkata mengalami “satu jam salah satu sakit kepala terkuat dalam hidupku”. Pada hari yang sama ia juga mengalami serangan kecemasan hebat. Ia juga mengingat bahwa kondisi psikologisnya memburuk secara nyata.

Akhirnya ia menerima Botulinumtoxin untuk profilaksis migrain. Di bawahnya serangan migrain selama dua tahun hanya terjadi sekitar dua kali per kuartal. Serangan kecemasan sesekali masih ada.

Pada fase ini ia mengalami episode depresi berat selama dua bulan. Ini disertai kecemasan, gelisah batin, insomnia, peningkatan aktivitas dan perilaku agresif. Pasien sendiri juga melihat adanya hubungan dengan musim, karena episode terjadi pada musim gugur.

Ibu pasien pernah menderita depresi setelah melahirkan. Salah satu bibi dari pihak ibu pernah beberapa kali melakukan percobaan bunuh diri.

Neurolog memulai pengobatan dengan 150 mg Venlafaxin. Di bawahnya sakit kepala menjadi lebih buruk, dan kecemasan meningkat.

Sekarang diminta bantuan untuk kelanjutan pengobatan.

Kasus ini dipresentasikan dalam diskusi mingguan online kasus konsil psikiatri. Dr. Diaz menjelaskan:

“Tidak diragukan lagi terdapat kebutuhan untuk profilaksis migrain medikamentosa. Pasien sejak masa remajanya berulang kali mengalami serangan migrain beberapa kali per bulan yang mengganggu aktivitas hariannya.

Yang penting adalah munculnya bersamaan gejala depresif dan gejala kecemasan. Mengingat perjalanan episode depresif, usia timbulnya penyakit, disertai agresivitas dan peningkatan aktivitas serta anamnesis keluarga yang positif, diduga kuat adanya gangguan afektif yang termasuk spektrum bipolar.”

Dr. Diaz melanjutkan:

“Untuk serangan panik kami lebih berpikir ini sebagai serangan kecemasan yang merupakan gejala penyerta, yang dapat meningkat sementara saat kambuhnya episode afektif atau saat memburuknya migrain. Tampaknya kriteria lengkap untuk gangguan kecemasan independen sebagai diagnosis utama tidak terpenuhi.

Kami berhadapan dengan pasien yang menderita migrain dan gangguan afektif, di mana temuan mengarah ke Bipolar-II. Saat salah satu dari kedua penyakit ini memburuk, serangan kecemasan juga meningkat. Di luar fase-fase ini serangan itu hanya terjadi sesekali dan tidak sangat mengganggu kehidupannya.

Dari Amitriptylin pasien hanya mendapat manfaat sementara. Kenaikan gejala kembali kemungkinan menurut ceritanya menandai awal episode afektif baru. Trisiklik ini, mengingat disposisi individunya, bisa saja berkontribusi pada destabilisasi suasana hati. Walaupun Amitriptylin termasuk pilihan pertama yang disukai untuk profilaksis migrain, kami memilih obat alternatif pertama dan meresepkan Valproat.

Natriumvalproat pada dosis yang sesuai 750 hingga 2.000 mg tidak hanya efektif untuk profilaksis migrain, tetapi juga disetujui sebagai obat pemeliharaan pada gangguan spektrum bipolar. Terutama jika disertai gejala kecemasan atau gangguan panik komorbid, ia dianggap pilihan utama. Oleh karena itu ini merupakan opsi yang sesuai bagi pasien ini.

Beta-blocker dan Venlafaxin termasuk bersama Topiramat di antara obat lain yang digunakan untuk profilaksis migrain. Namun Propranolol hanya bekerja terbatas terhadap banyak gejala kecemasan dan pada beberapa orang mungkin memicu keluhan depresi. Pada pasien ini jelas tidak memberikan efek yang diinginkan.

Untuk Venlafaxin, karena efek serotonergiknya yang relatif kuat, terdapat risiko memicu mania pada pasien ini. Selain itu dapat memperburuk kecemasan.”

Dalam pembicaraan lanjutan salah satu dokter asisten bertanya apakah pendekatan akan berubah jika pasien juga menderita epilepsi. Juga dibahas apa arti rencana kehamilan terhadap pilihan obat.

Dr. Diaz menjelaskan:

“Jika terdapat tambahan penyakit kejang, kami memiliki alasan lain untuk menggunakan Valproat. Namun hal ini bergantung pada tipe kejang. Pada kejang fokal obat ini termasuk pilihan pertama kami. Juga efektif pada kejang generalisasi dan bahkan pada absensi.

Kadar serum yang efektif untuk pengobatan kejang dan gangguan afektif berada pada rentang serupa, yaitu antara 45 dan 125 µg/ml. Kadar ini dicapai tergantung pasien dengan dosis harian antara 750 mg dan 2 g. Karena dibutuhkan sekitar lima hari untuk mencapai kadar stabil, pengobatan dapat dimulai dengan 250 mg dan dosis harian ditingkatkan setelah lima hari menjadi 750 mg. Selanjutnya dilakukan penilaian ulang.

Jika ada rencana kehamilan, sebaiknya menghindari Valproat bila memungkinkan. Dalam kasus ini bisa dipertimbangkan Lamotrigin, karena dianggap relatif aman selama kehamilan. Valproat dapat menyebabkan cacat neurologis pada janin akibat pengaruhnya pada tabung saraf dengan kemungkinan sekitar 4 hingga 5 %. Selain itu meningkatkan risiko gangguan perkembangan kognitif dan autisme. Saat meresepkannya pada wanita usia subur umumnya direkomendasikan pemberian asam folat tambahan 1 mg per hari. Selama menyusui obat ini dianggap aman dan sering digunakan.

Efek samping paling umum pada awal pengobatan adalah mual, yang menurun seiring waktu.

Pada hingga 40 % pasien dapat terjadi sementara peningkatan enzim hati hingga kurang dari tiga kali batas atas nilai normal. Selama pasien tetap stabil secara klinis, hal ini tidak begitu penting.

Gagal hati fatal jarang dan dapat terjadi pada sekitar satu dari 40.000 orang yang diobati.”

FDA-„Black-Box“-Warnhinweis: Risiko für Sedierung und Stürze bei älteren Menschen; daher besonders vorsichtiger Behandlungsbeginn.