Céphalée et sautes d’humeur — Interdisciplinaire

Vous travaillez comme psychiatre dans un hôpital et êtes consulté par un neurologue pour évaluer une patiente et aider au choix du médicament. La patiente s’est présentée chez lui ce matin.

Le cas concerne une femme de 26 ans qui est suivie en neurologie depuis environ l’âge de 18 ans, après que ses céphalées récurrentes se sont intensifiées et que les intervalles entre les crises se sont progressivement raccourcis.

Les céphalées sont principalement unilatérales et pulsatives. Des nausées et une photophobie surviennent comme symptômes accompagnateurs. Une seule crise dure entre une demi-journée et deux à trois jours.

La patiente est éveillée et complètement orientée. Tension artérielle 118/76 mmHg, pouls 78/min, température 36,7 °C. Pas de signes méningés. Nerfs crâniens, motricité, sensibilité, réflexes et coordination sont sans particularité. Les céphalées précédentes s’étaient installées progressivement ; actuellement il n’y a pas de changement du caractère habituel de la douleur.

En raison de ces plaintes, un diagnostic de migraine a été posé. Pour le traitement aigu la patiente a reçu du sumatriptan. Comme les céphalées survenaient environ deux fois par semaine, une prophylaxie par 150 mg d’amitriptyline a été débutée.

La patiente rapporte que ses céphalées ont en fait diminué de façon significative sous ce traitement. Pendant environ six mois elle a pu retrouver une vie normale. Par la suite des attaques de panique sont survenues.

Pendant cette période elle décrit aussi des troubles du sommeil et de l’irritabilité. Les attaques de panique survenaient de façon imprévue et sans déclencheur identifiable, à peu près aussi fréquemment que les crises de migraine à leur phase la plus sévère.

Dans la foulée, l’amitriptyline utilisée pour la prophylaxie de la migraine a été remplacée par du propranolol à la dose de 60 mg par jour. Les attaques de panique ont diminué. Après quelques mois avec une amélioration partielle, cependant, elle a eu ce qu’elle a décrit comme « l’une des pires céphalées de ma vie » pendant une heure. Le même jour elle a également subi une forte attaque de panique. Elle se rappelle aussi s’être sentie nettement pire psychologiquement.

Finalement elle a reçu de la toxine botulique pour la prophylaxie de la migraine. Sous ce traitement les crises de migraine ne survenaient plus qu’environ deux fois par trimestre sur une période de deux ans. Des attaques de panique occasionnelles persistaient.

Au cours de cette phase elle a présenté un épisode dépressif marqué durant deux mois. Celui-ci s’accompagnait d’anxiété, d’une agitation intérieure, d’insomnie, d’une augmentation de l’activité et d’un comportement agressif. La patiente elle-même a évoqué un lien saisonnier, puisque l’épisode est survenu en automne.

Sa mère avait souffert de dépression après un accouchement. Une de ses tantes maternelles avait à plusieurs reprises tenté de se suicider.

Le neurologue a initié un traitement par 150 mg de venlafaxine. Sous ce médicament les céphalées se sont aggravées et l’anxiété a augmenté.

Il est maintenant demandé un appui pour la poursuite du traitement.

Le cas est présenté lors d’une réunion hebdomadaire en ligne de cas de consultation psychiatrique. Le Dr Diaz explique :

« Il ne fait aucun doute qu’une prophylaxie pharmacologique de la migraine est nécessaire. La patiente souffre depuis sa jeunesse de crises de migraine mensuelles qui ont altéré sa vie quotidienne.

Cependant, la survenue concomitante de symptômes dépressifs et d’anxiété est décisive. Au vu du cours des épisodes dépressifs, de l’âge d’apparition, de l’agressivité et de l’augmentation d’activité associées ainsi que des antécédents familiaux positifs, la suspicion d’un trouble affectif est élevée, qui avec forte probabilité appartient au spectre bipolaire. »

Le Dr Diaz continue :

« Concernant les attaques de panique, nous pensons également davantage à des épisodes anxieux comme symptôme concomitant qui s’intensifient temporairement lorsqu’un épisode affectif récidive ou lorsque la migraine s’aggrave. Apparemment les critères pleins pour un trouble anxieux primaire comme diagnostic principal ne sont pas remplis.

Nous avons donc affaire à une patiente qui souffre de migraine et d’un trouble affectif, avec des éléments allant en faveur d’un trouble bipolaire de type II. Lorsque l’une de ces deux affections s’aggrave, les attaques de panique augmentent également. En dehors de ces phases elles surviennent seulement occasionnellement et n’altèrent pas significativement sa vie quotidienne.

La patiente n’a bénéficié que temporairement de l’amitriptyline. La nouvelle augmentation des symptômes pourrait, selon son récit, indiquer le début d’un nouvel épisode affectif. Dans ce cas l’antidépresseur tricyclique pourrait, compte tenu de sa prédisposition individuelle, avoir contribué à une déstabilisation de l’humeur. Bien que l’amitriptyline fasse partie des médicaments de première ligne préférés pour la prophylaxie de la migraine, nous avons donc choisi un autre agent de première ligne et prescrit du valproate.

Le valproate de sodium à une posologie appropriée de 750 à 2 000 mg est efficace non seulement pour la prophylaxie de la migraine mais est également approuvé comme médicament d’entretien pour les troubles du spectre bipolaire. Il est considéré comme un médicament de choix surtout en présence de symptômes anxieux associés ou d’un trouble panique comorbide. Il représente donc une option adaptée pour cette patiente.

Les bêta-bloquants et la venlafaxine, ainsi que le topiramate, figurent parmi d’autres médicaments utilisés pour la prophylaxie de la migraine. Cependant, le propranolol a un effet limité sur de nombreux symptômes anxieux et peut éventuellement induire des plaintes dépressives chez certaines personnes. Chez cette patiente il n’a pas obtenu l’effet désiré.

Avec la venlafaxine il existe un risque, en raison de son action sérotoninergique relativement marquée, de déclencher une manie chez cette patiente. Elle peut aussi augmenter l’anxiété. »

Lors de la discussion suivante, un des médecins juniors demande si l’approche changerait si la patiente souffrait en outre d’un trouble épileptique. Ils discutent aussi de la signification d’une grossesse projetée pour le choix du médicament.

Le Dr Diaz explique :

« Si un trouble convulsif additionnel était présent, nous aurions une autre raison d’utiliser le valproate. Toutefois, cela dépend du type de crises. Dans les crises focales le médicament est l’un de nos agents de première intention. Il est aussi efficace dans les crises généralisées et même dans les absences.

Le taux sérique efficace pour traiter les convulsions et les troubles affectifs se situe dans une plage similaire, à savoir entre 45 et 125 µg/ml. Ce niveau est atteint selon la patiente avec une dose quotidienne entre 750 mg et 2 g. Comme il faut environ cinq jours pour obtenir un niveau stable, le traitement peut être commencé par 250 mg et la dose quotidienne portée à 750 mg après cinq jours. Un réexamen suit alors.

Si une grossesse est prévue, nous évitons le valproate autant que possible. Dans ce cas on pourrait envisager, par exemple, la lamotrigine, car elle est considérée comme globalement sûre pendant la grossesse. Le valproate peut provoquer des défauts du tube neural chez l’enfant à naître avec une probabilité d’environ 4 à 5 % en raison de ses effets sur le tube neural. De plus, il augmente le risque de troubles du développement cognitif et d’autisme. Lors de prescriptions aux femmes en âge de procréer il est généralement recommandé d’administrer en plus 1 mg d’acide folique par jour. Pendant l’allaitement le médicament est considéré comme sûr et est préféré.

L’effet secondaire le plus fréquent au début du traitement est la nausée, qui diminue avec le temps.

Chez jusqu’à 40 % des patients traités il peut y avoir une augmentation transitoire des enzymes hépatiques à moins de trois fois la limite supérieure de la normale. Tant que la patiente reste cliniquement stable, cela n’a pas de grande signification.

Une insuffisance hépatique fatale est rare et peut survenir chez environ une personne sur 40 000 traitées. »

Avertissement « boîte noire » de la FDA : risque de sédation et de chutes chez les personnes âgées ; il est donc recommandé d’initier le traitement avec une prudence particulière.