الصداع وتقلبات المزاج — تداخلية

أنت تعمل كطبيب/ة نفسي/ة في مستشفى وتم استشارتك من قبل طبيب أعصاب لتقييم مريضة والمساعدة في اختيار الدواء. عُرضت المريضة عليه هذا الصباح.

تتعلق الحالة بامرأة تبلغ من العمر 26 عامًا تتابع مع طبيب الأعصاب منذ حوالي سن 18 بعد أن تفاقمت صداعاتها المتكررة وتقصّرت فترات التعافي بين النوبات تدريجيًا.

الصداعات غالبًا ما تكون أحادية الجانب و نابضة. الغثيان والحساسية للضوء تحدثان كأعراض مرافقة. تستمر النوبة الواحدة بين نصف يوم و يومين إلى ثلاثة أيام.

المريضة يقظة ومدركة تمامًا. ضغط الدم 118/76 مم زئبق، النبض 78/دقيقة، درجة الحرارة 36.7 °م. لا علامات تهيّج سحائي. أعصاب الجمجمة، الوظيفة الحركية، الإحساس، المنعكسات والتنسيق سليمة دون ملاحظة خاصة. الصداعات السابقة كانت تتطور تدريجيًا؛ حاليًا لا يوجد تغيير في طابع الألم المعتاد.

بسبب هذه الشكاوى تم تشخيصها بالصداع النصفي. للعلاج الحاد تلقت المريضة سوماترiptan. وبما أن الصداعات كانت تحدث حوالي مرتين أسبوعيًا، بدأ الوقاية بـ 150 ملغ أميتريبتيلين.

تبلغ المريضة أن صداعها انخفض بالفعل بشكل ملحوظ تحت هذا العلاج. لمدة حوالي ستة أشهر كانت قادرة على أن تعيش حياة طبيعية مرة أخرى. لاحقًا حدثت نوبات هلع.

خلال هذه الفترة تصف أيضًا اضطرابًا في النوم وتهيجًا. نوبات الهلع حدثت بشكل غير متوقع وبدون محفز واضح، وبوتيرة تقريبًا كما كانت نوبات الصداع في أسوأ مراحلها.

بناءً على ذلك تم استبدال الأميتريبتيلين للوقاية من الصداع بالبروبرانولول بجرعة 60 ملغ يوميًا. نوبات الهلع خفت. بعد عدة أشهر مع تحسن جزئي، مع ذلك، شعرت بما وصفته بأنه “أحد أسوأ الصداعات في حياتي” لمدة ساعة. في نفس اليوم عانت أيضًا نوبة هلع شديدة. تتذكر أيضًا أنها شعرت بسوء نفسي ملحوظ.

أخيرًا تلقت توكسين البوتولينوم لوقاية الصداع. تحت هذا العلاج حدثت نوبات الصداع تقريبًا مرتين كل ربع سنة على مدى عامين. استمرت نوبات الهلع العرضية.

في هذه المرحلة تعرضت لنوبة اكتئابية بارزة استمرت شهرين. صاحبها قلق، توتر داخلي، أرق، نشاط متزايد وسلوك عدواني. المريضة نفسها رأت أيضًا علاقة موسمية، حيث وقعت النوبة في الخريف.

والدتها كانت قد عانت من اكتئاب بعد الولادة. إحدى عماتها من جهة الأم كانت قد حاولت الانتحار مرارًا.

بدأ طبيب الأعصاب علاجًا بـ 150 ملغ فينلافاكسين. تحت هذا الدواء ساءت الصداعات وزاد القلق.

الآن طُلب دعمكم للمزيد من العلاج.

تُعرض الحالة في اجتماع أسبوعي لحالات الاستشارة النفسية عبر الإنترنت. يشرح د. دياز:

“لا شك في ضرورة الوقاية الدوائية من الصداع النصفي. المريضة تعاني نوبات صداع شهرية منذ صغرها أثّرت على حياتها اليومية.

ومع ذلك، فإن التزامن بظهور أعراض اكتئابية وأعراض قلق هو الحاسم. بالنظر إلى سير النوبات الاكتئابية، وعمر البداية، والمرافقة بعدوانية وزيادة النشاط وكذلك التاريخ العائلي الإيجابي، فالشبهة لاضطراب عاطفي قائمة، والذي على الأرجح ينتمي إلى طيف ثنائي القطب.”

يواصل د. دياز:

“بالنسبة لنوبات الهلع، نميل أيضًا إلى اعتبارها نوبات قلق كعرض مرافق يشتد مؤقتًا عندما تتكرر نوبة عاطفية أو عندما يزداد سوء الصداع. على ما يبدو لا تتوفر المعايير الكاملة لاضطراب قلق أولي كتشخيص رئيسي.

وبالتالي نتعامل مع مريضة تعاني من صداع نصفي واضطراب عاطفي، مع نتائج تشير إلى اضطراب ثنائي القطب من النمط الثاني. عندما يزداد سوء أي من هذين الحالتين، تزداد نوبات الهلع أيضًا. خارج هذه المراحل تحدث نوبات الهلع عرضيًا فقط ولا تعيق حياتها اليومية بشكل كبير.

استفادت المريضة مؤقتًا فقط من الأميتريبتيلين. الزيادة المتجددة في الأعراض قد، بحسب روايتها، تدل على بداية نوبة عاطفية أخرى. في هذه الحالة قد يكون مضاد الاكتئاب الثلاثي الحلقات قد ساهم، نظرًا لميلها الفردي، في زعزعة الاستقرار المزاجي. وعلى الرغم من أن الأميتريبتيلين من بين الأدوية المفضلة من الخط الأول لوقاية الصداع النصفي، اخترنا لذلك دواء خط أول آخر ووصفنا الفالبروات.

فالبروات الصوديوم بالجرعة المناسبة من 750 إلى 2000 ملغ فعال ليس فقط لوقاية الصداع النصفي بل ومُعتمد أيضًا كدواء صيانة لاضطرابات طيف ثنائي القطب. يُعتبر خيارًا مفضلًا خصوصًا عندما تكون هناك أعراض قلق مرافقة أو اضطراب هلع مشترك. لذلك يمثل خيارًا مناسبًا لهذه المريضة.

حاصرات بيتا والفينلافاكسين، إلى جانب التوبيراميت، من بين الأدوية الأخرى المستخدمة لوقاية الصداع النصفي. مع ذلك، فإن البروبرانولول له تأثير محدود على العديد من أعراض القلق وقد يسبب في بعض الأشخاص شكاوى اكتئابية. في هذه المريضة لم يحقق التأثير المرغوب.

مع الفينلافاكسين ثمة خطر، بسبب تأثيره السيروتونيني النسبي البارز، من إحداث هوس في هذه المريضة. كما يمكن أن يزيد القلق.”

في النقاش اللاحق يسأل أحد الأطباء المقيمين ما إذا كان النهج سيتغير لو كانت المريضة تعاني أيضًا من اضطراب نوبات صرعية. كما يناقشون ما أهمية الحمل المخطط له في اختيار الدواء.

يشرح د. دياز:

“لو كان هناك اضطراب نوبات صرعية إضافي، فسيكون لدينا سبب آخر لاستخدام الفالبروات. ومع ذلك، يعتمد ذلك على نوع النوبات. في النوبات البؤرية الدواء هو أحد أدوية الخط الأول لدينا. كما أنه فعال في النوبات المعممّة وحتى في نوبات الغياب.

المستوى المصلّي الفعّال لعلاج النوبات والاضطرابات العاطفية يقع في نطاق مشابه، أي بين 45 و125 ميكروغرام/مل. يُتحقق هذا المستوى اعتمادًا على المريضة بجرعة يومية بين 750 ملغ و2 غ. وبما أن الوصول إلى مستوى مستقر يستغرق حوالي خمسة أيام، يمكن البدء بعلاج بجرعة 250 ملغ وزيادة الجرعة اليومية إلى 750 ملغ بعد خمسة أيام. تلي ذلك إعادة تقييم.

إذا كان حمل مخططًا، نتجنب الفالبروات كلما أمكن. في هذه الحالة يمكن التفكير، على سبيل المثال، في لاموتريجين، لأنه يُعتبر آمنًا إلى حد كبير أثناء الحمل. الفالبروات يمكن أن يسبب عيوب الأنبوب العصبي في الجنين باحتمالية حوالي 4 إلى 5٪ بسبب تأثيره على الأنبوب العصبي. بالإضافة إلى ذلك يزيد من خطر اضطرابات النمو المعرفي والتوحد. عند وصفه لنساء في سن الإنجاب يُنصح عمومًا بإعطاء 1 ملغ إضافي من حمض الفوليك يوميًا. أثناء الرضاعة يعتبر الدواء آمنًا ويفضَّل استخدامه.

أكثر الأعراض الجانبية شيوعًا عند بداية العلاج هو الغثيان، الذي يقل مع مرور الوقت.

في ما يصل إلى 40٪ من المرضى المعالجين قد يحدث ارتفاع مؤقت في إنزيمات الكبد إلى أقل من ثلاثة أضعاف الحد العلوي الطبيعي. طالما المريضة مستقرة سريريًا، فهذا لا يعد ذا أهمية كبرى.

فشل الكبد المميت نادر وقد يحدث في نحو حالة واحدة من بين 40,000 مُعالَج.”

تحذير “الصندوق الأسود” من إدارة الغذاء والدواء: خطر النعاس والسقوط لدى المسنين؛ لذلك يُنصح ببدء العلاج بحذر خاص.