두통과 기분 변동 — 학제간

당신은 병원에서 정신과 의사로 근무하고 있으며, 신경과 의사로부터 환자 평가 및 약물 선택에 대한 자문을 요청받았습니다. 환자는 오늘 아침 그에게 내원했습니다.

사례는 약 18세경부터 반복되는 두통이 악화되고 발작 사이 간격이 점차 단축되면서 신경과 치료를 받아온 26세 여성에 관한 것입니다.

두통은 주로 편측성이고 맥박성입니다. 메스꺼움과 광과민성이 동반 증상으로 나타납니다. 단일 발작은 반나절에서 2~3일 정도 지속됩니다.

환자는 깨어 있고 완전히 지남력이 있습니다. 혈압 118/76 mmHg, 맥박 78회/분, 체온 36.7 °C. 수막 자극 징후 없음. 뇌신경, 운동 기능, 감각, 반사 및 조정은 특이 소견이 없습니다. 이전 두통은 점진적으로 발생했으며; 현재에는 평상시 통증 양상의 변화는 없습니다.

이러한 증상으로 편두통 진단이 내려졌습니다. 급성 치료로 환자는 sumatriptan을 받았습니다. 두통이 주당 약 두 차례 발생했기 때문에 예방적으로 150 mg amitriptyline이 시작되었습니다.

환자는 실제로 이 치료로 두통이 상당히 감소했다고 보고합니다. 약 6개월 동안 다시 정상적인 삶을 살 수 있었습니다. 이후 공황발작이 발생했습니다.

이 기간 동안 그녀는 또한 수면장애와 과민성을 호소합니다. 공황발작은 예고 없이 식별 가능한 유발요인 없이 발생했으며, 빈도는 편두통이 최악일 때와 대략 비슷했습니다.

이에 편두통 예방을 위한 amitriptyline은 하루 60 mg의 propranolol로 대체되었습니다. 공황발작은 감소했습니다. 몇 달간 부분 호전이 있었으나, 그녀는 한 시간 동안 “내 인생에서 가장 심한 두통 중 하나”라고 묘사한 증상을 경험했습니다. 같은 날 심한 공황발작도 있었습니다. 또한 심리적으로 눈에 띄게 더 악화되었다고 기억합니다.

결국 편두통 예방을 위해 botulinum toxin을 투여받았습니다. 이 치료 하에서 편두통 발작은 2년 동안 분기당 약 두 번 정도만 발생했습니다. 드물게 공황발작은 지속되었습니다.

이 시기에 그녀는 2개월 동안 지속된 심한 우울 삽화를 경험했습니다. 이는 불안, 내부 초조, 불면, 활동 증가 및 공격적 행동을 동반했습니다. 환자 자신도 이 삽화가 가을에 발생했기 때문에 계절적 연관성을 인지했습니다.

어머니는 출산 후 우울증을 앓은 적이 있습니다. 외가 쪽 삼촌 중 한 명은 반복적으로 자살을 시도한 적이 있습니다.

신경과 의사는 150 mg venlafaxine으로 치료를 시작했습니다. 이 약물 하에서 두통은 악화되고 불안은 증가했습니다.

이제 추가 치료에 대한 지원이 요청되었습니다.

사례는 주간 온라인 정신과 자문 회의에서 발표됩니다. Dr. Diaz가 설명합니다:

“약리학적 편두통 예방의 필요성에는 의심의 여지가 없습니다. 환자는 젊은 시절부터 월경 단위의 편두통 발작을 경험해 왔으며 이는 일상생활을 저해했습니다.

그러나 우울 증상과 불안 증상이 동시에 나타난 점이 결정적입니다. 우울 삽화의 경과, 발병 연령, 동반된 공격성 및 활동 증가, 그리고 양성 가족력으로 미루어 볼 때 정동장애의 가능성이 높으며, 고확률로 양극성 스펙트럼에 속합니다.”

Dr. Diaz가 계속합니다:

“공황발작에 관해서는, 우리는 또한 공황 자체보다는 정동 삽화가 재발하거나 편두통이 악화될 때 일시적으로 심해지는 동반 증상으로 보는 편입니다. 주요 진단으로서의 1차 불안장애의 전체 기준을 충족하는 것으로 보이지 않습니다.

따라서 편두통과 정동장애를 함께 앓고 있는 환자이며, 소견은 양극성 II 장애를 시사합니다. 이 두 상태 중 어느 하나가 악화되면 공황발작도 증가합니다. 이들 증상이 아닌 시기에는 드물게 발생하고 일상생활을 크게 침해하지 않습니다.

환자는 amitriptyline으로 일시적 이익을 보았습니다. 증상의 재증가는 그녀의 진술에 따르면 또 다른 정동 삽화의 시작을 의미할 수 있습니다. 그런 경우 삼환계 항우울제는 그녀의 개별 소인으로 인해 기분 불안정을 초래했을 수 있습니다. amitriptyline은 편두통 예방의 선호 1차 약제 중 하나이나, 따라서 우리는 다른 1차 약제를 선택하여 valproate를 처방했습니다.

적절한 용량의 sodium valproate 750에서 2,000 mg은 편두통 예방에 효과적일 뿐만 아니라 양극성 스펙트럼 장애의 유지요법으로도 승인되어 있습니다. 동반된 불안 증상이나 동반 공황장애가 있을 때 특히 선택약으로 간주됩니다. 따라서 이 환자에게 적절한 선택지입니다.

베타차단제와 venlafaxine은 topiramate와 함께 편두통 예방에 사용되는 다른 약물들입니다. 그러나 propranolol은 많은 불안 증상에 대해 효과가 제한적이며 일부 사람들에게 우울 증상을 유발할 가능성이 있습니다. 이 환자에서는 원하는 효과를 얻지 못했습니다.

venlafaxine은 상대적으로 뚜렷한 세로토너제 작용으로 인해 이 환자에서 조증을 유발할 위험이 있습니다. 또한 불안을 증가시킬 수 있습니다.”

추가 토론에서 한 전공의가 환자에게 추가로 간질 발작 장애가 있다면 접근 방식이 달라질지 묻습니다. 또한 계획된 임신이 약물 선택에 어떤 의미가 있을지 논의합니다.

Dr. Diaz가 설명합니다:

“추가로 발작 장애가 있다면 valproate를 쓸 또 다른 이유가 됩니다. 그러나 발작 유형에 따라 다릅니다. 부분 발작(초점 발작)에서는 이 약물이 1차 약제 중 하나입니다. 전신 발작에도 효과적이며 결신 발작에도 효과가 있습니다.

발작 및 정동장애 치료를 위한 유효 혈중 농도는 유사한 범위, 즉 45에서 125 µg/ml 사이입니다. 이 수준은 환자에 따라 하루 750 mg에서 2 g 사이의 복용량으로 도달합니다. 안정된 수치에 도달하는 데 약 5일이 걸리므로 치료는 250 mg으로 시작하여 5일 후 일일 용량을 750 mg으로 증량할 수 있습니다. 그 후 재평가가 이루어집니다.

임신을 계획 중이라면 가능한 valproate는 피합니다. 그 경우 예를 들어 lamotrigine을 고려할 수 있는데, 임신 중 비교적 안전한 것으로 간주됩니다. Valproate는 신경관 결손을 약 4~5%의 확률로 태아에 유발할 수 있습니다. 또한 인지 발달 장애 및 자폐증 위험을 증가시킵니다. 가임기 여성에게 처방할 때는 일반적으로 엽산 1 mg을 추가로 매일 투여할 것을 권장합니다. 수유 중에는 이 약물이 안전한 것으로 간주되며 선호됩니다.

치료 시작 시 가장 흔한 부작용은 시간이 지나며 감소하는 메스꺼움입니다.

치료받는 환자의 최대 40%에서 일시적으로 간효소가 정상 상한의 3배 미만으로 상승할 수 있습니다. 환자가 임상적으로 안정되어 있는 한 이것은 큰 의미가 없습니다.

치명적 간부전은 드물며 약 40,000명당 1명에서 발생할 수 있습니다.”

FDA “black box” 경고: 노인에서의 진정 및 낙상 위험; 따라서 특히 신중한 치료 시작이 권장됩니다.