Başağrısı ve Ruh Hali Dalgalanmaları — Disiplinlerarası

Bir hastanede psikiyatrist olarak çalışıyorsunuz ve bir nörolog tarafından bir hastayı değerlendirmek ve ilaç seçimine yardımcı olmak üzere konsülte ediliyorsunuz. Hasta bu sabah ona başvurdu.

Olgu, tekrarlayan baş ağrılarının şiddetlenmesi ve ataklar arasındaki aralıkların giderek kısalması üzerine yaklaşık 18 yaşından beri nörolojik takibi olan 26 yaşında bir kadını ilgilendiriyor.

Baş ağrıları ağırlıklı olarak tek taraflı ve zonklayıcı niteliktedir. Eşlik eden semptomlar arasında bulantı ve ışığa duyarlılık görülür. Tek bir atak yarım günden iki-üç güne kadar sürebilir.

Hasta uyanık ve tam yönelimli. Tansiyon 118/76 mmHg, nabız 78/dk, ateş 36.7 °C. Menenizma yok. Kranial sinir muayenesi, motor fonksiyon, duyusal muayene, refleksler ve koordinasyon normal görünümde. Önceki baş ağrıları yavaş gelişmişti; şu anda olağan ağrı karakterinde bir değişiklik yok.

Bu şikayetler nedeniyle migren tanısı kondu. Akut tedavi için hasta sumatriptan aldı. Baş ağrıları haftada yaklaşık iki kez görüldüğü için 150 mg amitriptilin ile profilaksi başlatıldı.

Hasta, aslında bu tedavi altında baş ağrılarının belirgin şekilde azaldığını bildiriyor. Yaklaşık altı ay boyunca yeniden normal hayatını sürdürebildi. Ardından panik ataklar gelişti.

Bu dönemde ayrıca uyku bozuklukları ve irritabilite tanımlıyor. Panik ataklar beklenmedik ve tanımlanabilir bir tetik olmadan, migren ataklarının en kötü dönemindekine yaklaşık sıklıkta meydana geliyordu.

Bunun üzerine migren profilaksisi için verilen amitriptilin yerine günde 60 mg propranolol başlandı. Panik ataklar azaldı. Birkaç aylık kısmi düzelmeden sonra ise bir saat süren ve kendisinin “hayatımın en kötü baş ağrılarından biri” olarak tanımladığı bir dönem yaşadı. Aynı gün şiddetli bir panik atak da geçirdi. Ayrıca psikolojik olarak belirgin şekilde kötü hissettiğini hatırlıyor.

Son olarak migren profilaksisi için botulinum toksin uygulandı. Bu tedavi altında migren atakları iki yıl boyunca çeyrekte yaklaşık iki kez meydana geldi. Ara sıra panik ataklar devam etti.

Bu dönemde iki ay süren belirgin bir depresif epizot yaşadı. Buna anksiyete, iç huzursuzluk, uykusuzluk, artmış aktivite ve agresif davranış eşlik etti. Hasta ayrıca bu epizodun sonbaharda ortaya çıktığını belirterek mevsimsel bir bağlantı olduğunu da ifade etti.

Annesi doğum sonrası depresyon geçirmişti. Anne tarafındaki teyzelerinden biri tekrarlayan intihar girişimlerinde bulunmuş.

Nörolog 150 mg venlafaksin ile tedavi başlattı. Bu ilaç altında baş ağrıları kötüleşti ve anksiyete arttı.

Şimdi ileri tedavi için destek isteniyor.

Olgu haftalık çevrimiçi psikiyatri konsültasyon toplantısında sunuluyor. Dr. Diaz açıklıyor:

“Farmakolojik migren profilaksisinin gerekliliği konusunda kuşku yok. Hasta gençliğinden beri aylık migren atakları yaşamış ve günlük yaşamını etkilemiş.

Bununla birlikte, eşzamanlı olarak görülen depresif belirtiler ve anksiyete belirtileri belirleyici. Depresif epizotların seyri, başlangıç yaşı, eşlik eden agresiflik ve artmış aktivite ile pozitif aile öyküsü göz önüne alındığında, afektif bozukluk şüphesi yüksektir ve yüksek olasılıkla bipolar spektruma aittir.”

Dr. Diaz devam ediyor:

“Panik ataklara gelince, bunların bizce daha çok afektif epizod tekrarlandığında veya migren kötüleştiğinde geçici olarak yoğunlaşan eşlik eden anksiyete epizodları olduğu düşünülüyor. Birincil önde gelen tanı olarak bir anksiyete bozukluğunun tam kriterlerini büyük olasılıkla karşılamıyor.

Böylece migren ve afektif bozukluktan muzdarip bir hastayla karşı karşıyayız; bulgular bipolar II bozukluğunu işaret ediyor. Bu iki durumdan herhangi biri kötüleştiğinde panik ataklar da artıyor. Bu fazların dışında bunlar yalnızca ara sıra görülüyor ve günlük yaşamını önemli ölçüde etkilemiyor.

Hasta amitriptilinden yalnızca geçici olarak yarar gördü. Yeniden semptom artışı, onun anlatımına göre, başka bir afektif epizodun başlangıcını gösterebilir. Böyle bir durumda trisiklik antidepresan, hastanın bireysel yatkınlığı nedeniyle ruh halini destabilize etmiş olabilir. Amitriptilin migren profilaksisi için tercih edilen ilk basamak ilaçlar arasında olmasına rağmen, bu nedenle başka bir ilk basamak ajan seçtik ve valproat reçete ettik.

Sodyum valproat uygun dozlarda 750 ile 2.000 mg arasında sadece migren profilaksisinde etkili olmakla kalmaz, aynı zamanda bipolar spektrum bozuklukları için bir idame tedavisi olarak onaylıdır. Eşlik eden anksiyete semptomları veya komorbid panik bozukluğu varsa özellikle tercih edilen bir ilaç olarak kabul edilir. Bu nedenle bu hasta için uygun bir seçenek teşkil eder.

Beta blokerler ve venlafaksin, topiramat ile birlikte migren profilaksisinde kullanılan diğer ilaçlar arasındadır. Ancak propranolol birçok anksiyete semptomu üzerinde sınırlı etkiye sahiptir ve bazı kişilerde depresif yakınmalara yol açabilir. Bu hastada istenen etkiyi sağlayamadı.

Venlafaksin ile nispeten belirgin serotoninerg etkisi nedeniyle bu hastada maniyi tetikleme riski vardır. Ayrıca anksiyeteyi artırabilir.”

Tartışmanın ilerleyen kısmında bir asistan ilave olarak hastada epileptik nöbet bozukluğu da olsaydı yaklaşımların değişip değişmeyeceğini soruyor. Ayrıca planlanan bir gebeliğin ilaç seçimi açısından ne anlama geleceğini tartışıyorlar.

Dr. Diaz açıklıyor:

“Ek olarak bir nöbet bozukluğu olsaydı, valproat kullanmak için bir başka nedenimiz olurdu. Ancak bu nöbet tipine bağlıdır. Fokal nöbetlerde ilaç ilk basamak ajanlarımızdan biridir. Genelize nöbetlerde ve hatta absans nöbetlerinde de etkilidir.

Nöbetlerin ve afektif bozuklukların tedavisinde etkili serum düzeyi benzer bir aralıktadır, yani 45 ile 125 µg/ml arasındadır. Bu düzey hastaya bağlı olarak günlük 750 mg ile 2 g arasında bir doz ile elde edilir. Kararlı bir düzeyin sağlanması yaklaşık beş gün sürdüğü için tedavi 250 mg ile başlatılabilir ve beş gün sonra günlük doz 750 mg’a çıkarılabilir. Ardından yeniden değerlendirme yapılır.

Gebelik planlanıyorsa valproattan mümkün olduğunca kaçınırız. Bu durumda örneğin lamotrigin düşünülebilir; gebelikte büyük ölçüde güvenli kabul edilir. Valproat, nöral tüp üzerine etkileri nedeniyle doğmamış çocukta yaklaşık %4-5 olasılıkla nöral tüp defekti oluşturabilir. Ayrıca bilişsel gelişim bozuklukları ve otizm riskini artırır. Doğurganlık potansiyeli olan kadınlara reçete edilirken genellikle ek olarak günlük 1 mg folik asit verilmesi önerilir. Emzirme döneminde ilaç güvenli kabul edilir ve tercih edilir.

Tedavi başlangıcında en sık görülen yan etki bulantıdır; zamanla azalır.

Tedavi edilen hastaların %40’a kadarında karaciğer enzimlerinde üst normal sınırın üç katından az geçici bir artış olabilir. Hasta klinik olarak stabil kaldığı sürece bu büyük önem arz etmez.

Ölümcül karaciğer yetmezliği nadirdir ve tedavi edilen yaklaşık 40.000 kişiden birinde görülebilir.”

FDA “siyah kutu” uyarısı: yaşlı kişilerde sedasyon ve düşme riski; bu nedenle tedaviye özellikle dikkatli başlama önerilir.