Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen-interdisziplinär

U werkt als psychiater in een kliniek en wordt door een neuroloog consul­tair gevraagd om de beoordeling van een patiënte en ondersteuning bij de medicatiekeuze. De patiënte heeft zich vanmorgen bij hem gemeld.

Het gaat om een 26-jarige vrouw die sinds ongeveer haar 18e levensjaar neurologisch wordt behandeld, nadat haar terugkerende hoofdpijnen ernstiger waren geworden en de tussenpozen tussen de aanvallen steeds korter werden.

De hoofdpijnen zijn overwegend eenzijdig en kloppend. Daarnaast treden misselijkheid en lichtgevoeligheid op. Een enkele aanval duurt tussen een halve dag en twee tot drie dagen.

De patiënte is wakker en volledig georiënteerd. Bloeddruk 118/76 mmHg, pols 78/min, temperatuur 36,7 °C. Geen meningisme. Hersenzenuwen, motoriek, sensibiliteit, reflexen en coördinatie zijn onopvallend. De eerdere hoofdpijnen zouden zich geleidelijk hebben opgebouwd; momenteel is er geen verandering van het gebruikelijke pijnkarakter.

Op grond van deze klachten werd migraine gediagnosticeerd. Voor de acute behandeling kreeg de patiënte sumatriptan. Omdat de hoofdpijnen ongeveer twee keer per week optraden, werd later een profylaxe gestart met 150 mg amitriptyline.

De patiënte meldt dat haar hoofdpijnen onder deze behandeling daadwerkelijk aanzienlijk waren verminderd. Ongeveer zes maanden lang kon ze weer een normaal leven leiden. Vervolgens traden angstaanvallen op.

Voor deze periode beschrijft ze bovendien slaapproblemen en prikkelbaarheid. De angstaanvallen waren onverwacht en zonder herkenbare uitlokkende factor, ongeveer even vaak als eerder de migraineaanvallen in hun heftigste fase.

Daarop werd amitriptyline als migraineprofylaxe vervangen door propranolol in een dosering van 60 mg dagelijks. De angstaanvallen namen af. Na enkele maanden met een gedeeltelijke verbetering ervoer ze echter naar eigen zeggen “een uur lang een van de hevigste hoofdpijnen van mijn leven”. Op diezelfde dag had ze ook een heftige angstaanval. Bovendien herinnert ze zich dat het psychisch veel slechter met haar ging.

Uiteindelijk kreeg ze botulinumtoxine voor migraineprofylaxe. Daardoor traden de migraineaanvallen over een periode van twee jaar nog maar ongeveer twee keer per kwartaal op. Af en toe traden nog angstaanvallen op.

In deze fase ervoer ze een uitgesproken depressieve episode van twee maanden. Deze ging gepaard met angst, innerlijke onrust, slapeloosheid, verhoogde activiteit en agressief gedrag. De patiënte zelf zag ook een verband met het seizoen, omdat de episode in de herfst optrad.

Haar moeder had na een bevalling aan een depressie geleden. Een van haar tantes langs moeders kant had herhaaldelijk zelfmoordpogingen ondernomen.

De neuroloog startte een behandeling met 150 mg venlafaxine. Onder deze behandeling verslechterden de hoofdpijnen en nam de angst toe.

Nu wordt om ondersteuning bij de verdere behandeling gevraagd.

De casus wordt gepresenteerd in een wekelijkse online bespreking van psychiatrische consul­tatiegevallen. Dr. Diaz licht toe:

„Aan de noodzaak van een medicamenteuze migraineprofylaxe bestaat geen twijfel. De patiënte heeft reeds sinds haar jeugd meerdere malen per maand migraineaanvallen gehad die haar dagelijks leven belemmerden.

Beslissend is echter het gelijktijdig optreden van depressieve symptomen en angstsymptomen. Gezien het beloop van de depressieve episodes, de leeftijd bij ziek worden, de begeleidende agressiviteit en verhoogde activiteit en de positieve familieanamnese, is er verdenking op een affectieve stoornis die hoogstwaarschijnlijk tot het bipolaire spectrum behoort.”

Dr. Diaz gaat verder:

„Ook bij de paniekaanvallen denken we eerder aan angstaanvallen als begeleidend symptoom, dat zich bij het opnieuw optreden van een affectieve episode of bij een verslechtering van de migraine tijdelijk versterkt. Kennelijk zijn de volledige criteria voor een zelfstandige angststoornis als voornaamste diagnose niet vervuld.

We hebben het dus te maken met een patiënte die lijdt aan migraine en een affectieve stoornis, waarbij de bevindingen wijzen op een Bipolaire-II-stoornis. Bij verslechtering van een van deze twee aandoeningen nemen ook de angstaanvallen toe. Buiten deze fasen treden ze slechts af en toe op en belemmeren ze haar dagelijks leven niet wezenlijk.

Van amitriptyline heeft de patiënte slechts tijdelijk geprofiteerd. De hernieuwde symptoomtoename zou volgens haar verhaal kunnen wijzen op het begin van een nieuwe affectieve episode. Daarbij zou het tricyclische antidepressivum gezien haar individuele aanleg zelf aansturing van de stemming hebben kunnen veroorzaken. Hoewel amitriptyline tot de voorkeursmiddelen van eerste keus voor migraineprofylaxe behoort, hebben we daarom een ander eerstekeuzemiddel gekozen en valproaat voorgeschreven.

Natriumvalproaat is in een geschikte dosering van 750 tot 2.000 mg niet alleen effectief voor migraineprofylaxe, maar ook als onderhoudsmedicatie bij stoornissen van het bipolaire spectrum goedgekeurd. Vooral bij begeleidende angstsymptomen of comorbide paniekstoornis wordt het als middel van keuze beschouwd. Het vormt daarom voor deze patiënte een geschikte optie.

Betablokkers en venlafaxine behoren naast topiramaat tot de andere middelen die voor migraineprofylaxe worden gebruikt. Propranolol werkt echter slechts beperkt op veel angstsymptomen en kan bij sommige mensen mogelijk depressieve klachten uitlokken. Bij deze patiënte heeft het in ieder geval niet het gewenste effect gehad.

Bij venlafaxine bestaat, door de relatief uitgesproken serotonerge werking, bij deze patiënte het risico een manie uit te lokken. Bovendien kan het de angst versterken.”

In het verdere gesprek vraagt een van de AIOS of het beleid zou veranderen wanneer de patiënte daarnaast aan een epilepsie zou lijden. Tevens wordt besproken welke betekenis een geplande zwangerschap zou hebben voor de mediciekeuze.

Dr. Diaz legt uit:

„Bij een bijkomende epilepsie zouden we een extra reden hebben om valproaat te gebruiken. Het komt echter aan op de aanvalsvorm. Bij focale aanvallen behoort het middel tot onze eerstekeusmiddelen. Ook bij gegeneraliseerde aanvallen en zelfs bij absence­aanvallen is het effectief.

De effectieve serumspiegel ligt bij de behandeling van aanvallen en affectieve stoornissen in een vergelijkbaar gebied, namelijk tussen 45 en 125 µg/ml. Deze spiegel wordt afhankelijk van de patiënt bereikt met een dagdosis tussen 750 mg en 2 g. Omdat het ongeveer vijf dagen duurt voordat een stabiele spiegel is bereikt, kan de behandeling met 250 mg worden begonnen en de dagdosis na vijf dagen op 750 mg worden verhoogd. Vervolgens vindt een herbeoordeling plaats.

Als er een zwangerschap dreigt, vermijden we bij voorkeur valproaat. In dat geval zou men bijvoorbeeld aan lamotrigine kunnen denken, omdat het tijdens de zwangerschap als relatief veilig geldt. Valproaat kan vanwege zijn effecten op het neurale buis met een kans van ongeveer 4 tot 5% neurologische afwijkingen bij het ongeboren kind veroorzaken. Daarnaast verhoogt het het risico op cognitieve ontwikkelingsstoornissen en autisme. Bij voorschrijven aan vrouwen in de vruchtbare leeftijd wordt algemeen aanbevolen dagelijks aanvullend 1 mg foliumzuur te geven. Tijdens de borstvoedingsperiode geldt het middel als veilig en wordt het bij voorkeur gebruikt.

De meest voorkomende bijwerking bij aanvang van de behandeling is misselijkheid, die in de loop der tijd afneemt.

Bij tot 40% van de behandelden kan het tijdelijk tot een stijging van de leverenzymen tot minder dan driemaal de bovengrens van de norm komen. Zolang de patiënte klinisch stabiel blijft, is dit niet van wezenlijk belang.

Een dodelijk leverfalen is zeldzaam en kan bij ongeveer een op 40.000 behandelde personen optreden.”

FDA „Black-Box“-waarschuwing: risico op sedatie en vallen bij ouderen; daarom zeer voorzichtige start van de behandeling.