Головная боль и перепады настроения — междисциплинарно

Вы работаете психиатром в больнице, и невролог вызывает вас для оценки пациентки и помощи в выборе медикаментозной терапии. Пациентка поступила к нему сегодня утром.

Дело касается 26‑летней женщины, находящейся под наблюдением невролога примерно с 18 лет, когда её рецидивирующие головные боли усилились, а интервалы между приступами постепенно сократились.

Головные боли преимущественно односторонние и пульсирующие. Тошнота и светочувствительность встречаются как сопутствующие симптомы. Один приступ длится от полдня до двух—трёх дней.

Пациентка бдительна и полностью ориентирована. Артериальное давление 118/76 мм рт. ст., пульс 78/мин, температура 36,7 °C. Менингизма нет. Черепные нервы, двигательая функция, чувствительность, рефлексы и координация без особенностей. Предыдущие головные боли развивались постепенно; в настоящее время изменений в характере привычной боли нет.

В связи с этими жалобами был поставлен диагноз мигрень. Для купирования приступа пациентке ввели суматриптан. Поскольку головные боли возникали примерно два раза в неделю, была начата профилактика амитриптилином в дозе 150 мг.

Пациентка сообщает, что головные боли действительно значительно уменьшились под этой терапией. Около шести месяцев она снова могла вести обычную жизнь. Затем появились панические атаки.

В этот период она также описывает нарушения сна и раздражительность. Панические атаки возникали неожиданно и без выявимого триггера, примерно с той же частотой, с какой мигрень проявлялась в её худшей фазе.

После этого амитриптилин как профилактика мигрени был заменён на пропранолол в дозе 60 мг в сутки. Панические атаки уменьшились. Через несколько месяцев с частичным улучшением однако у неё произошёл эпизод, который она описала как «одну из худших головных болей в моей жизни», продолжительностью около часа. В тот же день у неё также была сильная паническая атака. Она также помнит, что психологически чувствовала себя значительно хуже.

В итоге пациентке ввели ботулинический токсин для профилактики мигрени. Под этой терапией мигренозные приступы в течение двух лет возникали лишь примерно два раза в квартал. Эпизодические панические атаки сохранялись.

В этой фазе у неё возник выраженный депрессивный эпизод продолжительностью два месяца. Он сопровождался тревогой, внутренним беспокойством, бессонницей, повышенной активностью и агрессивным поведением. Сама пациентка также видела сезонную связь, поскольку эпизод произошёл осенью.

Её мать страдала депрессией после родов. Одна из её материнских тёток неоднократно пыталась покончить с собой.

Невролог начал лечение венлафаксином в дозе 150 мг. Под этим препаратом головные боли усилились, а тревога возросла.

Теперь запрошена поддержка в дальнейшей терапии.

Случай представлен на еженедельном онлайн‑совещании по психиатрическим консультациям. Доктор Diaz поясняет:

«Нет сомнений в необходимости фармакологической профилактики мигрени. Пациентка испытывает ежемесячные мигренозные приступы с молодого возраста, которые нарушали её повседневную жизнь.

Однако решающим является одновременное наличие депрессивных и тревожных симптомов. Учитывая течение депрессивных эпизодов, возраст дебюта, сопутствующую агрессивность и повышенную активность, а также положительный семейный анамнез, подозрение на аффективное расстройство весьма высоко, и с большой вероятностью оно относится к биполярному спектру.»

Доктор Diaz продолжает:

«Что касается панических атак, мы также больше склоняемся к тому, что это эпизоды тревоги как сопутствующий симптом, который временно усиливается при рецидиве аффективного эпизода или при ухудшении мигрени. По‑видимому, полные критерии для первичного тревожного расстройства в качестве ведущего диагноза не выполняются.

Таким образом, мы имеем пациентку с мигренью и аффективным расстройством, с данными, указывающими на биполярное расстройство II типа. При ухудшении любого из этих двух состояний панические атаки также учащаются. Вне этих фаз они возникают лишь изредка и существенно не нарушают её повседневную жизнь.

Пациентка лишь временно получила пользу от амитриптилина. Повторное усиление симптомов могло, по её рассказу, указывать на начало очередного аффективного эпизода. В таком случае трициклический антидепрессант мог, с учётом её индивидуальной предрасположенности, способствовать дестабилизации настроения. Хотя амитриптилин входит в число предпочтительных препаратов первой линии для профилактики мигрени, мы поэтому выбрали другой препарат первой линии и назначили вальпроат.

Натрия вальпроат в адекватной дозировке 750—2000 мг эффективен не только для профилактики мигрени, но и одобрен как препарат для поддерживающей терапии при аффективных расстройствах спектра биполярных. Он считается препаратом выбора особенно при наличии сопутствующих тревожных симптомов или коморбидного панического расстройства. Поэтому он представляет собой подходящий вариант для этой пациентки.

Бета‑блокаторы и венлафаксин, наряду с топираматом, входят в число других препаратов, используемых для профилактики мигрени. Однако пропранолол оказывает лишь ограниченное влияние на многие симптомы тревоги и у некоторых людей может вызывать депрессивные жалобы. У этой пациентки он не дал желаемого эффекта.

При приёме венлафаксина существует риск, из‑за его относительно выраженного серотонинергического действия, вызвать манию у этой пациентки. Он также может усиливать тревогу.»

В дальнейшем обсуждении один из ординаторов спрашивает, изменится ли подход, если у пациентки дополнительно имелось бы эпилептическое заболевание. Они также обсуждают, какое значение для выбора препарата имела бы планируемая беременность.

Доктор Diaz поясняет:

«Если бы имелось сопутствующее эпилептическое заболевание, это было бы ещё одной причиной назначения вальпроата. Однако это зависит от типа припадков. При фокальных припадках препарат является одним из наших препаратов первой линии. Он также эффективен при генерализованных припадках и даже при абсансах.

Эффективный уровень в сыворотке для лечения припадков и аффективных расстройств лежит в сходном диапазоне, а именно между 45 и 125 µg/ml. Этот уровень достигается, в зависимости от пациентки, при суточной дозе между 750 мг и 2 г. Поскольку требуется примерно пять дней для достижения стабильного уровня, лечение можно начинать с 250 мг и увеличить суточную дозу до 750 мг через пять дней. Затем проводится повторная оценка.

Если планируется беременность, мы по возможности избегаем вальпроата. В таком случае можно рассмотреть, например, ламотриджин, так как он считается относительно безопасным при беременности. Вальпроат может вызывать дефекты нервной трубки у плода с вероятностью примерно 4–5 % из‑за своего влияния на нейрональную трубку. Кроме того, он повышает риск когнитивных нарушений развития и аутизма. При назначении женщинам репродуктивного возраста обычно рекомендуется дополнительно давать 1 мг фолиевой кислоты в сутки. Во время грудного вскармливания препарат считают безопасным и отдают ему предпочтение.

Самый частый побочный эффект в начале лечения — тошнота, которая со временем уменьшается.

У до 40 % лечащихся пациентов может быть временное повышение печёночных ферментов до менее чем трёхкратной верхней границы нормы. Пока пациентка остаётся клинически стабильной, это не имеет большого значения.

Фатальная печёночная недостаточность встречается редко и может возникать примерно у одного из 40 000 лечащихся.»

Предупреждение FDA «чёрным ящиком»: риск седатации и падений у пожилых людей; поэтому рекомендуется особенно осторожное начало терапии.