सिरदर्द और मूड स्विंग — अंतर्विभागीय

आप एक अस्पताल में मनोरोगी के रूप में कार्य करते हैं और तंत्रिका रोग विशेषज्ञ द्वारा एक मरीज का आकलन करने और दवा चयन में सहायता करने के लिए परामर्श दिया गया है। मरीज आज सुबह उनकी तरफ प्रस्तुत हुई।

मामला एक 26-वर्षीय महिला का है जो लगभग 18 वर्ष की आयु से तंत्रिका चिकित्सा देखभाल में है जब से उसके आवर्ती सिरदर्द तीव्र हो गए और दौरे के बीच की अंतराल धीरे-धीरे घटती गई।

सिरदर्द मुख्यतः एकपक्षीय और धड़कनों जैसा होता है। मतली और प्रकाश-संवेदना साथ होने वाले लक्षण के रूप में होते हैं। एक अकेला दौरा आधे दिन से लेकर दो-तीन दिन तक रहता है।

मरीज सतर्क और पूरी तरह संचेतन है। रक्तचाप 118/76 mmHg, पल्स 78/min, तापमान 36.7 °C। मेनिंगिज़्म नहीं। कपालीय नर्व, मोटर क्रिया, संवेदी, रिफ्लेक्स और समन्वय सामान्य हैं। पिछले सिरदर्द धीरे-धीरे विकसित हुए थे; वर्तमान में सामान्य दर्द के स्वभाव में कोई परिवर्तन नहीं है।

इन शिकायतों के कारण माइग्रेन का निदान किया गया। तीव्र उपचार के लिए मरीज को sumatriptan दिया गया। क्योंकि सिरदर्द लगभग साप्ताहिक रूप से दो बार होते थे, प्रोफिलैक्सिस के रूप में 150 mg amitriptyline शुरू की गई।

मरीज बताती है कि इस उपचार के अंतर्गत उसके सिरदर्द वास्तव में काफी घट गए। लगभग छह महीने के लिए वह सामान्य जीवन जी सकी। उसके बाद पैनिक अटैक हुए।

इस अवधि के दौरान वह नींद में व्यवधान और चिड़चिड़ापन भी बताती है। पैनिक अटैक अप्रत्याशित रूप से और किसी पहचानने योग्य ट्रिगर के बिना हुए, लगभग उतनी ही आवृत्ति से जितनी माइग्रेन के सबसे खराब चरण में थी।

तदुपरांत माइग्रेन प्रोफिलैक्सिस के लिए amitriptyline को बदलकर प्रतिदिन 60 mg propranolol दिया गया। पैनिक अटैक घट गए। कुछ महीनों के आंशिक सुधार के बाद, हालांकि, उसने ऐसा अनुभव किया जिसे उसने “अपने जीवन का सबसे खराब सिरदर्द” कहा, जो एक घंटे रहा। उसी दिन उसे एक तीव्र पैनिक अटैक भी हुआ। उसे यह भी याद है कि वह मनोवैज्ञानिक रूप से उल्लेखनीय रूप से खराब महसूस कर रही थी।

अंततः उसे माइग्रेन प्रोफिलैक्सिस के लिए botulinum toxin दिया गया। इस उपचार के अंतर्गत माइग्रेन के दौरे दो वर्षों की अवधि में तिमाही में लगभग दो बार ही हुए। कभी-कभार पैनिक अटैक बने रहे।

इस चरण में उसने दो महीने की एक तीव्र अवसादग्रस्त एपिसोड अनुभव की। इसके साथ चिंता, आंतरिक बेचैनी, अनिद्रा, बढ़ी हुई सक्रियता और आक्रामक व्यवहार भी थे। मरीज ने स्वयं एक मौसमी संबंध भी देखा, क्योंकि एपिसोड शरद ऋतु में हुआ था।

उसकी माता ने प्रसव के बाद अवसाद का अनुभव किया था। उसकी एक मातील चाची ने बार-बार आत्महत्या का प्रयास किया था।

तंत्रिका रोग विशेषज्ञ ने 150 mg venlafaxine से उपचार शुरू किया। इस दवा के अंतर्गत सिरदर्द बिगड़ गए और चिंता बढ़ गई।

अब आगे के उपचार के लिए सहायता मांगी जा रही है।

यह मामला मनोरोग परामर्श मामलों की साप्ताहिक ऑनलाइन बैठक में प्रस्तुत किया गया है। डॉ. Diaz समझाते हैं:

“फार्माकोलॉजिक माइग्रेन प्रोफिलैक्सिस की आवश्यकता में कोई संदेह नहीं है। मरीज ने युवावस्था से मासिक माइग्रेन अटैक अनुभव किए हैं जिन्होंने उसके दैनिक जीवन को प्रभावित किया है।

हालांकि, निर्णायक बात अवसादग्रस्त लक्षणों और चिंता लक्षणों का एक साथ होना है। अवसादग्रस्त एपिसोड के पाठ्यक्रम, आरंभ की आयु, साथ उपस्थित आक्रामकता और बढ़ी हुई सक्रियता के साथ सकारात्मक पारिवारिक इतिहास को देखते हुए, एक प्रभावी विकार का संदेह निकट है, जो उच्च संभावना के साथ बाइपोलन स्पेक्ट्रम से संबंधित है।”

डॉ. Diaz जारी रखते हैं:

“पैनिक अटैक के संदर्भ में, हम उन्हें सहचर लक्षण के रूप में चिंता एपिसोड अधिक मानते हैं जो अस्थायी रूप से उस समय तीव्र हो जाते हैं जब कोई प्रभावी एपिसोड पुन: आता है या जब माइग्रेन बिगड़ता है। प्रतीत होता है कि प्राथमिक चिंता विकार के पूर्ण मानदंड प्रमुख निदान के रूप में पूरे नहीं होते।

इस प्रकार हम एक ऐसी मरीज का सामना कर रहे हैं जिसे माइग्रेन और एक प्रभावी विकार है, जिन शोधानुसार बाइपोलर II विकार के पक्ष में संकेत मिलते हैं। जब इन में से कोई भी स्थिति बिगड़ती है, तो पैनिक अटैक भी बढ़ जाते हैं। इन चरणों के बाहर वे केवल कभी-कभार होते हैं और उसके दैनिक जीवन को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करते।

मरीज को केवल अस्थायी रूप से amitriptyline से लाभ हुआ। लक्षणों में नवीन वृद्धि उसके कथनानुसार एक और प्रभावी एपिसोड के प्रारंभ का संकेत हो सकती है। उस स्थिति में ट्राइसाइक्लिक antidepressant ने उसकी व्यक्तिगत प्रवृत्ति को देखते हुए मूड अस्थिरता में योगदान दिया हो सकता है। यद्यपि amitriptyline माइग्रेन प्रोफिलैक्सिस के लिए वरीय प्रथम-लाइन दवाओं में से है, इसलिए हमने दूसरी प्रथम-लाइन दवा चुनी और valproate निर्धारित किया।

उपयुक्त खुराक 750 से 2,000 mg में sodium valproate न केवल माइग्रेन प्रोफिलैक्सिस के लिए प्रभावी है बल्कि बाइपोलर-स्पेक्ट्रम विकारों के लिए एक मेंटेनेंस दवा के रूप में भी अनुमोदित है। यह विशेष रूप से उपयुक्त माना जाता है जब साथ चिंता लक्षण या सह-रुग्ण पैनिक डिसऑर्डर मौजूद हों। इसलिए यह इस मरीज के लिए एक उपयुक्त विकल्प प्रस्तुत करता है।

बेटा ब्लॉकर और venlafaxine, साथ ही topiramate, अन्य दवाओं में से हैं जो माइग्रेन प्रोफिलैक्सिस के लिए उपयोग की जाती हैं। हालाँकि, propranolol का कई चिंता लक्षणों पर सीमित प्रभाव होता है और यह संभवतः कुछ लोगों में अवसादग्रस्त शिकायतें उत्पन्न कर सकता है। इस मरीज में इसने अपेक्षित प्रभाव नहीं दिया।

venlafaxine के साथ एक जोखिम है, इसकी तुलनात्मक रूप से प्रबल सेरोटोनर्जिक क्रिया के कारण, इस मरीज में मेनिया को ट्रिगर करने का। यह चिंता भी बढ़ा सकता है।”

आगे की चर्चा में एक जूनियर डॉक्टर पूछता है कि दृष्टिकोण क्या बदलता यदि मरीज को अतिरिक्त रूप से मिर्गी के दौरे का विकार भी हो। वे यह भी चर्चा करते हैं कि योजनाबद्ध गर्भावस्था का दवा चयन पर क्या महत्व होगा।

डॉ. Diaz समझाते हैं:

“यदि अतिरिक्त रूप से दौरे का विकार मौजूद होता, तो valproate उपयोग करने का हमारे पास एक और कारण होता। हालांकि, यह दौरे के प्रकार पर निर्भर करता है। फोकल दौरों में यह दवा हमारी प्रथम-लाइन एजेंट्स में से एक है। यह जनरलाइज़्ड दौरों और यहां तक कि absence दौरों में भी प्रभावी है।

दौरों और प्रभावी विकारों के उपचार के लिए प्रभावी सीरम स्तर समान श्रेणी में होता है, अर्थात् 45 से 125 µg/ml के बीच। यह स्तर रोगी के अनुसार प्रतिदिन 750 mg से 2 g के बीच की दवा के साथ प्राप्त होता है। क्योंकि एक स्थिर स्तर प्राप्त करने में लगभग पांच दिन लगते हैं, उपचार 250 mg से शुरू किया जा सकता है और प्रतिदिन की खुराक पांच दिन के बाद 750 mg तक बढ़ाई जा सकती है। तब पुनर्मूल्यांकन किया जाता है।

यदि गर्भधारण की योजना है, तो हम जहां तक संभव हो valproate से परहेज करते हैं। उस स्थिति में उदाहरण के लिए lamotrigine पर विचार किया जा सकता है, क्योंकि इसे गर्भावस्था में सामान्यतः काफी सुरक्षित माना जाता है। Valproate भ्रूण में तंत्रिका नलिका दोष पैदा कर सकता है लगभग 4 से 5% की संभावना से इसकी तंत्रिका नलिका पर प्रभावों के कारण। इसके अलावा, यह संज्ञानात्मक विकास संबंधी विकारों और ऑटिज़्म के जोखिम को बढ़ाता है। गर्भधारण की संभाव्यता वाली महिलाओं को निर्धारित करते समय सामान्यतः प्रतिदिन अतिरिक्त 1 mg फॉलिक एसिड देने की सिफारिश की जाती है। स्तनपान के दौरान इस दवा को सुरक्षित माना जाता है और प्राथमिकता दी जाती है।

उपचार की शुरुआत में सबसे सामान्य दुष्प्रभाव मतली है, जो समय के साथ कम हो जाती है।

उपचारित रोगियों में 40% तक में लिवर एंजाइमों में अस्थायी वृद्धि ऊपरी सामान्य सीमा के तीन गुना से कम तक हो सकती है। जब तक मरीज क्लिनिकली स्थिर रहता है, यह विशेष महत्व का नहीं है।

घातक जिगर विफलता दुर्लभ है और लगभग 40,000 उपचारित व्यक्तियों में से एक में हो सकती है।”

FDA “black box” चेतावनी: वृद्ध लोगों में शिथिलता और गिरने का जोखिम; इसलिए उपचार की शुरुआत विशेष रूप से सावधानीपूर्वक करने की सिफारिश की जाती है।