Mal di testa e sbalzi d’umore — interdisciplinare

Lavori come psichiatra in un ospedale e vieni consultato da un neurologo per valutare una paziente e assistere nella scelta della terapia farmacologica. La paziente si è presentata da lui questa mattina.

Il caso riguarda una donna di 26 anni che è seguita in neurologia da circa i 18 anni, dopo che i suoi mal di testa ricorrenti si sono intensificati e gli intervalli tra gli attacchi si sono progressivamente accorciati.

I mal di testa sono prevalentemente unilaterali e pulsanti. Nausea e fotofobia si presentano come sintomi associati. Un singolo attacco dura tra mezza giornata e due-tre giorni.

La paziente è sveglia e perfettamente orientata. Pressione arteriosa 118/76 mmHg, polso 78/min, temperatura 36.7 °C. Assenza di rigidità meningea. Nervi cranici, forza motoria, sensibilità, riflessi e coordinazione sono nella norma. I precedenti mal di testa si erano sviluppati gradualmente; attualmente non vi è alcun cambiamento nel carattere del dolore abituale.

Per questi disturbi è stata posta la diagnosi di emicrania. Per il trattamento acuto la paziente ha ricevuto sumatriptan. Poiché i mal di testa si verificavano circa due volte alla settimana, è stata iniziata una profilassi con amitriptilina 150 mg.

La paziente riferisce che i suoi mal di testa effettivamente sono diminuiti significativamente con questo trattamento. Per circa sei mesi è riuscita a condurre nuovamente una vita normale. Successivamente sono comparsi attacchi di panico.

Durante questo periodo descrive anche disturbi del sonno e irritabilità. Gli attacchi di panico si sono verificati in modo inaspettato e senza un trigger identificabile, approssimativamente con la stessa frequenza che avevano i mal di testa nella loro fase peggiore.

Di conseguenza l’amitriptilina impiegata per la profilassi dell’emicrania è stata sostituita con propranololo alla dose di 60 mg al giorno. Gli attacchi di panico sono diminuiti. Dopo alcuni mesi con un miglioramento parziale, tuttavia, ha avuto quello che ha descritto come “uno dei peggiori mal di testa della mia vita” per un’ora. Nello stesso giorno ha avuto anche un grave attacco di panico. Ricorda inoltre di essersi sentita nettamente peggio dal punto di vista psicologico.

Infine ha ricevuto tossina botulinica per la profilassi dell’emicrania. Con questo trattamento gli attacchi di emicrania si sono verificati solo circa due volte per trimestre per un periodo di due anni. Persistettero occasionali attacchi di panico.

In questa fase ha sperimentato un episodio depressivo marcato della durata di due mesi. Questo è stato accompagnato da ansia, irrequietezza interna, insonnia, aumento dell’attività e comportamento aggressivo. La paziente stessa ha inoltre notato una connessione stagionale, poiché l’episodio è avvenuto in autunno.

La madre aveva sofferto di depressione dopo un parto. Una delle zie materne aveva più volte tentato il suicidio.

Il neurologo ha iniziato una terapia con venlafaxina 150 mg. Con questo farmaco i mal di testa sono peggiorati e l’ansia è aumentata.

Ora si richiede supporto per il proseguimento della terapia.

Il caso viene presentato in un incontro settimanale online di casi in consulenza psichiatrica. Il Dr. Diaz spiega:

“Non vi è dubbio sulla necessità di una profilassi farmacologica dell’emicrania. La paziente ha avuto attacchi emicranici mensili fin dalla giovinezza che hanno compromesso la sua vita quotidiana.

Tuttavia, la concomitanza di sintomi depressivi e sintomi di ansia è decisiva. Dato il decorso degli episodi depressivi, l’età di esordio, l’aggressività e l’aumento dell’attività associati, nonché la storia familiare positiva, il sospetto di un disturbo affettivo è vicino, che con alta probabilità rientra nello spettro bipolare.”

Il Dr. Diaz continua:

“Per quanto riguarda gli attacchi di panico, riteniamo anche si tratti più di episodi d’ansia come sintomo concomitante che si intensificano temporaneamente quando ricorre un episodio affettivo o quando l’emicrania peggiora. Apparentemente non sono soddisfatti i criteri completi per un disturbo d’ansia primario come diagnosi principale.

Quindi abbiamo a che fare con una paziente che soffre di emicrania e di un disturbo affettivo, con elementi che suggeriscono un disturbo bipolare II. Quando una delle due condizioni peggiora, gli attacchi di panico aumentano anch’essi. Al di fuori di queste fasi si verificano solo occasionalmente e non compromettono in modo significativo la sua vita quotidiana.

La paziente ha beneficiato solo temporaneamente dell’amitriptilina. Il nuovo aumento dei sintomi potrebbe, secondo il suo racconto, indicare l’inizio di un altro episodio affettivo. In tal caso il triciclico potrebbe, data la predisposizione individuale, aver contribuito alla destabilizzazione dell’umore. Sebbene l’amitriptilina sia tra i farmaci di prima linea preferiti per la profilassi dell’emicrania, abbiamo pertanto scelto un altro farmaco di prima linea e prescritto valproato.

Il valproato di sodio, in dosaggi appropriati di 750 a 2.000 mg, è efficace non solo per la profilassi dell’emicrania ma è anche approvato come terapia di mantenimento per i disturbi dello spettro bipolare. È considerato un farmaco di scelta specialmente quando sono presenti sintomi ansiosi concomitanti o un disturbo di panico comorbido. Pertanto rappresenta un’opzione adatta per questa paziente.

I beta-bloccanti e la venlafaxina, insieme al topiramato, sono tra gli altri farmaci utilizzati per la profilassi dell’emicrania. Tuttavia, il propranololo ha un effetto limitato su molti sintomi ansiosi e può eventualmente indurre sintomi depressivi in alcune persone. In questa paziente non ha ottenuto l’effetto desiderato.

Con la venlafaxina esiste il rischio, a causa della sua relativamente marcata azione serotoninergica, di scatenare una mania in questa paziente. Può anche aumentare l’ansia.”

Nella discussione successiva uno dei medici più giovani chiede se l’approccio cambierebbe se la paziente soffrisse inoltre di un disturbo convulsivo epilettico. Si discute anche quale significato avrebbe una gravidanza pianificata per la scelta del farmaco.

Il Dr. Diaz spiega:

“Se fosse presente anche un disturbo convulsivo, avremmo un altro motivo per usare il valproato. Tuttavia, dipende dal tipo di crisi. Nelle crisi focali il farmaco è uno dei nostri agenti di prima linea. È efficace anche nelle crisi generalizzate e persino nelle assenze.

Il livello sierico efficace per il trattamento delle crisi e dei disturbi affettivi si colloca in un intervallo simile, cioè tra 45 e 125 µg/ml. Questo livello si raggiunge a seconda del paziente con una dose giornaliera tra 750 mg e 2 g. Poiché sono necessari circa cinque giorni per raggiungere un livello stabile, il trattamento può essere iniziato con 250 mg e la dose giornaliera aumentata a 750 mg dopo cinque giorni. Segue quindi una rivalutazione.

Se è pianificata una gravidanza, evitiamo il valproato ogniqualvolta possibile. In tal caso si potrebbe considerare, per esempio, la lamotrigina, poiché è ritenuta in gran parte sicura in gravidanza. Il valproato può causare difetti del tubo neurale nel nascituro con una probabilità di circa il 4-5% a causa dei suoi effetti sul tubo neurale. Inoltre aumenta il rischio di disturbi dello sviluppo cognitivo e di autismo. Quando si prescrive a donne in età fertile si raccomanda generalmente di somministrare un supplemento aggiuntivo di 1 mg di acido folico al giorno. Durante l’allattamento il farmaco è considerato sicuro ed è preferito.

L’effetto collaterale più comune all’inizio del trattamento è la nausea, che diminuisce nel tempo.

In fino al 40% dei pazienti trattati può verificarsi un aumento transitorio degli enzimi epatici fino a meno di tre volte il limite superiore della norma. Finché la paziente rimane clinicamente stabile, ciò non ha grande rilevanza.

L’insufficienza epatica fatale è rara e può verificarsi in circa una persona su 40.000 trattate.”

Avvertenza “black box” della FDA: rischio di sedazione e cadute negli anziani; pertanto è raccomandata particolare cautela nell’iniziare il trattamento.