Головний біль і коливання настрою — міждисциплінарно

Ви працюєте психіатром у лікарні, і невролог консультує вас щодо оцінки пацієнтки та допомоги у виборі медикаментів. Пацієнтка надійшла до нього цього ранку.

Справа стосується 26‑річної жінки, яка перебуває під неврологічним наглядом з приблизно 18 років після того, як її рецидивні головні болі посилилися і інтервали між нападами поступово скоротилися.

Головні болі переважно односторонні та пульсуючі. Нудота та світлобоязнь виникають як супутні симптоми. Поодинокий напад триває від півдня до двох‑трьох днів.

Пацієнтка бадьора й повністю орієнтована. Артеріальний тиск 118/76 mmHg, пульс 78/min, температура 36.7 °C. Менінгеальних симптомів немає. Черепні нерви, моторика, чутливість, рефлекси та координація без особливостей. Попередні головні болі розвивалися поступово; наразі змін у звичному характері болю немає.

Через ці скарги був встановлений діагноз мігрені. Для купірування нападу пацієнтці дали суматриптан. Оскільки головні болі виникали приблизно двічі на тиждень, було розпочато профілактику амітриптиліном у дозі 150 mg.

Пацієнтка повідомляє, що під цим лікуванням головні болі фактично значно зменшилися. Близько шести місяців вона знову могла вести нормальне життя. Надалі з’явилися панічні атаки.

У цей період вона також описує порушення сну та дратівливість. Панічні атаки виникали несподівано й без ідентифікованого тригера, приблизно так часто, як найгірші фази мігрені.

Після цього амітриптилін як профілактика мігрені був замінений на пропранолол у дозі 60 mg на добу. Панічні атаки зменшилися. Після кількох місяців із частковим покращенням вона однак перенесла те, що описала як «один із найгірших головних болів у моєму житті», який тривав годину. Того ж дня у неї також стався сильний панічний напад. Вона також пригадує, що почувалася помітно гірше психологічно.

Зрештою їй призначили ботулотоксин для профілактики мігрені. Під цим лікуванням напади мігрені виникали лише приблизно двічі на квартал протягом двох років. Іноді зберігалися панічні напади.

У цей період вона пережила виражену депресивну епізод тривалістю два місяці. Це супроводжувалося тривогою, внутрішнім занепокоєнням, безсонням, підвищеною активністю та агресивною поведінкою. Пацієнтка сама також бачила сезонний зв’язок, оскільки епізод стався восени.

Її мати страждала на депресію після пологів. Одна з її материнських тіток неодноразово намагалася покінчити життя самогубством.

Невролог розпочав лікування венлафаксином у дозі 150 mg. Під цим препаратом головні болі погіршилися, а тривога зросла.

Наразі запрошують консультацію щодо подальшого лікування.

Випадок представлено на щотиждовому онлайн‑засіданні з консультування психіатричних випадків. Д-р Diaz пояснює:

«Сумніву немає щодо необхідності фармакологічної профілактики мігрені. Пацієнтка з молодого віку має щомісячні напади мігрені, які погіршували її повсякденне життя.

Однак вирішальним є одночасна наявність депресивних та тривожних симптомів. З огляду на перебіг депресивних епізодів, вік початку, супутню агресивність та підвищену активність, а також позитивний сімейний анамнез, підозра на афективний розлад є високою і дуже ймовірно належить до біполярного спектра.»

Д-р Diaz продовжує:

«Щодо панічних атак, ми також більше схиляємося до того, що це тривожні епізоди як супутній симптом, які тимчасово посилюються при рецидиві афективного епізоду або при загостренні мігрені. Очевидно, що повні критерії первинного тривожного розладу як провідного діагнозу не виконуються.

Отже, ми маємо пацієнтку, яка страждає на мігрень та афективний розлад, зі знахідками, що вказують на біполярний розлад II типу. Коли погіршується будь‑який із цих станів, панічні атаки також збільшуються. Поза цими фазами вони виникають лише час від часу і суттєво не порушують її щоденне життя.

Пацієнтка виграла лише тимчасово від амітриптиліну. Повторне посилення симптомів могло б, за її словами, вказувати на початок ще одного афективного епізоду. У такому разі трициклічний антидепресант міг, з огляду на її індивідуальну схильність, сприяти дестабілізації настрою. Хоча амітриптилін є одним із препаратів першої лінії для профілактики мігрені, ми тому обрали інший препарат першої лінії і призначили вальпроат.

Натрієвий вальпроат у відповідній дозі від 750 до 2000 mg ефективний не лише для профілактики мігрені, але й схвалений як підтримувальна терапія при розладах біполярного спектра. Він вважається препаратом вибору особливо при супутніх тривожних симптомах або коморбідному панічному розладі. Отже, це підходящий варіант для цієї пацієнтки.

Бета‑блокатори та венлафаксин, поряд з топіраматом, належать до інших препаратів, що використовуються для профілактики мігрені. Однак пропранолол має лише обмежений вплив на багато тривожних симптомів і може в деяких людей індукувати депресивні скарги. У цієї пацієнтки він не досяг бажаного ефекту.

При венлафаксині існує ризик, через його відносно виражену серотонергічну дію, викликати манію у цієї пацієнтки. Він також може посилювати тривогу.»

У подальшій дискусії один із молодших лікарів запитує, чи змінилася б стратегія, якби пацієнтка додатково страждала на епілептичні напади. Також обговорюють, яке значення для вибору медикаменту матиме планована вагітність.

Д-р Diaz пояснює:

«Якщо б мав місце додатковий судомний розлад, у нас була б ще одна підстава для використання вальпроату. Однак це залежить від типу судом. При фокальних судомах препарат є одним із наших препаратів першої лінії. Він також ефективний при генералізованих судомах і навіть при абсансних судомах.

Ефективний рівень у сироватці для лікування судом та афективних розладів лежить у подібному діапазоні, а саме між 45 і 125 µg/ml. Цей рівень досягається залежно від пацієнта при добовій дозі між 750 mg і 2 g. Оскільки для встановлення стабільного рівня потрібно близько п’яти днів, лікування можна розпочинати з 250 mg і після п’яти днів збільшити добову дозу до 750 mg. Далі слідує повторна оцінка.

Якщо планується вагітність, ми уникаємо вальпроату, коли це можливо. У такому випадку можна розглянути, наприклад, ламотриджин, оскільки його вважають відносно безпечним під час вагітності. Вальпроат може спричинити дефекти трубки нервової системи у плода з імовірністю близько 4–5 % через свій вплив на нервову трубку. Крім того, він підвищує ризик когнітивних порушень розвитку та аутизму. При призначенні жінкам фертильного віку зазвичай рекомендують додатково давати 1 mg фолієвої кислоти на добу. Під час годування груддю препарат вважається безпечним і є преферованим.

Найпоширеніший побічний ефект на початку лікування — нудота, яка з часом зменшується.

До 40 % пацієнтів, що лікуються, може спостерігатися тимчасове підвищення печінкових ферментів до менше ніж трьохкратного верхньої межі норми. Поки пацієнтка залишається клінічно стабільною, це не має великого значення.

Фатальна печінкова недостатність трапляється рідко і може стосуватися приблизно одного з 40 000 лікуваних осіб.»

Попередження FDA у вигляді «чорного вікна»: ризик седатації та падінь у людей похилого віку; тому рекомендується особливо обережний початок лікування.