病史询问
👨⚕️ 你好，我是Dr. Schneider。我今天负责您的诊疗。在开始之前：我可以如何称呼您？
👩 你好。我叫Helga Müller。
👨⚕️ Müller女士，我首先想问您一些关于您症状和健康的问题。可以吗？
👩 当然可以。
👨⚕️ 您多大年纪？
👩 我70岁。
👨⚕️ 您身高多少，体重多少？
👩 我身高1.65米，体重大约72公斤。
👨⚕️ 目前和谁一起居住？
👩 我和我丈夫一起住。
👨⚕️ 谁是您的家庭医生？
👩 Dr. Weber。很遗憾我没带电话号码。
👨⚕️ 今天什么情况让您来就诊？
👩 我感觉这几小时一直很不安。
👨⚕️ 您能更详细地描述这种不安吗？
👩 这很难解释。我内心非常烦躁，无法真正放松。
👨⚕️ 这些症状什么时候开始的？
👩 大约三小时前。
👨⚕️ 是突然开始的还是逐渐出现的？
👩 实际上是相当突然的。
👨⚕️ 症状开始时您在做什么？
👩 我坐在家里的沙发上看电视。
👨⚕️ 有特定诱因吗？您是否情绪激动或有体力活动？
👩 不，完全没有。
👨⚕️ 这种不安从那时起一直持续吗？
👩 是的，一直都在。
👨⚕️ 现在是好转还是加重了？
👩 大致保持不变。
👨⚕️ 您有注意到心悸或心跳不规则吗？
👩 没有，基本没感觉到心跳特别强烈。
👨⚕️ 您胸部有疼痛、压迫感或憋闷感吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您呼吸困难吗？
👩 没有，我可以正常呼吸。
👨⚕️ 您感到头晕或晕厥吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您有恶心、呕吐或异常多汗吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您以前有过类似症状吗？
👩 没有，我记不得有过。
👨⚕️ 您有没有新出现的无力或麻木感？
👩 没有。我的左臂在中风后有些无力，但今天和往常没有不同。
👨⚕️ 您有言语障碍、视力问题或剧烈头痛吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您什么时候中风的？
👩 大约六个月前。
👨⚕️ 从那以后留有什么后遗症吗？
👩 只有左臂轻微无力。但日常生活我能很好应付。
👨⚕️ 您已知有哪些疾病？
👩 我有糖尿病，六个月前中风过。
👨⚕️ 您患糖尿病多久了？
👩 大约十二年了。
👨⚕️ 您还有高血压、甲状腺疾病或心脏病吗？
👩 我不知道有这些病。
👨⚕️ 您是否曾被诊断为心律失常？
👩 没有。
👨⚕️ 您做过手术吗？
👩 做过，约十年前切除了胆囊。
👨⚕️ 期间有并发症吗？
👩 没有，一切顺利。
👨⚕️ 除了中风和那次手术外，您因其他原因住过院吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您平时规律服用哪些药？
👩 我不太清楚。我早晚都吃好几片药，但记不住它们的名字。
👨⚕️ 您用口服药还是胰岛素控制糖尿病？
👩 我吃口服药。我不注射胰岛素。
👨⚕️ 您知道中风后是否在吃抗凝药吗？
👩 从那以后我多服了一片药，但我不知道那是不是抗凝药。
👨⚕️ 您带有用药清单吗？
👩 没有，在家里。
👨⚕️ 我们可以打电话给您丈夫或家庭医生确认用药吗？
👩 可以，您可以联系我丈夫。
👨⚕️ 您有过敏或对某些药物不耐受吗？
👩 我对青霉素曾出现过皮疹。
👨⚕️ 当时有呼吸困难或肿胀吗？
👩 没有，只有瘙痒性皮疹。
👨⚕️ 您还有其他过敏，比如对食物、创可贴或造影剂过敏吗？
👩 据我所知没有。
👨⚕️ 我现在还要问您一些妇科例行问题。您最后一次月经是什么时候？
👩 大约51岁。从那以后我就没有月经了。
👨⚕️ 之后有阴道出血吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您以前怀过孕吗？
👩 是的，两次。
👨⚕️ 两次都是自然分娩吗？
👩 是的，两次分娩都没有大问题。
👨⚕️ 您有已知的妇科疾病或手术史吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您定期做妇科检查吗？
👩 是的，大约每年一次。
👨⚕️ 您说您和丈夫同住。您有孩子吗？
👩 有，我有一个儿子和一个女儿。两人都住得很近。
👨⚕️ 您日常生活需要他人帮助吗？
👩 不需要，我能自理。只有在搬重物时丈夫偶尔会帮我。
👨⚕️ 您过去从事什么职业？
👩 我以前是小学教师。几年前退休了。
👨⚕️ 家里有楼梯吗？
👩 有，我们住在一楼（德国楼层系统：first floor），没有电梯，但我上楼没问题。
👨⚕️ 您吸烟吗？
👩 不。我以前也从未长期吸烟。
👨⚕️ 您喝酒吗？
👩 偶尔一杯葡萄酒，可能一两次每月。
👨⚕️ 您使用毒品或其他兴奋剂吗？
👩 没有。
👨⚕️ 您喝很多咖啡或能量饮料吗？
👩 早上喝两杯咖啡。不喝能量饮料。
👨⚕️ 您家族中有心血管疾病吗？
👩 我父亲在68岁时有过一次心肌梗死。
👨⚕️ 您家族中有人中风或心律失常吗？
👩 我母亲在高龄时中风。我不知道有人有心律失常。
👨⚕️ 您家族中有糖尿病、癌症或其他重要疾病吗？
👩 我母亲也有糖尿病。癌症我不清楚。
👨⚕️ 我想简要说明下一步处理。内心不安可能有多种原因，例如代谢紊乱、感染或心血管系统疾病。目前我们还无法做出确诊。
首先我会对您进行体格检查，并监测血压、脉搏、血糖以及氧饱和度。随后我们会做一份心电图以评估心律。根据结果可能需要进一步检查，例如抽血或心脏超声。
生命体征和检查
- 血压： 130/80 mmHg
- 心率： 140/min
- 呼吸频率： 14/min
- 氧饱和度： 98 %
- 血糖： 240 mg/dl
体格检查
- 总体状况： 清醒、定向良好，循环稳定；略显不安
- 生命体征： RR 130/80 mmHg，心率 140/min，节律不规则，AF 14/min，SpO₂ 98 %，BZ 240 mg/dl
- 心脏： 心音快且绝对不规则，无明显心脏杂音
- 肺： 双侧听到肺泡呼吸音，无奔马及罗音
- 腹部： 腹部柔软，无压痛，肠鸣音正常
- 四肢： 无小腿水肿，周围动脉搏动可触及
- 神经系统： 清醒并完全定向；已知左臂有轻度残余瘫痪，无新的局灶性神经功能缺损
心电图评估
以下发现的组合支持房颤的诊断：
- 绝对不规则的节律
- 缺乏明确的P波
- RR间期不规律
- QRS波群狭窄
- 心室率增快
结论：高心室率的房颤
ST段应如何评估？
在心率约140–150/min时，ST段的评估变得困难。原因有多个：
- RR间期缩短
- 被颤动波所叠加
- 可能存在频率相关的ST-T改变
- ST段与T波的分界受限
尽管如此，不应自动将ST改变视为良性。若有可疑症状或明显的心电图异常，必须排除心肌缺血和急性冠脉综合征。
| 化验参数 | 结果 | 参考范围 |
|---|---|---|
| 血红蛋白 | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| 红细胞比容 | 39 % | 36–46 % |
| 白细胞 | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| 血小板 | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| 钠 | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| 钾 | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| 镁 | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| 钙 | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| 肌酐 | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| 尿素 | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| 葡萄糖 | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl 空腹 |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| 酮体 | 阴性 | 阴性 |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T 初次 | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T 1小时后 | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| 总胆红素 | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
急性治疗
为进行频率控制，血流动力学稳定的患者接受了 Metoprolol 50 mg 口服。随后密切监测心率、血压和临床状态。
在给药前必须考虑可能的禁忌症，例如低血压、急性失代偿性心力衰竭、高度房室传导阻滞或严重支气管哮喘。进一步剂量应根据临床反应调整。
卒中风险与抗凝
当前的 CHA₂DS₂-VA-Score 至少为 4 分：
- 年龄在 65 至 74 岁：1 分
- 糖尿病：1 分
- 既往卒中：2 分
根据之前常用的 CHA₂DS₂-VASc-Score 包括女性性别在内得分为 5 分。
因此存在极高的再次血栓栓塞事件风险，原则上在无禁忌症的情况下明确应长期口服抗凝。
但在处方前必须明确：
- 患者是否已在服用抗凝药？
- 该药物是否规律服用？
- 肾功能如何？
- 是否存在出血风险增高？
- 是否有机械心脏瓣膜或重要的二尖瓣狭窄？
- 是否存在与其他药物的可能相互作用？
必须避免重复抗凝。
后续处理
在给予 Metoprolol 50 mg p. o. 后，心率降至约 90/min。患者血流动力学保持稳定，内心烦躁有所改善。
在复查心电图中仍可见房颤，但现在频率得到充分控制。无明显的ST段改变，因此无当前心电图提示的急性心肌缺血。连续检测的心肌肌钙蛋白也未显示明显动态变化。
后续步骤
- 继续监测心率、血压和血氧饱和度
- 查明既往的 Metoprolol-治疗并确定后续剂量
- 继续既有的抗凝治疗，使用 Apixaban
- 核查 Apixaban 的剂量、规律用药情况及最后一次服药时间
- 纠正轻度降低的镁值
- 监测并进一步处理升高的血糖值
- 行经胸超声心动图评估心功能、心瓣和可能的结构性心脏病变
- 决定日后是否进行节律控制或电复律
由于我方无心脏病科门诊，患者将转至内科或心脏病专科医院进一步评估。心电图记录、化验结果和当前用药计划将随患者一并转出。
对于该已稳定且频率已受控的患者，立即电复律并不必要。在计划复律前须弄清房颤的实际持续时间及 Apixaban 的可靠服用情况。
在病情持续稳定、频率控制充分、抗凝有保障且其他诊断无异常的情况下，可在门诊接受后续心脏病学治疗。