Anamnez söhbəti
- Xoş gəldiniz və qısa təqdimat
- Şəxsi məlumatlar
- Cari şikayətlər
- Nevroloji şikayətlər
- Əvvəlki xəstəliklər
- Cərrahiyyə və xəstəxana qalma
- Dərmanlar
- Allergiyalar və dözümsüzlüklər
- Ginekoloji anamnez
- Sosial anamnez
- Alkoqol və narkotiklər
- Ailə anamnezi
- Bağlanış və məlumatlandırma
👨⚕️ Salam, mənim adım Dr. Schneider. Bu gün sizinlə mən məşğul olacağam. Başlamazdan əvvəl: sizi necə xitab edim?
👩 Salam. Mənim adım Helga Müller.
👨⚕️ Xanım Müller, əvvəlcə sizə şikayətləriniz və sağlamlığınızla bağlı bir neçə sual verəcəyəm. Bu sizə uyğundur?
👩 Bəli, əlbəttə.
👨⚕️ Neçə yaşınız var?
👩 Mən 70 yaşındayam.
👨⚕️ Boyunuz və çəkiniz nə qədərdir?
👩 Mən 1,65 metrəm və təxminən 72 kiloqramam.
👨⚕️ Hal-hazırda kimlə yaşayırsınız?
👩 Mən həyat yoldaşımla birlikdə yaşayıram.
👨⚕️ Sizin təcili yardım həkiminiz kimdir?
👩 Dr. Weber. Təəssüf ki, telefon nömrəsini yanımda yoxdur.
👨⚕️ Nə üçün bu gün bizə müraciət etmisiniz?
👩 Bir neçə saatdır özümü çox narahat hiss edirəm.
👨⚕️ Bu narahatlığı bir az dəqiqləşdirə bilərsinizmi?
👩 İzah etmək çətindir. İçimdə çox narahatam və düzgün rahatlaşa bilmirəm.
👨⚕️ Şikayətlər nə vaxt başladı?
👩 Təxminən üç saat əvvəl.
👨⚕️ Birdən-birəmi başladı, yoxsa yavaş-yavaş?
👩 Əsasən kəskin başladı.
👨⚕️ Şikayətlər başlamazdan əvvəl nə edirdiniz?
👩 Evdə divanda oturmuşdum və televizora baxırdım.
👨⚕️ Hər hansı xüsusi bir tetikleyici oldumu? Həyəcanlandınızmı və ya fiziki gərginlik oldu?
👩 Xeyr, ümumiyyətlə yox.
👨⚕️ Bu narahatlıq o vaxtdan bəri davam edirmi?
👩 Bəli, hər zaman mövcuddur.
👨⚕️ Vəziyyət indi yaxşılaşıbmı, yoxsa pisləşib?
👩 Təxminən eyni qalır.
👨⚕️ Ürək sürətində artım və ya ürəkdə tullantı hiss etmisinizmi?
👩 Xeyr, elə də hiss etmədim. Ürəyimi xüsusi hiss etmədim.
👨⚕️ Sinədə ağrı, sıxılma və ya daralma hissi oldumu?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Nəfəs almaqda çətinlik çəkirsinizmi?
👩 Xeyr, normal nəfəs alıram.
👨⚕️ Başgicəllənmə və ya huşunuz getdimi?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Ürəkbulanma, qusma və ya qeyri-adi güclü tərləmə oldu?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Bu kimi şikayətlər əvvəllər də olubmu?
👩 Xeyr, yadımda deyil.
👨⚕️ Yeni zəiflik və ya uyuşma hiss etdinizmi?
👩 Xeyr. Sol qolum insultdan sonra bir az zəifdir, ancaq bu gün başqa cür deyil.
👨⚕️ Danışıqda problem, görmə pozuntusu və ya güclü baş ağrısı oldumu?
👩 Xeyr.
👨⚕️ İnsult nə vaxt idi?
👩 Təxminən altı ay əvvəl.
👨⚕️ O vaxtdan hansı məhdudiyyətlər qalıb?
👩 Yalnız sol qolda yüngül zəiflik. Gündəlik həyatımda yaxşı işləyirəm.
👨⚕️ Hansı xəstəlikləriniz məlumdur?
👩 Mənim diabetim var və altı ay əvvəl insult keçirmişəm.
👨⚕️ Diabet nə vaxtdan var?
👩 Təxminən on iki ildir.
👨⚕️ Üstəlik yüksək qan təzyiqi, qalxanabənzər vəz xəstəliyi və ya ürək xəstəliyiniz varmı?
👩 Mənim bildiyim qədər yox.
👨⚕️ Sizdə heç bir zaman ürək ritm pozğunluğu müəyyən edilibmi?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Heç əməliyyat olunmusunuzmu?
👩 Bəli, təxminən on il əvvəl öd kisəm çıxarılıb.
👨⚕️ Əməliyyat zamanı hər hansı bir komplikasiya oldu?
👩 Xeyr, hər şey yaxşı keçdi.
👨⚕️ Insult və əməliyyat xaricində başqa səbəblərdən xəstəxanaya yatmısınızmı?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Hər gün hansı dərmanları qəbul edirsiniz?
👩 Təəssüf ki, bunu dəqiq bilmirəm. Səhər və axşam bir neçə tablet qəbul edirəm, amma adlarını xatırlamıram.
👨⚕️ Diabetiniz üçün tabletlərmi yoxsa insulin vurmusanız?
👩 Mən dərman tabletləri qəbul edirəm. İnsulin vurmuram.
👨⚕️ İnsultdan sonra qan durulaşdırıcı qəbul edirsinizmi?
👩 O vaxtdan bəri əlavə bir tablet qəbul edirəm, amma bunun qan durulaşdırıcı olub-olmadığını bilmirəm.
👨⚕️ Dərman planınızı yanınızda gətirmisinizmi?
👩 Xeyr, evdədir.
👨⚕️ Ərinizə və ya ailə həkiminizə zəng edib dərmanlarınızı dəqiqləşdirə bilərikmi?
👩 Bəli, ərimə zəng edə bilərsiniz.
👨⚕️ Allergiyanız və ya bəzi dərmanlara dözümsüzlüyünüz varmı?
👩 Penisilinə bir dəfə dəri səpgisi oldu.
👨⚕️ Həmçinin tənəffüs çətinliyi və ya şişmə oldu?
👩 Xeyr, yalnız qaşınan səpgı oldu.
👨⚕️ Digər allergiyalarınız varmı, məsələn qida, plastik yapışdırıcı və ya kontrast maddələrə?
👩 Yox, bildiyim qədər yoxdur.
👨⚕️ İndi sizə bir neçə ginekoloji rutin sual verəcəm. Son menstruasiyanız nə vaxt idi?
👩 Təxminən 51 yaşımda. O vaxtdan bəri menstruasiyam olmayıb.
👨⚕️ O vaxtdan sonra vajinal qanaxma oldumu?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Heç hamilə qalmısınızmı?
👩 Bəli, iki dəfə.
👨⚕️ Hər iki doğuş normal keçdimi?
👩 Bəli, hər iki doğuş böyük problem olmadan keçdi.
👨⚕️ Hər hansı ginekoloji xəstəlik və ya əməliyyatınız var?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Ginekoloji yoxlamalara mütəmadi gedirsinizmi?
👩 Bəli, təxminən ildə bir dəfə.
👨⚕️ Deyirdiniz ki, həyat yoldaşınızla birlikdə yaşayırsınız. Uşaqlarınız varmı?
👩 Bəli, bir oğlum və bir qızım var. Hər ikisi yaxın yaşayır.
👨⚕️ Gündəlik həyatda yardıma ehtiyacınız varmı?
👩 Xeyr, özümü təmin edə bilirəm. Həyat yoldaşım bəzən ağır əşyaları daşımada kömək edir.
👨⚕️ Peşəniz nə idi?
👩 Mən ibtidai məktəb müəllimi olmuşam. Bir neçə ildir təqaüdçüyəm.
👨⚕️ Evdə pilləkən var?
👩 Bəli, biz birinci mərtəbədə yaşayırıq. Lift yoxdur, amma pilləkəni yaxşı qalxıram.
👨⚕️ Siqaret çəkirsiniz?
👩 Xeyr. Əvvəl heç vaxt müntəzəm siqaret çəkməmişəm.
👨⚕️ Spirtli içkilər qəbul edirsiniz?
👩 Bəzən bir stəkan şərab, təxminən ayda bir-iki dəfə.
👨⚕️ Narkotik maddələr və ya digər stimulyant maddələr istifadə edirsiniz?
👩 Xeyr.
👨⚕️ Çox kofe və ya enerji içkiləri içirsinizmi?
👩 Səhərlər iki fincan qəhvə içirəm. Enerji içkiləri içmirəm.
👨⚕️ Ailənizdə ürək-damar xəstəlikləri varmı?
👩 Atam 68 yaşında infarkt keçirdi.
👨⚕️ Ailənizdə insult və ya ürək ritm pozğunluğu var idi?
👩 Anam yaşlı vaxtında insult keçirdi. Ürək ritm pozğunluqları barədə məlumatım yoxdur.
👨⚕️ Ailənizdə diabet, xərçəng və ya başqa əhəmiyyətli xəstəliklər varmı?
👩 Anamda da diabet var idi. Xərçəng barədə məlumatım yoxdur.
👨⚕️ Qısa olaraq növbəti addımları izah etmək istəyirəm. İçdəki narahatlığın müxtəlif səbəbləri ola bilər, məsələn, maddələr mübadiləsi pozğunluğu, infeksiya və ya ürək-damar sisteminin xəstəliyi. Hazırkı vaxtda dəqiq diaqnoz qoymaq mümkün deyil.
Əvvəlcə sizi fiziki müayinə edəcəyəm və qan təzyiqinizi, nəbzinizi, qan şəkərinizi və oksigen saturasiyanızı yoxlayacağıq. Daha sonra ürək ritmini qiymətləndirmək üçün EKQ çəkəcəyik. Nəticələrə görə əlavə müayinələr, məsələn qan analizi və ya ürəyin ultrasəs müayinəsi lazım ola bilər.
Vital parametrlar və müayinə
- Qan təzyiqi: 130/80 mmHg
- Nəbz tezliyi: 140/min
- Nəfəs tezliyi: 14/min
- Oksigen saturasiyası: 98 %
- Qan şəkəri: 240 mg/dl
Fiziki müayinə
- Ümumi vəziyyət: ayıq, orientasiyalı və hemodinamik olaraq stabil; yüngül narahat
- Vital parametrlər: QT 130/80 mmHg, Nəbz 140/min, nizamsız, NF 14/min, SpO₂ 98 %, QS 240 mg/dl
- Ürək: ürək tonları takikardik və tamamilə aritmik, əhəmiyyətli ürək gurultuları yoxdur
- Ağciyər: hər iki tərəfdə vezikulyar nəfəs səsləri, əsən səslər yoxdur
- Qarın: yumşaq, təzyiq ağrısı yoxdur, normativ bağırsaq səsləri
- Ekstremitələr: aşağı ayaq ödemləri yoxdur, periferik impulslar tutulur
- Nevroloji: ayıq və tam orientasiyalı; məlum sol qolda yüngül qalıq parezi, yeni fokal-nevroloji defisitlər yoxdur
EKQ qiymətləndirilməsi
Aşağıdakı tapıntıların kombinasiyası atriyal fibrillasiyanı göstərir:
- tamamilə nizamsız ritm
- açıq P-dalgalarının olmaması
- nizamsız RR intervalı
- incə QRS kompleksləri
- yüksəlmiş mədəcik tezliyi
Nəticə: yüksək mədəcik tezliyi ilə atriyal fibrillasiya
ST seqmentləri necə qiymətləndirilməlidir?
Təxminən 140–150/min olan ürək tezliyində ST seqmentlərinin qiymətləndirilməsi çətinləşir. Bunun bir neçə səbəbi var:
- qısalmış RR intervalı
- fibrillyasiya dalğaları ilə üst-üstə düşmə
- tezlikdən asılı ST-T dəyişiklikləri mümkünlüyü
- ST seqmenti və T dalğası arasında məhdud ayırma
Buna baxmayaraq, ST dəyişiklikləri avtomatik olaraq təhlükəsiz sayılmamalıdır. Şübhəli şikayətlər və ya görüntüdə aşkar dəyişikliklər varsa, xüsusilə miokard iskemiyası və akut koronar sindrom istisna edilməlidir.
| Labor göstəriciləri | Nəticə | Referans aralığı |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hematokrit | 39 % | 36–46 % |
| Leukositlər | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombositlər | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Natrium | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Maqnezium | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalsium | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Üre | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Qlükoza | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl sübh |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Keton cisimləri | negativ | negativ |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T ilkin | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T 1 saat sonra | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirubin ümumi | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Acil terapiya
Tezlik nəzarəti üçün hemodinamik olaraq stabil pasiyentə Metoprolol 50 mg oral verilir. Daha sonra ürək tezliyi, qan təzyiqi və klinik vəziyyət sıx nəzarət altında saxlanılır.
Verilməzdən əvvəl mümkün əksgöstərişlər nəzərə alınmalıdır: hipotoniya, kəskin dekompensasiya olunmuş ürək çatışmazlığı, yüksək dərəcəli AV-blok və ya ağır bronxial astma. Daha sonra doza klinik reaksiyaya görə tənzimlənəcək.
İnsult riski və antikoagulyasiya
Hazırkı CHA₂DS₂-VA skoru ən azı 4 baldır:
- 65–74 yaş: 1 bal
- Diabet mellitus: 1 bal
- Keçmişdə insult: 2 bal
Əvvəllər geniş istifadə olunan CHA₂DS₂-VASc skoru üzrə, qadın cinsiyyəti daxil olmaqla, 5 bal alınır.
Bu, daha çox tromboembolik hadisə riski olduğunu və əks göstərişlər olmadıqda uzunmüddətli oral antikoagulyasiyanın aydın göstəricisi olduğunu göstərir.
Lakin təyin etməzdən əvvəl aşağıdakıları aydınlaşdırmaq lazımdır:
- Pasiyent artıq antikoagulyant qəbul edirmi?
- Dərman müntəzəm qəbul olunubmu?
- Böyrək funksiyası necədir?
- Artmış qanaxma riski varmı?
- Mexaniki ürək klapanı və ya əhəmiyyətli mitral stenozu varmı?
- Digər dərmanlarla qarşılıqlı təsirlər mümkündürmü?
Eyni vaxtda ikiqat antikoagulyasiya mütləqdən qaçınılmalıdır.
Sonrakı plan
Metoprolol 50 mg p. o. verildikdən sonra ürək tezliyi təxminən 90/min-a düşür. Pasiyent hemodinamik olaraq stabil qalır və içdən gələn narahatlıq yaxşılaşır.
Nəzarət EKQ-sində hələ də atriyal fibrillasiya qalır, lakin artıq kifayət qədər tezlik nəzarəti təmin olunub. Mövzu ST seqmentlərində əhəmiyyətli dəyişikliklər yoxdur və buna görə akut miokard iskemiyasına elektrokardioqrafik işarə yoxdur. Serial troponin dəyərləri də əhəmiyyətli dinamika göstərmir.
Əlavə addımlar
- Ürək tezliyi, qan təzyiqi və oksigen saturasiyasının davamlı müşahidəsi
- İndiyədək Metoprolol terapiyasının aydınlaşdırılması və gələcək dozanın müəyyənləşdirilməsi
- Mövcud antikoagulyasiyanın Apixaban ilə davam etdirilməsi
- Apixaban dozasının, müntəzəm qəbulun və son qəbul vaxtının yoxlanılması
- Biraz aşağı olan maqnezium səviyyəsinin düzəldilməsi
- Yüksəlmiş qan şəkəri dəyərlərinin nəzarəti və əlavə müalicəsi
- Ürək funksiyasını, ürək klapanlarını və mümkün struktur ürək xəstəliklərini qiymətləndirmək üçün tranztorasik ekokardioqrafiyanın aparılması
- Gələcəkdə ritm nəzarəti və ya kardiyoversiya haqqında qərar verilməsi
Bizim müəssisədə kardioloji şöbə olmadığından, pasiyent daha ətraflı qiymətləndirmə üçün daxili və ya kardioloji şöbəsi olan klinikaya göndəriləcək. EKQ qeydləri, laboratoriya nəticələri və hazırkı dərman planı ilə birlikdə təqdim olunacaq.
Stabillik və kifayət qədər tezlik nəzarəti olan pasiyent üçün dərhal elektrik kardiyoversiyası lazım deyil. Planlaşdırılmış kardiyoversiyadan əvvəl atrial fibrillasiya müddəti və Apixaban-ın etibarlı qəbul olunması aydınlaşdırılmalıdır.
Əgər vəziyyət stabil qalarsa, kifayət qədər tezlik nəzarəti, təmin olunmuş antikoagulyasiya və əlavə diaqnostika normal davam edərsə, sonradan ambulator kardioloji müalicə aparıla bilər.