مصاحبه و شرح حال
- خوشآمدگویی و معرفی کوتاه
- اطلاعات شخصی
- شکایات فعلی
- شکایات نورولوژیک
- بیماریهای زمینهای
- عملیات و بستریها
- داروها
- آلرژیها و عدم تحملها
- Anamnese زنان
- سوابق اجتماعی
- مصرف مواد و محرکها
- سابقه خانوادگی
- پایان و اطلاعرسانی
👨⚕️ روز بخیر، نام من دکتر اشنایدر است. امروز مسئول شما هستم. قبل از شروع: چگونه مایلید شما را صدا بزنم؟
👩 روز بخیر. من هلگا مولر هستم.
👨⚕️ خانم مولر، ابتدا چند سؤال درباره شکایات و وضعیت سلامتتان میپرسم. آیا این برای شما مناسب است؟
👩 بله، حتماً.
👨⚕️ چند سال دارید؟
👩 من 70 ساله هستم.
👨⚕️ قد و وزن شما چقدر است؟
👩 قد من 1.65 متر است و تقریباً 72 کیلو وزن دارم.
👨⚕️ در حال حاضر با چه کسی زندگی میکنید؟
👩 من همراه همسرم زندگی میکنم.
👨⚕️ پزشک خانواده شما کیست؟
👩 دکتر وبر. متأسفانه شماره تلفن همراهش را همراه ندارم.
👨⚕️ چه چیزی امروز شما را به اینجا آورده است؟
👩 چند ساعت است که احساس بیقراری دارم.
👨⚕️ میتوانید این بیقراری را کمی دقیقتر توصیف کنید؟
👩 توضیحش سخت است. در درون خیلی بیقرارم و نمیتوانم درست آرام بگیرم.
👨⚕️ چه زمانی علائم شروع شدند؟
👩 حدود سه ساعت پیش.
👨⚕️ آیا شروع ناگهانی بود یا تدریجی؟
👩 در واقع نسبتاً ناگهانی بود.
👨⚕️ هنگام شروع علائم چه کار میکردید؟
👩 نشسته بودم روی مبل و تلویزیون تماشا میکردم.
👨⚕️ آیا محرکی وجود داشت؟ آیا عصبی شدید یا فعالیت بدنی داشتید؟
👩 نه، اصلاً.
👨⚕️ آیا از آن زمان بیقراری ثابت بوده؟
👩 بله، مدام وجود دارد.
👨⚕️ آیا بهتر یا بدتر شده است؟
👩 تقریباً ثابت مانده است.
👨⚕️ آیا تپش قلب یا پرش قلب احساس کردهاید؟
👩 نه، واقعاً نه. ضربان قلبم را خیلی حس نکردم.
👨⚕️ آیا درد، فشار یا تنگی در قفسه سینه دارید؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا نفستان تنگ است؟
👩 نه، نفس کشیدن من طبیعی است.
👨⚕️ آیا دچار سرگیجه یا بیهوشی شدهاید؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا حالت تهوع، استفراغ یا تعریق شدید داشتید؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا قبلاً چنین علائمی داشتید؟
👩 نه، به یاد ندارم.
👨⚕️ آیا ضعف جدید یا بیحسی احساس کردهاید؟
👩 نه. بازوی چپم از زمان سکته قبلی کمی ضعیفتر است، اما امروز مثل همیشه است.
👨⚕️ آیا مشکل در تکلم، اختلال بینایی یا سردرد شدید دارید؟
👩 نه.
👨⚕️ سکته شما چه زمانی اتفاق افتاد؟
👩 حدود شش ماه پیش.
👨⚕️ آیا از آن زمان ناتوانیهایی باقی مانده؟
👩 فقط ضعف خفیف در بازوی چپ. در زندگی روزمره مشکل خاصی ندارم.
👨⚕️ چه بیماریهایی در شما شناخته شده است؟
👩 من دیابت دارم و حدود شش ماه پیش سکته کردهام.
👨⚕️ از چه زمانی دیابت دارید؟
👩 حدود دوازده سال است.
👨⚕️ آیا فشار خون بالا، بیماری تیروئید یا بیماری قلبی دارید؟
👩 تا جایی که میدانم نه.
👨⚕️ آیا تاکنون اختلال ریتم قلب تشخیص داده شده؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا تاکنون عمل جراحی داشتهاید؟
👩 بله، کیسه صفرا حدود ده سال پیش برداشته شد.
👨⚕️ آیا در آن عمل عارضهای رخ داد؟
👩 نه، همهچیز خوب پیش رفت.
👨⚕️ آیا به جز سکته و آن عمل، به دلایل دیگری بستری شدهاید؟
👩 نه.
👨⚕️ چه داروهایی به طور منظم مصرف میکنید؟
👩 متأسفانه دقیقاً نمیدانم. صبح و عصر چند قرص مصرف میکنم، ولی نامها را به خاطر ندارم.
👨⚕️ آیا برای دیابت قرص یا انسولین میزنید؟
👩 من قرص میخورم. انسولین تزریق نمیکنم.
👨⚕️ آیا از زمان سکته داروی ضد انعقاد مصرف میکنید؟
👩 بعد از آن یک قرص اضافی مصرف میکنم، اما نمیدانم آیا این ضدانعقاد است یا نه.
👨⚕️ برنامه داروییتان همراه دارید؟
👩 نه، آن در خانه مانده است.
👨⚕️ میتوانیم همسرتان یا پزشک خانوادهتان را تماس بگیریم تا داروها را روشن کنیم؟
👩 بله، میتوانید با همسرم تماس بگیرید.
👨⚕️ آیا آلرژی دارید یا دارویی را تحمل نمیکنید؟
👩 به پنیسیلین یکبار دچار جوش پوستی شدم.
👨⚕️ آیا در آن زمان تنگی نفس یا ورم داشتید؟
👩 نه، فقط جوش خارشدار بود.
👨⚕️ آیا آلرژی دیگری دارید، مثل غذا، چسب یا مواد حاجب؟
👩 نه، تا جایی که میدانم نه.
👨⚕️ چند سؤال روتین زنان میپرسم. آخرین قاعدگی شما چه زمانی بود؟
👩 حدود 51 سالگی. از آن زمان دیگر قاعدگی نداشتهام.
👨⚕️ آیا از آن زمان خونریزی رحمی داشتید؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا تاکنون باردار شدهاید؟
👩 بله، دو بار.
👨⚕️ آیا هر دو زایمان طبیعی و بدون مشکل بود؟
👩 بله، هر دو بدون مشکل جدی بودند.
👨⚕️ آیا سابقه بیماری یا عمل زنان دارید؟
👩 نه.
👨⚕️ آیا بهطور منظم برای مراقبت زنان مراجعه میکنید؟
👩 بله، تقریباً سالی یکبار.
👨⚕️ گفتید با همسرتان زندگی میکنید. آیا فرزند دارید؟
👩 بله، یک پسر و یک دختر دارم. هر دو نزدیک محل سکونت ما زندگی میکنند.
👨⚕️ آیا در کارهای روزمره به کمک نیاز دارید؟
👩 نه، خودم از خودم مراقبت میکنم. همسرم فقط گاهی در حمل اشیاء سنگین کمک میکند.
👨⚕️ قبلاً چه کاری انجام میدادید؟
👩 معلم پایه بودم. چند سالی است که بازنشسته شدهام.
👨⚕️ آیا در خانه پله وجود دارد؟
👩 بله، ما در طبقه اول زندگی میکنیم. آسانسور نداریم ولی من میتوانم پله را بالا بروم.
👨⚕️ سیگار میکشید؟
👩 نه. قبلاً هم بهطور منظم سیگار نمیکشیدم.
👨⚕️ آیا الکل مینوشید؟
👩 گهگاهی یک لیوان شراب، شاید یک یا دو بار در ماه.
👨⚕️ آیا مواد مخدر یا محرک مصرف میکنید؟
👩 نه.
👨⚕️ قهوه یا نوشابه انرژیزا زیاد مینوشید؟
👩 صبح دو فنجان قهوه مینوشم. نوشابه انرژیزا مصرف نمیکنم.
👨⚕️ آیا در خانواده شما بیماریهای قلبی-عروقی وجود دارد؟
👩 پدرم در 68 سالگی سکته قلبی داشت.
👨⚕️ آیا کسی در خانواده سکته یا اختلال ریتم داشته است؟
👩 مادرم در سنین بالاتر سکته کرد. درباره اختلالات ریتم اطلاعی ندارم.
👨⚕️ آیا در خانواده دیابت، سرطان یا بیماریهای مهم دیگری هست؟
👩 مادرم هم دیابت داشت. سرطانها را نمیشناسم.
👨⚕️ میخواهم بهطور خلاصه روند بعدی را توضیح دهم. بیقراری درونی میتواند علل مختلفی داشته باشد، مانند اختلال متابولیک، عفونت یا بیماری سیستم قلبی-عروقی. در حال حاضر نمیتوانیم تشخیص قطعی بدهیم.
ابتدا شما را معاینه جسمی خواهم کرد و فشار خون، نبض، قند خون و اشباع اکسیژن را کنترل میکنم. سپس یک EKG ثبت میکنیم تا ریتم قلب را بررسی کنیم. بسته به نتایج، ممکن است آزمایش خون یا اکو قلب نیز لازم شود.
شاخصهای حیاتی و معاینه
- فشار خون: 130/80 mmHg
- نبض: 140/min
- فرکانس تنفسی: 14/min
- اشباع اکسیژن: 98 %
- قند خون: 240 mg/dl
معاینه بدنی
- وضعیت عمومی: هوشیار، جهتگرفته و همودینامیک پایدار؛ کمی بیقرار
- شاخصهای حیاتی: RR 130/80 mmHg، نبض 140/min، نامنظم، AF 14/min، SpO₂ 98 %، BZ 240 mg/dl
- قلب: صداهای قلب تاکیکارد و کاملاً آریتمیک، هیچ سوفل غیرطبیعیای شنیده نشد
- ریهها: صداهای تنفسی وزیکولار دوطرفه، بدون خشن شدن یا کرپیتاسیون
- شکم: نرم، بدون درد فشاری، صداهای روده طبیعی
- اندامها: ادم ساق پا مشاهده نشد، نبضهای محیطی قابل لمس
- عصبشناسی: هوشیار و کاملاً جهتگرفته؛ پارز پایدار خفیف بازوی چپ شناختهشده، بدون یافتههای نورولوژیک مرکزی جدید
تفسیر EKG
ترکیب یافتههای زیر دلالت بر فیبریلاسیون دهلیزی دارد:
- ریتم کاملاً نامنظم
- نبود امواج P مشخص
- فواصل RR نامنظم
- کمپلکسهای QRS باریک
- افزایش فرکانس بطنی
نتیجه: فیبریلاسیون دهلیزی با فرکانس بطنی بالا
چگونه باید مقاطع ST را ارزیابی کرد؟
ارزیابی مقاطع ST در ضربان قلب حدود 140–150/min دشوار است. دلایل متعددی برای این مشکل وجود دارد:
- فواصل RR کوتاهشده
- همپوشانی با امواج فیبریلاسیون
- تغییرات ST-T وابسته به فرکانس ممکن است وجود داشته باشد
- تفکیک محدود بین بخش ST و موج T
با این حال نباید تغییرات ST را بهطور خودکار بیاهمیت فرض کرد. در صورت شک و یا تغییرات برجسته در EKG باید بهویژه ایسکمی میوکارد و سندرم حاد کرونری رد شوند.
| پارامترهای آزمایشگاهی | نتیجه | محدوده مرجع |
|---|---|---|
| هموگلوبین | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| هماتوکریت | 39 % | 36–46 % |
| گلبولهای سفید | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| پلاکتها | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| سدیم | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| پتاسیم | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| منیزیم | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| کلسیم | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| کراتینین | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| اوره | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| گلوکز | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| اجسام کتونی | negativ | negativ |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T اولیه | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T پس از 1 ساعت | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| بیلیروبین کل | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
درمان حاد
برای کنترل فرکانس، بیمار پایدار همودینامیک Metoprolol 50 mg oral دریافت میکند. سپس ضربان قلب، فشار خون و وضعیت بالینی با فاصلههای زمانی نزدیک کنترل میشوند.
پیش از تجویز باید موارد منع مصرف ممکن مانند هیپوتانسیون، نارسایی قلبی دکمپنزه حاد، بلوک AV درجه بالا یا آسم شدید مدنظر قرار گیرند. دوز بعدی براساس پاسخ بالینی تنظیم میشود.
خطر سکته و ضدانعقاد
امتیاز فعلی CHA₂DS₂-VA-Score حداقل 4 امتیاز است:
- سن بین 65 تا 74 سال: 1 امتیاز
- دیابت ملیتوس: 1 امتیاز
- سابقه سکته قبلی: 2 امتیاز
براساس امتیاز قدیمیترِ معمول CHA₂DS₂-VASc-Score و با احتساب جنسیت مونث، مجموعاً 5 امتیاز بهدست میآید.
بنابراین خطر بسیار بالایی برای رویدادهای ترومبوآمبولیک بعدی وجود دارد و بهطور کلی اندیکاسیون واضحی برای ضدانعقاد خوراکی بلندمدت وجود دارد، مشروط بر اینکه منع مصرفی نباشد.
پیش از تجویز باید روشن شود:
- آیا بیمار هماکنون داروی ضدانعقادی مصرف میکند؟
- آیا دارو به طور منظم مصرف شده است؟
- عملکرد کلیهها چگونه است؟
- آیا خطر خونریزی افزایشیافته وجود دارد؟
- آیا دریچه مکانیکی یا تنگی میترال معنادار وجود دارد؟
- آیا تداخل دارویی احتمالی با داروهای دیگر وجود دارد؟
همزمانی دو داروی ضدانعقاد باید حتماً اجتناب شود.
اقدامات بعدی
پس از تجویز Metoprolol 50 mg p. o. ضربان قلب به حدود 90/min کاهش مییابد. بیمار همودینامیک پایدار میماند و بیقراری درونی بهتر میشود.
در EKG کنترل همچنان فیبریلاسیون دهلیزی دیده میشود، اما اکنون تنظیم فرکانس کافی برقرار است. تغییرات معنیداری در مقاطع ST مشاهده نشد و بنابراین مدرک الکتروکاردیوگرافیک فعلی برای ایسکمی حاد وجود ندارد. همچنین دادههای پی در پی تروپونین تغییر معنیداری نشان نمیدهند.
گامهای بعدی
- ادامه پایش ضربان قلب، فشار خون و اشباع اکسیژن
- روشن شدن سابقه درمان با Metoprolol و تعیین دوز بعدی
- ادامه ضدانعقاد موجود با Apixaban
- بررسی دوز Apixaban، منظم بودن مصرف و زمان آخرین دوز
- اصلاح سطح منیزیم کمی پایین
- کنترل و درمان ادامهدار قند خون بالا
- انجام اکوکاردیوگرافی ترانستوراسیک برای ارزیابی عملکرد قلب، دریچهها و بیماریهای ساختاری احتمالی
- تصمیمگیری در مورد کنترل ریتم یا کاردیوورژن در آینده
از آنجایی که در مرکز ما بخش قلبشناسی وجود ندارد، بیمار برای بررسیهای تکمیلی به کلینیک داخلی یا قلبشناسی ارجاع داده میشود. ثبتهای EKG، نتایج آزمایشگاهی و برنامه دارویی کنونی همراه بیمار ارسال میشود.
کاردیوورژن الکتریکی فوری برای بیمار پایدار و اکنون با کنترل فرکانس کافی لازم نیست. پیش از یک کاردیوورژن برنامهریزیشده باید مدت واقعی فیبریلاسیون دهلیزی و مصرف منظم Apixaban تعیین شود.
در صورت ادامه وضعیت پایدار، کنترل فرکانس کافی، ضدانعقاد مطمئن و نتایج تشخیصی نامشخص، ادامه درمان قلبی بهصورت سرپایی امکانپذیر است.