Анамнез
- Приветствие и краткое представление
- Личные данные
- Текущие жалобы
- Неврологические жалобы
- Предшествующие заболевания
- Операции и госпитализации
- Лекарства
- Аллергии и непереносимости
- Гинекологический анамнез
- Социальный анамнез
- Вредные привычки и наркотики
- Семейный анамнез
- Завершение и разъяснение
👨⚕️ Добрый день, меня зовут д-р Шнайдер. Сегодня я веду ваш приём. Прежде чем мы начнём: как я могу к вам обращаться?
👩 Добрый день. Меня зовут Хельга Мюллер.
👨⚕️ Г-жа Мюллер, я задам вам несколько вопросов о ваших жалобах и состоянии здоровья. Вы не возражаете?
👩 Да, конечно.
👨⚕️ Сколько вам лет?
👩 Мне 70 лет.
👨⚕️ Какой у вас рост и вес?
👩 Мой рост 1,65 метра, вес примерно 72 кг.
👨⚕️ С кем вы сейчас живёте?
👩 Я живу с мужем.
👨⚕️ Кто ваш лечащий врач?
👩 Д-р Вебер. К сожалению, у меня нет его номера при себе.
👨⚕️ Что привело вас к нам сегодня?
👩 В течение нескольких часов я чувствую внутреннее беспокойство.
👨⚕️ Можете описать это беспокойство подробнее?
👩 Это трудно объяснить. Я внутренне очень взволнована и не могу расслабиться.
👨⚕️ Когда начались жалобы?
👩 Примерно три часа назад.
👨⚕️ Началось ли это внезапно или постепенно?
👩 Собственно, довольно внезапно.
👨⚕️ Что вы делали в момент начала жалоб?
👩 Я сидела дома на диване и смотрела телевизор.
👨⚕️ Был ли какой‑то конкретный триггер? Вы нервничали или физически напрягались?
👩 Нет, совсем нет.
👨⚕️ Беспокойство держится постоянно с тех пор?
👩 Да, оно всё время присутствует.
👨⚕️ Стало ли хуже или лучше с тех пор?
👩 Примерно осталось на том же уровне.
👨⚕️ Вы замечали сердцебиение или перебои в работе сердца?
👩 Нет, не особенно. Сердце я практически не чувствовала.
👨⚕️ Были ли боли, ощущение давления или стеснения в груди?
👩 Нет.
👨⚕️ Есть ли затруднение дыхания?
👩 Нет, я дышу нормально.
👨⚕️ Бывало ли у вас головокружение или обмороки?
👩 Нет.
👨⚕️ Бывали ли тошнота, рвота или усиленное потоотделение?
👩 Нет.
👨⚕️ Бывали ли подобные жалобы ранее?
👩 Нет, я не припоминаю такого.
👨⚕️ Вы заметили новую слабость или онемение?
👩 Нет. Моя левая рука после инсульта чуть слабее, но сегодня никаких изменений по сравнению с обычным состоянием нет.
👨⚕️ Были ли трудности с речью, нарушения зрения или сильные головные боли?
👩 Нет.
👨⚕️ Когда у вас был инсульт?
👩 Примерно шесть месяцев назад.
👨⚕️ Оставшиеся после него нарушения?
👩 Только лёгкая слабость в левой руке. В быту справляюсь хорошо.
👨⚕️ Какие заболевания у вас известны?
👩 У меня сахарный диабет, и шесть месяцев назад был инсульт.
👨⚕️ С какого времени у вас диабет?
👩 Примерно двенадцать лет.
👨⚕️ Есть ли у вас также гипертония, заболевание щитовидной железы или сердечное заболевание?
👩 Насколько мне известно, нет.
👨⚕️ Вам когда‑нибудь ставили аритмию?
👩 Нет.
👨⚕️ Вас когда‑нибудь оперировали?
👩 Да, мне удалили желчный пузырь примерно десять лет назад.
👨⚕️ Были ли при этом осложнения?
👩 Нет, всё прошло хорошо.
👨⚕️ Были ли вы, помимо инсульта и этой операции, по другим причинам в больнице?
👩 Нет.
👨⚕️ Какие лекарства вы принимаете регулярно?
👩 К сожалению, я точно не помню. Я принимаю утром и вечером несколько таблеток, но не могу запомнить названия.
👨⚕️ Принимаете ли вы таблетки или инсулин от диабета?
👩 Я принимаю таблетки. Инсулин не колю.
👨⚕️ Знаете ли вы, принимаете ли вы с момента инсульта антикоагулянт?
👩 С тех пор я принимаю дополнительную таблетку, но не знаю, является ли она антикоагулянтом.
👨⚕️ Есть ли у вас при себе список принимаемых препаратов?
👩 Нет, он остался дома.
👨⚕️ Можем ли мы позвонить вашему мужу или лечащему врачу, чтобы уточнить ваши лекарства?
👩 Да, можете позвонить моему мужу.
👨⚕️ Есть ли у вас аллергии или вы плохо переносите какие‑то лекарства?
👩 На пенициллин у меня однажды появилась сыпь.
👨⚕️ Были ли при этом также одышка или отёки?
👩 Нет, только зудящая сыпь.
👨⚕️ Есть ли у вас другие аллергии, например на продукты, пластыри или контрастные вещества?
👩 Насколько мне известно, нет.
👨⚕️ Я задам вам несколько рутинных гинекологических вопросов. Когда была у вас последняя менструация?
👩 Примерно в 51 год. С тех пор менструаций не было.
👨⚕️ Были ли с тех пор вагинальные кровотечения?
👩 Нет.
👨⚕️ Беременели ли вы когда‑нибудь?
👩 Да, два раза.
👨⚕️ У вас были оба родоразрешения нормальными?
👩 Да, оба роды прошли без значительных проблем.
👨⚕️ Известны ли у вас гинекологические заболевания или операции?
👩 Нет.
👨⚕️ Проходите ли вы регулярный гинекологический скрининг?
👩 Да, примерно раз в год.
👨⚕️ Вы сказали, что живёте с мужем. Есть ли у вас дети?
👩 Да, у меня есть сын и дочь. Они оба живут недалеко.
👨⚕️ Нужна ли вам помощь в повседневной жизни?
👩 Нет, я могу о себе позаботиться. Муж иногда помогает носить тяжёлые вещи.
👨⚕️ Чем вы работали?
👩 Я была учительницей начальной школы. Несколько лет как на пенсии.
👨⚕️ Есть ли дома лестница?
👩 Да, мы живём на первом этаже (второй уровень). Лифта нет, но я нормально поднимаюсь по лестнице.
👨⚕️ Курите ли вы?
👩 Нет. Я и раньше не курила регулярно.
👨⚕️ Пьёте ли вы алкоголь?
👩 Иногда бокал вина, примерно один‑два раза в месяц.
👨⚕️ Принимаете ли вы наркотики или другие стимулирующие вещества?
👩 Нет.
👨⚕️ Пьёте ли вы много кофе или энергетических напитков?
👩 Утром я выпиваю две чашки кофе. Энергетики не употребляю.
👨⚕️ Есть ли в вашей семье сердечно‑сосудистые заболевания?
👩 У моего отца в 68 лет был инфаркт.
👨⚕️ Были ли у кого‑то в семье инсульты или аритмии?
👩 У моей матери в преклонном возрасте был инсульт. Про аритмии мне не известно.
👨⚕️ Есть ли в семье диабет, онкологические или другие значимые заболевания?
👩 У моей матери также был диабет. Про онкологию мне ничего не известно.
👨⚕️ Я коротко объясню дальнейшую тактику. За внутренним беспокойством могут стоять различные причины, например нарушение обмена веществ, инфекция или заболевание сердечно‑сосудистой системы. На данном этапе поставить точный диагноз мы ещё не можем.
Сначала я проведу физикальное обследование и проверю ваше артериальное давление, пульс, уровень глюкозы и сатурацию. Затем мы сделаем ЭКГ, чтобы оценить сердечный ритм. В зависимости от результатов могут потребоваться дополнительные исследования, например забор крови или эхокардиография.
Витализация и осмотр
- Артериальное давление: 130/80 mmHg
- Частота пульса: 140/min
- Частота дыхания: 14/min
- Сатурация: 98 %
- Глюкоза в крови: 240 mg/dl
Физикальное обследование
- Общее состояние: бодрствующая, ориентирована и гемодинамически стабильна; слегка взволнована
- Жизненные показатели: АД 130/80 mmHg, пульс 140/min, нерегулярный, ЧД 14/min, SpO₂ 98 %, глюкоза 240 mg/dl
- Сердце: тоны тахикардичны и абсолютно аритмичны, шумов сердца не выявлено
- Лёгкие: везикулярное дыхание с обеих сторон, без хрипов
- Живот: мягкий, без болезненности при пальпации, перистальтика в норме
- Конечности: отёков голеней нет, периферические пульсы пальпируются
- Неврологически: бодрствующая и полностью ориентирована; известный лёгкий остаточный парез левой руки, новых очаговых неврологических дефицитов нет
Расшифровка ЭКГ
Комбинация следующих данных указывает на фибрилляцию предсердий:
- абсолютно неправильный ритм
- отсутствие отчётливых P‑зубцов
- неправильные RR‑интервалы
- узкие QRS‑комплексы
- повышенная желудочковая частота
Вывод: фибрилляция предсердий с высокой желудочковой частотой
Как оценить сегменты ST?
Оценка ST‑сегментов при частоте сердца около 140–150/min затруднена. На это есть несколько причин:
- укороченные RR‑интервалы
- наложение фибрилляторных волн
- возможные частотно‑зависимые изменения ST‑T
- ограниченная граница между ST‑сегментом и T‑волной
Тем не менее изменения ST не следует автоматически считать безвредными. При подозрительных жалобах или выраженных изменениях ЭКГ необходимо исключить ишемию миокарда и острый коронарный синдром.
| Лабораторные параметры | Результат | Референсный диапазон |
|---|---|---|
| Гемоглобин | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Гематокрит | 39 % | 36–46 % |
| Лейкоциты | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоциты | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Натрий | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калий | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Магний | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Кальций | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Креатинин | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Мочевина | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Глюкоза | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Кетоновые тела | negativ | negativ |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Тропонин T начальный | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Тропонин T через 1 час | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| AST (GOT) | 22 U/l | < 35 U/l |
| ALT (GPT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Билирубин общий | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Острая терапия
Для контроля частоты сердечных сокращений гемодинамически стабильной пациентке назначают Metoprolol 50 mg oral. После этого частота сердцебиения, артериальное давление и клиническое состояние регулярно контролируются.
Перед назначением необходимо учитывать возможные противопоказания, такие как гипотония, декомпенсированная сердечная недостаточность, блокада AV‑проведения высокой степени или тяжёлая бронхиальная астма. Дальнейшая дозировка определяется по клиническому эффекту.
Риск инсульта и антикоагуляция
Текущий CHA₂DS₂-VA-Score составляет как минимум 4 балла:
- Возраст 65–74 года: 1 балл
- Сахарный диабет: 1 балл
- Перенесённый ранее инсульт: 2 балла
По ранее часто используемому CHA₂DS₂-VASc-Score с учётом женского пола получается 5 баллов.
Это означает очень высокий риск дальнейших тромбоэмболических событий и, при отсутствии противопоказаний, чёткое показание к длительной пероральной антикоагуляции.
Перед назначением необходимо уточнить:
- Принимает ли пациентка уже антикоагулянт?
- Регулярно ли она принимала препарат?
- Какова функция почек?
- Есть ли повышенный риск кровотечения?
- Имеется ли механический клапан сердца или значимая митральная стеноз?
- Есть ли возможные взаимодействия с другими препаратами?
Двойная антикоагуляция должна быть строго исключена.
Дальнейшие действия
После приёма Metoprolol 50 mg p. o. частота сердцебиения снизилась примерно до 90/min. Пациентка остаётся гемодинамически стабильной, и внутреннее беспокойство уменьшилось.
В контрольной ЭКГ по‑прежнему выявляется фибрилляция предсердий, но теперь частота контролируется адекватно. Клинически значимых изменений ST‑сегментов не обнаружено, поэтому электрокардиографических данных в пользу острой ишемии миокарда нет. Серийные значения тропонина также не показывают значимой динамики.
Последующие шаги
- Продолжение мониторинга ЧСС, артериального давления и сатурации
- Уточнение ранее проводимой терапии Metoprolol и определение дальнейшей дозировки
- Продолжение существующей антикоагуляции с помощью Apixaban
- Проверка дозировки Apixaban, регулярности приёма и времени последнего приёма
- Коррекция слегка пониженного уровня магния
- Контроль и дальнейшее лечение повышенных значений глюкозы
- Проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки функции сердца, клапанов и возможных структурных изменений
- Решение о последующем контроле ритма или кардиоверсии
Поскольку у нас нет кардиологического отделения, пациентку направят для дальнейшего обследования в терапевтическую или кардиологическую клинику. ЭКГ‑записи, результаты лабораторий и актуальный список лекарств будут переданы вместе с пациенткой.
Немедленная электрическая кардиоверсия не требуется у стабильной и уже контролируемой по частоте пациентки. Перед плановой кардиоверсией необходимо уточнить фактическую длительность фибрилляции предсердий и надёжность приёма Apixaban.
При дальнейшем стабильном состоянии, достаточном контроле частоты, надёжной антикоагуляции и нормальных результатах дополнительной диагностики дальнейшее лечение может быть осуществлено амбулаторно кардиологом.