Wywiad anamnestyczny
- Powitanie i krótkie przedstawienie się
- Dane osobowe
- Aktualne dolegliwości
- Dolegliwości neurologiczne
- Choroby przewlekłe
- Operacje i pobyty w szpitalu
- Leki
- Alergie i nietolerancje
- Ginekologiczny wywiad
- Wywiad społeczny
- Nawyki i używki
- Wywiad rodzinny
- Zakończenie i informacja
👨⚕️ Dzień dobry, nazywam się dr Schneider. Dziś jestem odpowiedzialny za Panią. Zanim zaczniemy: jak mogę się do Pani zwracać?
👩 Dzień dobry. Nazywam się Helga Müller.
👨⚕️ Pani Müller, chciałbym najpierw zadać kilka pytań dotyczących Pani dolegliwości i stanu zdrowia. Czy to Pani odpowiada?
👩 Tak, oczywiście.
👨⚕️ Ile Pani ma lat?
👩 Mam 70 lat.
👨⚕️ Ile Pani wzrostu i ile Pani waży?
👩 Mam 1,65 metra wzrostu i ważę około 72 kilo.
👨⚕️ Z kim Pani obecnie mieszka?
👩 Mieszkam razem z mężem.
👨⚕️ Kto jest Pani lekarzem rodzinnym?
👩 Dr Weber. Niestety nie mam przy sobie numeru telefonu.
👨⚕️ Co Panią dziś do nas sprowadza?
👩 Od kilku godzin czuję się niespokojna.
👨⚕️ Czy może Pani nieco dokładniej opisać to uczucie niepokoju?
👩 Trudno to wytłumaczyć. Czuję niepokój w środku i nie potrafię się porządnie zrelaksować.
👨⚕️ Kiedy zaczęły się dolegliwości?
👩 Około trzy godziny temu.
👨⚕️ Czy zaczęło się nagle, czy raczej stopniowo?
👩 Właściwie dość nagle.
👨⚕️ Co Pani robiła, gdy pojawiły się objawy?
👩 Siedziałam w domu na kanapie i oglądałam telewizję.
👨⚕️ Czy był jakiś konkretny wyzwalacz? Czy się Pani zdenerwowała lub wykonała wysiłek fizyczny?
👩 Nie, wcale nie.
👨⚕️ Czy niepokój utrzymuje się nieprzerwanie od tamtej pory?
👩 Tak, jest cały czas.
👨⚕️ Czy jest teraz lepiej czy gorzej?
👩 Mniej więcej tak samo.
👨⚕️ Czy zauważyła Pani kołatanie serca lub uczucie przeskakiwania serca?
👩 Nie, nie bardzo. Nie czułam szczególnie serca.
👨⚕️ Czy ma Pani ból, uczucie ucisku lub ściskania w klatce piersiowej?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy ma Pani duszność?
👩 Nie, oddycham normalnie.
👨⚕️ Czy miała Pani zawroty głowy lub omdlenie?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy była nudności, wymioty lub nadmierne pocenie się?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy miała Pani takie dolegliwości wcześniej?
👩 Nie, nie przypominam sobie.
👨⚕️ Czy zauważyła Pani nową słabość lub drętwienie?
👩 Nie. Mój lewy ramie jest trochę słabsze od czasu udaru, ale dzisiaj nie jest inaczej niż zwykle.
👨⚕️ Czy ma Pani problemy z mówieniem, zaburzenia widzenia lub silne bóle głowy?
👩 Nie.
👨⚕️ Kiedy miała Pani udar?
👩 Około sześciu miesięcy temu.
👨⚕️ Czy od tego czasu pozostały jakieś ograniczenia?
👩 Tylko lekkie osłabienie w lewym ramieniu. W codziennym życiu radzę sobie jednak dobrze.
👨⚕️ Jakie choroby są u Pani znane?
👩 Mam cukrzycę i sześć miesięcy temu miałam udar.
👨⚕️ Od kiedy ma Pani cukrzycę?
👩 Od około dwunastu lat.
👨⚕️ Czy ma Pani ponadto nadciśnienie, chorobę tarczycy lub chorobę serca?
👩 O ile wiem, nie.
👨⚕️ Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pani zaburzenie rytmu serca?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy była Pani wcześniej operowana?
👩 Tak, wycięto mi pęcherzyk żółciowy około dziesięciu lat temu.
👨⚕️ Czy wystąpiły wtedy komplikacje?
👩 Nie, wszystko przebiegło dobrze.
👨⚕️ Czy poza udarem i tą operacją była Pani hospitalizowana z innych powodów?
👩 Nie.
👨⚕️ Jakie leki przyjmuje Pani regularnie?
👩 Niestety nie pamiętam dokładnie. Biorę rano i wieczorem kilka tabletek, ale nie pamiętam ich nazw.
👨⚕️ Czy bierze Pani tabletki czy insulinę na cukrzycę?
👩 Biorę tabletki. Nie wstrzykuję insuliny.
👨⚕️ Czy wie Pani, czy od udaru przyjmuje Pani lek przeciwzakrzepowy?
👩 Od tego czasu biorę jedną dodatkową tabletkę, ale nie wiem, czy to jest lek przeciwzakrzepowy.
👨⚕️ Czy ma Pani przy sobie plan leczenia/leków?
👩 Nie, jest w domu.
👨⚕️ Czy możemy zadzwonić do Pani męża lub do lekarza rodzinnego, aby wyjaśnić przyjmowane leki?
👩 Tak, mogą państwo zadzwonić do mojego męża.
👨⚕️ Czy ma Pani alergie lub czy źle reaguje Pani na jakieś leki?
👩 Na penicylinę miałam kiedyś wysypkę skórną.
👨⚕️ Czy towarzyszyła temu duszność lub obrzęki?
👩 Nie, tylko swędząca wysypka.
👨⚕️ Czy ma Pani inne alergie, na przykład na pokarmy, plastry lub środki kontrastowe?
👩 Nie, o ile wiem nie.
👨⚕️ Chciałbym zadać kilka rutynowych pytań ginekologicznych. Kiedy miała Pani ostatnią miesiączkę?
👩 Około 51. roku życia. Od tamtej pory nie miałam miesiączki.
👨⚕️ Czy od tamtej pory występowały krwawienia z pochwy?
👩 Nie.
👨⚕️ Była Pani kiedyś w ciąży?
👩 Tak, dwa razy.
👨⚕️ Czy obie porody odbyły się naturalnie?
👩 Tak, obie porody przebiegły bez większych problemów.
👨⚕️ Czy ma Pani rozpoznane choroby ginekologiczne lub przebyte operacje ginekologiczne?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy regularnie chodzi Pani na badania profilaktyczne do ginekologa?
👩 Tak, mniej więcej raz w roku.
👨⚕️ Pani powiedziała, że mieszka Pani z mężem. Czy ma Pani dzieci?
👩 Tak, mam syna i córkę. Oboje mieszkają w pobliżu.
👨⚕️ Czy potrzebuje Pani pomocy w codziennym życiu?
👩 Nie, potrafię się sama sobą zająć. Mąż tylko czasami pomaga mi przy noszeniu cięższych rzeczy.
👨⚕️ Czym Pani się zajmowała zawodowo?
👩 Byłam nauczycielką szkoły podstawowej. Od kilku lat jestem na emeryturze.
👨⚕️ Czy w domu są schody?
👩 Tak, mieszkamy na pierwszym piętrze. Nie ma windy, ale dobrze daję radę po schodach.
👨⚕️ Czy pali Pani papierosy?
👩 Nie. Nigdy wcześniej nie paliłam regularnie.
👨⚕️ Czy pije Pani alkohol?
👩 Sporadycznie kieliszek wina, może raz lub dwa razy w miesiącu.
👨⚕️ Czy bierze Pani narkotyki lub inne pobudzające substancje?
👩 Nie.
👨⚕️ Czy pije Pani dużo kawy lub napojów energetycznych?
👩 Rano piję dwie filiżanki kawy. Napojów energetycznych nie piję.
👨⚕️ Czy w Pani rodzinie występują choroby układu sercowo-naczyniowego?
👩 Mój ojciec miał zawał serca w wieku 68 lat.
👨⚕️ Czy ktoś w rodzinie miał udar mózgu lub zaburzenia rytmu serca?
👩 Moja matka miała udar w podeszłym wieku. O zaburzeniach rytmu serca nic mi nie wiadomo.
👨⚕️ Czy w rodzinie występuje cukrzyca, choroby nowotworowe lub inne istotne schorzenia?
👩 Moja matka miała też cukrzycę. Nie są mi znane choroby nowotworowe.
👨⚕️ Chciałbym krótko wyjaśnić dalsze postępowanie. Za wewnętrznym niepokojem mogą stać różne przyczyny, na przykład zaburzenie metabolizmu, infekcja lub choroba układu sercowo-naczyniowego. W tym momencie nie możemy postawić pewnego rozpoznania.
Najpierw przeprowadzę badanie fizykalne i sprawdzę Pani ciśnienie krwi, puls, poziom glukozy we krwi oraz saturację. Następnie wykonamy EKG, aby ocenić rytm serca. W zależności od wyników mogą być potrzebne dalsze badania, na przykład pobranie krwi lub echo serca.
Parametry życiowe i badanie
- Ciśnienie krwi: 130/80 mmHg
- Częstość tętna: 140/min
- Częstość oddechów: 14/min
- Saturacja: 98 %
- Poziom glukozy we krwi: 240 mg/dl
Badanie fizykalne
- Stan ogólny: przytomna, zorientowana i stabilna krążeniowo; lekko niespokojna
- Parametry życiowe: RR 130/80 mmHg, puls 140/min, nieregularny, częstość oddechów 14/min, SpO₂ 98 %, glikemia 240 mg/dl
- Serce: tón serca przyspieszony i absolutnie arytmiczny, brak niepokojących szmerów serca
- Płuca: po obu stronach pęcherzykowy szmer oddechowy, brak rzężeń
- Brzuch: miękki, brak bolesności przy ucisku, prawidłowe wzgórkowe odgłosy jelitowe
- Kończyny: brak obrzęków podudzi, tętna obwodowe wyczuwalne
- Neurologicznie: przytomna i w pełni zorientowana; znane lekkie pozostające niedowład lewej ręki, brak nowych ogniskowych deficytów neurologicznych
Ocena EKG
Połączenie następujących cech przemawia za migotaniem przedsionków:
- absolutnie nieregularny rytm
- brak wyraźnych załamków P
- nieregularne odstępy RR
- wąskie zespoły QRS
- zwiększona częstość komorowa
Wniosek: Migotanie przedsionków z wysoką częstością komorową
Jak ocenić odcinki ST?
Ocena odcinków ST jest utrudniona przy częstości serca około 140–150/min. Istnieje kilka powodów:
- skrócone odstępy RR
- nakładanie się fal migotania
- możliwe zmiany ST-T zależne od częstości
- utrudnione oddzielenie odcinka ST i załamka T
Mimo to zmiany ST nie powinny być automatycznie uznawane za niegroźne. Przy podejrzanych dolegliwościach lub niepokojących zmianach w EKG należy w szczególności wykluczyć niedokrwienie mięśnia sercowego i ostre zespoły wieńcowe.
| Parametry laboratoryjne | Wynik | Zakres referencyjny |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hematokryt | 39 % | 36–46 % |
| Leukocyty | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Płytki krwi | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Sód | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potas | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnez | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Wapń | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatynina | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Mocznik | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glukoza | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl na czczo |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Ciała ketonowe | ujemne | ujemne |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponina T początkowa | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponina T po 1 godzinie | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirubina całkowita | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Terapia ostrej fazy
Dla kontroli częstotliwości rytmu pacjentka hemodynamicznie stabilna otrzymuje Metoprolol 50 mg doustnie. Następnie częstość akcji serca, ciśnienie krwi i stan kliniczny są ściśle monitorowane.
Przed podaniem należy uwzględnić możliwe przeciwwskazania, takie jak hipotonia, ostra dekompensowana niewydolność serca, zaawansowany blok AV lub ciężka astma oskrzelowa. Dalsze dawkowanie zależy od odpowiedzi klinicznej.
Ryzyko udaru i antykoagulacja
Aktualny CHA₂DS₂-VA-Score wynosi co najmniej 4 punkty:
- Wiek między 65 a 74 lat: 1 punkt
- Cukrzyca: 1 punkt
- Wcześniejszy udar mózgu: 2 punkty
Według wcześniej często stosowanego CHA₂DS₂-VASc-Score uzyskuje się łącznie z płcią żeńską 5 punktów.
Oznacza to bardzo wysokie ryzyko kolejnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych i zasadniczo wyraźne wskazanie do długotrwałej doustnej antykoagulacji, o ile nie występują przeciwwskazania.
Przed przepisaniem należy jednak wyjaśnić:
- Czy pacjentka już przyjmuje antykoagulant?
- Czy lek był przyjmowany regularnie?
- Jaka jest funkcja nerek?
- Czy istnieje zwiększone ryzyko krwawienia?
- Czy występuje proteza zastawki serca mechanicznej lub istotne zwężenie zastawki mitralnej?
- Czy występują możliwe interakcje z innymi lekami?
Należy bezwzględnie unikać podwójnej antykoagulacji.
Dalsze postępowanie
Po podaniu Metoprololu 50 mg p. o. częstotliwość akcji serca spada do około 90/min. Pacjentka pozostaje hemodynamicznie stabilna, a wewnętrzne pobudzenie ulega poprawie.
W EKG kontrolnym nadal widoczne jest migotanie przedsionków, jednak z wystarczającą kontrolą częstości. Nie stwierdza się istotnych zmian odcinka ST, zatem nie ma aktualnych elektrokardiograficznych przesłanek ostrej niedokrwiennej choroby mięśnia sercowego. Również seryjne wartości troponiny nie wykazują istotnej dynamiki.
Kolejne kroki
- Kontynuacja monitorowania częstości akcji serca, ciśnienia krwi i saturacji
- Wyjaśnienie dotychczasowej terapii metoprololem i ustalenie dalszego dawkowania
- Kontynuacja istniejącej antykoagulacji z Apixabanem
- Sprawdzenie dawkowania Apixabanu, regularności przyjmowania i czasu ostatniej dawki
- Wyrównanie nieznacznie obniżonego poziomu magnezu
- Kontrola i dalsze leczenie podwyższonych wartości glukozy we krwi
- Wykonanie przezklatkowej echokardiografii w celu oceny funkcji serca, zastawek i ewentualnych strukturalnych chorób serca
- Decyzja o późniejszej kontroli rytmu lub kardiowersji
Ponieważ nie dysponujemy oddziałem kardiologicznym, pacjentka zostanie skierowana do dalszej diagnostyki do kliniki internistycznej lub kardiologicznej. Zapisy EKG, wyniki badań laboratoryjnych i aktualny plan leczenia zostaną przekazane.
Natychmiastowa kardiowersja elektryczna nie jest konieczna u pacjentki stabilnej i obecnie z kontrolą częstości. Przed planowaną kardiowersją należy wyjaśnić rzeczywisty czas trwania migotania przedsionków oraz rzetelność przyjmowania Apixabanu.
Przy nadal stabilnym stanie, wystarczającej kontroli częstości, zapewnionej antykoagulacji i niebudzącej zastrzeżeń dalszej diagnostyce możliwe jest następnie leczenie kardiologiczne w warunkach ambulatoryjnych.