Entretien d’anamnèse
- Accueil et brève présentation
- Données personnelles
- Plaintes actuelles
- Symptômes neurologiques
- Antécédents médicaux
- Interventions et hospitalisations
- Médicaments
- Allergies et intolérances
- Anamnèse gynécologique
- Anamnèse sociale
- Substances et drogues
- Antécédents familiaux
- Conclusion et explications
👨⚕️ Bonjour, je m’appelle Dr. Schneider. Je suis en charge de vous aujourd’hui. Avant de commencer : comment puis-je vous appeler ?
👩 Bonjour. Je m’appelle Helga Müller.
👨⚕️ Mme Müller, je vais d’abord vous poser quelques questions sur vos symptômes et votre santé. Est-ce que cela vous convient ?
👩 Oui, bien sûr.
👨⚕️ Quel âge avez-vous ?
👩 J’ai 70 ans.
👨⚕️ Quelle est votre taille et votre poids ?
👩 Je mesure 1,65 m et pèse environ 72 kg.
👨⚕️ Avec qui vivez-vous actuellement ?
👩 Je vis avec mon mari.
👨⚕️ Quel est votre médecin traitant ?
👩 Le Dr Weber. Je n’ai malheureusement pas son numéro avec moi.
👨⚕️ Qu’est-ce qui vous amène aujourd’hui chez nous ?
👩 Je me sens agitée intérieurement depuis quelques heures.
👨⚕️ Pouvez-vous décrire un peu plus cette agitation ?
👩 C’est difficile à expliquer. Je suis très agitée intérieurement et je n’arrive pas à me détendre.
👨⚕️ Quand les symptômes ont-ils commencé ?
👩 Il y a environ trois heures.
👨⚕️ Ont-ils débuté soudainement ou plutôt progressivement ?
👩 Plutôt de façon assez soudaine.
👨⚕️ Que faisiez-vous au moment où les symptômes ont commencé ?
👩 J’étais assise sur le canapé à la maison en train de regarder la télévision.
👨⚕️ Y a-t-il eu un élément déclencheur ? Vous êtes-vous énervée ou avez-vous fait un effort physique ?
👩 Non, pas du tout.
👨⚕️ L’agitation est-elle présente en permanence depuis lors ?
👩 Oui, elle est là tout le temps.
👨⚕️ Est-elle devenue meilleure ou pire depuis ?
👩 Elle est restée à peu près la même.
👨⚕️ Avez-vous remarqué des palpitations ou des battements cardiaques irréguliers ?
👩 Non, pas vraiment. Je n’ai pas particulièrement senti mon cœur.
👨⚕️ Avez-vous des douleurs, une sensation de pression ou d’oppression thoracique ?
👩 Non.
👨⚕️ Avez-vous du mal à respirer ?
👩 Non, je respire normalement.
👨⚕️ Avez-vous eu des vertiges ou une perte de connaissance ?
👩 Non.
👨⚕️ Avez-vous eu des nausées, des vomissements ou une transpiration inhabituelle ?
👩 Non.
👨⚕️ Avez-vous déjà eu de tels symptômes par le passé ?
👩 Non, je n’en ai pas de souvenir.
👨⚕️ Avez-vous remarqué une nouvelle faiblesse ou un engourdissement ?
👩 Non. Mon bras gauche est un peu plus faible depuis mon AVC, mais aujourd’hui il n’est pas différent de d’habitude.
👨⚕️ Avez-vous des troubles de la parole, des troubles visuels ou de fortes céphalées ?
👩 Non.
👨⚕️ Quand avez-vous eu l’AVC ?
👩 Il y a environ six mois.
👨⚕️ Des séquelles sont-elles restées ?
👩 Seulement une légère faiblesse du bras gauche. Dans la vie quotidienne, je me débrouille bien.
👨⚕️ Quelles maladies vous sont connues ?
👩 J’ai un diabète et j’ai eu un AVC il y a environ six mois.
👨⚕️ Depuis quand avez-vous le diabète ?
👩 Depuis environ douze ans.
👨⚕️ Avez-vous en outre de l’hypertension, une maladie thyroïdienne ou une maladie cardiaque ?
👩 Pas que je sache.
👨⚕️ A-t-on déjà diagnostiqué un trouble du rythme cardiaque chez vous ?
👩 Non.
👨⚕️ Avez-vous déjà été opérée ?
👩 Oui, on m’a enlevé la vésicule biliaire il y a environ dix ans.
👨⚕️ Y a-t-il eu des complications ?
👩 Non, tout s’est bien passé.
👨⚕️ Avez-vous été hospitalisée pour d’autres raisons, hormis l’AVC et l’opération ?
👩 Non.
👨⚕️ Quels médicaments prenez-vous régulièrement ?
👩 Je ne sais malheureusement pas exactement. Je prends plusieurs comprimés le matin et le soir, mais je n’arrive pas à me souvenir des noms.
👨⚕️ Prenez-vous des comprimés ou de l’insuline pour votre diabète ?
👩 Je prends des comprimés. Je ne m’injecte pas d’insuline.
👨⚕️ Savez-vous si vous prenez un anticoagulant depuis l’AVC ?
👩 Depuis, je prends un comprimé supplémentaire, mais je ne sais pas s’il s’agit d’un anticoagulant.
👨⚕️ Avez-vous votre plan thérapeutique avec vous ?
👩 Non, il est à la maison.
👨⚕️ Pouvons-nous appeler votre mari ou votre médecin traitant pour clarifier vos médicaments ?
👩 Oui, vous pouvez appeler mon mari.
👨⚕️ Avez-vous des allergies ou des intolérances à certains médicaments ?
👩 Avec la pénicilline, j’ai eu une fois une éruption cutanée.
👨⚕️ Avez-vous eu aussi des difficultés respiratoires ou des gonflements ?
👩 Non, seulement une éruption qui démangeait.
👨⚕️ Avez-vous d’autres allergies, par exemple à des aliments, des pansements ou des produits de contraste ?
👩 Non, pas à ma connaissance.
👨⚕️ Je vais maintenant vous poser quelques questions gynécologiques de routine. Quand avez-vous eu vos dernières règles ?
👩 Vers 51 ans. Depuis, je n’ai plus de règles.
👨⚕️ Avez-vous eu des saignements vaginaux depuis ?
👩 Non.
👨⚕️ Avez-vous déjà été enceinte ?
👩 Oui, deux fois.
👨⚕️ Avez-vous accouché normalement des deux enfants ?
👩 Oui, les deux accouchements se sont déroulés sans complications majeures.
👨⚕️ Avez-vous des antécédents gynécologiques ou des opérations ?
👩 Non.
👨⚕️ Faites-vous un suivi gynécologique régulièrement ?
👩 Oui, environ une fois par an.
👨⚕️ Vous avez dit vivre avec votre mari. Avez-vous des enfants ?
👩 Oui, j’ai un fils et une fille. Ils habitent tous deux à proximité.
👨⚕️ Avez-vous besoin d’aide au quotidien ?
👩 Non, je peux m’occuper de moi-même. Mon mari m’aide parfois à porter des objets lourds.
👨⚕️ Quelle était votre profession ?
👩 J’étais institutrice de primaire. Je suis à la retraite depuis quelques années.
👨⚕️ Y a-t-il des escaliers chez vous ?
👩 Oui, nous vivons au premier étage. Il n’y a pas d’ascenseur, mais je monte bien les escaliers.
👨⚕️ Fumez-vous ?
👩 Non. Je n’ai jamais fumé régulièrement non plus par le passé.
👨⚕️ Consommez-vous de l’alcool ?
👩 Occasionnellement un verre de vin, peut-être une ou deux fois par mois.
👨⚕️ Prenez-vous des drogues ou des substances stimulantes ?
👩 Non.
👨⚕️ Buvez-vous beaucoup de café ou des boissons énergisantes ?
👩 Le matin, je bois deux tasses de café. Je ne bois pas de boissons énergisantes.
👨⚕️ Y a-t-il des maladies cardiovasculaires dans votre famille ?
👩 Mon père a eu un infarctus à 68 ans.
👨⚕️ Quelqu’un dans votre famille a-t-il eu un AVC ou un trouble du rythme cardiaque ?
👩 Ma mère a eu un AVC à un âge avancé. Je ne connais pas de trouble du rythme.
👨⚕️ Y a-t-il du diabète, des cancers ou d’autres maladies importantes dans votre famille ?
👩 Ma mère avait également un diabète. Les cancers ne me sont pas connus.
👨⚕️ Je souhaite vous expliquer brièvement la suite de la prise en charge. Plusieurs causes peuvent être à l’origine de l’agitation intérieure, par exemple un trouble métabolique, une infection ou une maladie du système cardiovasculaire. À ce stade, nous ne pouvons pas poser de diagnostic définitif.
Dans un premier temps, je vous examinerai physiquement et contrôlerai votre tension artérielle, votre pouls, votre glycémie ainsi que votre saturation en oxygène. Ensuite, nous enregistrerons un ECG pour évaluer votre rythme cardiaque. Selon les résultats, d’autres examens, par exemple une prise de sang ou une échocardiographie, pourront être nécessaires.
Paramètres vitaux et examen
- Tension artérielle: 130/80 mmHg
- Fréquence cardiaque: 140/min
- Fréquence respiratoire: 14/min
- Saturation en oxygène: 98 %
- Glycémie: 240 mg/dl
Examen clinique
- État général: éveillée, orientée et hémodynamiquement stable; légèrement agitée
- Paramètres vitaux: TA 130/80 mmHg, pouls 140/min, irrégulier, FR 14/min, SpO₂ 98 %, glycémie 240 mg/dl
- Cœur: bruits du cœur tachycardes et absolument arythmique, pas de souffles cardiaques notables
- Poumons: bruit respiratoire vésiculaire bilatéral, pas de râles
- Abdomen: souple, pas de douleur à la pression, bruits intestinaux normaux
- Extrémités: pas d’œdèmes des jambes, pouls périphériques palpables
- Neurologique: éveillée et totalement orientée; légère parésie résiduelle connue du bras gauche, pas de nouveaux déficits neurologiques focaux
Interprétation de l’ECG
La combinaison des éléments suivants est évocatrice d’une fibrillation auriculaire :
- rythme absolument irrégulier
- absence d’ondes P nettes
- intervalles RR irréguliers
- complexes QRS fins
- fréquence ventriculaire élevée
Conclusion : fibrillation auriculaire avec fréquence ventriculaire élevée
Comment évaluer les segments ST ?
L’évaluation du segment ST est rendue difficile pour une fréquence cardiaque d’environ 140–150/min. Il y a plusieurs raisons :
- intervalles RR raccourcis
- superposition d’ondes de fibrillation
- modifications ST-T éventuellement liées à la fréquence
- difficulté à distinguer le segment ST de l’onde T
Cependant, les modifications du segment ST ne doivent pas être considérées automatiquement comme bénignes. En cas de symptômes suspects ou d’anomalies ECG, il faut en particulier exclure une ischémie myocardique et un syndrome coronarien aigu.
| Paramètres de laboratoire | Résultat | Plage de référence |
|---|---|---|
| Hémoglobine | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hématocrite | 39 % | 36–46 % |
| Leucocytes | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Plaquettes | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Sodium | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potassium | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnésium | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calcium | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Créatinine | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Urée | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glucose | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl à jeun |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Corps cétoniques | négatif | négatif |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponine T initiale | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponine T après 1 heure | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirubine totale | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Thérapie aiguë
Pour le contrôle de la fréquence, la patiente hémodynamiquement stable reçoit Metoprolol 50 mg per os. Ensuite, la fréquence cardiaque, la tension artérielle et l’état clinique sont étroitement surveillés.
Avant l’administration, il faut prendre en compte d’éventuelles contre-indications telles qu’une hypotension, une insuffisance cardiaque aiguë décompensée, un bloc AV de haut degré ou un asthme bronchique sévère. Le dosage ultérieur dépendra de la réponse clinique.
Risque d’accident vasculaire cérébral et anticoagulation
Le CHA₂DS₂-VA-Score actuel est d’au moins 4 points :
- Âge entre 65 et 74 ans : 1 point
- Diabète : 1 point
- Antécédent d’AVC : 2 points
Selon l’anciennement utilisé CHA₂DS₂-VASc, on obtient 5 points en incluant le sexe féminin.
Il existe donc un très haut risque de nouveaux événements thromboemboliques et en principe une indication claire à une anticoagulation orale à long terme, en l’absence de contre-indications.
Avant la prescription, il faut toutefois clarifier :
- La patiente prend-elle déjà un anticoagulant ?
- Le médicament a-t-il été pris régulièrement ?
- Quelle est la fonction rénale ?
- Existe-t-il un risque hémorragique accru ?
- Existe-t-il une valve cardiaque mécanique ou une sténose mitrale significative ?
- Y a-t-il des interactions possibles avec d’autres médicaments ?
Une double anticoagulation doit être absolument évitée.
Suite de la prise en charge
Après l’administration de Metoprolol 50 mg per os, la fréquence cardiaque baisse à environ 90/min. La patiente reste hémodynamiquement stable et l’agitation intérieure s’améliore.
Sur l’ECG de contrôle, la fibrillation auriculaire persiste mais avec un contrôle de fréquence adéquat. Il n’existe pas de modifications significatives du segment ST et donc pas d’argument électrocardiographique en faveur d’une ischémie myocardique aiguë. Les valeurs sérielles de troponine ne montrent pas non plus de dynamique significative.
Étapes suivantes
- Poursuite de la surveillance de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et de la saturation en oxygène
- Clarification du traitement actuel par Metoprolol et détermination du dosage futur
- Poursuite de l’anticoagulation en cours avec Apixaban
- Vérification du dosage d’Apixaban, de la prise régulière et de la date de la dernière prise
- Correction du léger taux de magnésium bas
- Contrôle et prise en charge ultérieure de l’hyperglycémie
- Réalisation d’une échocardiographie transthoracique pour évaluer la fonction cardiaque, les valves et d’éventuelles cardiopathies structurelles
- Décision concernant un contrôle du rythme ultérieur ou une cardioversion
Comme nous n’avons pas de service de cardiologie disponible, la patiente sera adressée pour bilan complémentaire dans une clinique interne ou cardiologique. Les enregistrements ECG, les résultats de laboratoire et le plan thérapeutique actuel seront transmis.
Une cardioversion électrique immédiate n’est pas nécessaire chez cette patiente stable et désormais sous contrôle de fréquence. Avant une cardioversion programmée, il faut clarifier la durée réelle de la fibrillation auriculaire et l’observance fiable d’Apixaban.
Si l’état reste stable, le contrôle de fréquence adéquat, l’anticoagulation assurée et les explorations complémentaires sans anomalie, la prise en charge cardiologique peut ensuite se poursuivre en ambulatoire.