Anamnesegesprek
- Begroeting en korte introductie
- Persoonlijke gegevens
- Huidige klachten
- Neurologische klachten
- Voorgeschiedenis
- Operaties en ziekenhuisopnamen
- Medicatie
- Allergieën en intoleranties
- Gynaecologische anamnese
- Sociale anamnese
- Genotsmiddelen en drugs
- Familiaire voorgeschiedenis
- Afronding en voorlichting
👨⚕️ Goedendag, mijn naam is Dr. Schneider. Ik ben vandaag voor u verantwoordelijk. Voordat we beginnen: hoe mag ik u aanspreken?
👩 Goedendag. Ik heet Helga Müller.
👨⚕️ Mevrouw Müller, ik zou u eerst een aantal vragen willen stellen over uw klachten en uw gezondheid. Is dat goed voor u?
👩 Ja, natuurlijk.
👨⚕️ Hoe oud bent u?
👩 Ik ben 70 jaar.
👨⚕️ Hoe lang bent u en hoeveel weegt u?
👩 Ik ben 1,65 meter en ik weeg ongeveer 72 kilo.
👨⚕️ Bij wie woont u momenteel?
👩 Ik woon samen met mijn man.
👨⚕️ Wie is uw huisarts?
👩 Dr. Weber. Het telefoonnummer heb ik helaas niet bij me.
👨⚕️ Wat brengt u vandaag bij ons?
👩 Ik voel me sinds een paar uur erg onrustig.
👨⚕️ Kunt u die onrust iets nader omschrijven?
👩 Dat is moeilijk uit te leggen. Ik ben vanbinnen erg onrustig en kan me niet goed ontspannen.
👨⚕️ Wanneer zijn de klachten begonnen?
👩 Ongeveer drie uur geleden.
👨⚕️ Begonnen ze plotseling of eerder langzaam?
👩 Eigenlijk vrij plotseling.
👨⚕️ Wat deed u net toen de klachten begonnen?
👩 Ik zat thuis op de bank televisie te kijken.
👨⚕️ Was er een specifieke trigger? Heeft u zich opgewonden of lichamelijk ingespannen?
👩 Nee, helemaal niet.
👨⚕️ Is de onrust sindsdien voortdurend aanwezig?
👩 Ja, ze is de hele tijd aanwezig.
👨⚕️ Is het sindsdien beter of slechter geworden?
👩 Het is ongeveer hetzelfde gebleven.
👨⚕️ Heeft u hartkloppingen of overslaande hartslagen opgemerkt?
👩 Nee, niet echt. Mijn hart heb ik niet bijzonder gevoeld.
👨⚕️ Heeft u pijn, een drukkend gevoel of een beklemming op de borst?
👩 Nee.
👨⚕️ Heeft u moeite met ademhalen?
👩 Nee, ik kan normaal ademen.
👨⚕️ Was u duizelig of bent u flauwgevallen?
👩 Nee.
👨⚕️ Had u misselijkheid, braken of ongewoon hevig zweten?
👩 Nee.
👨⚕️ Heeft u zulke klachten al eerder gehad?
👩 Nee, daar kan ik me niet aan herinneren.
👨⚕️ Heeft u nieuwe zwakte of gevoelloosheid opgemerkt?
👩 Nee. Mijn linkerarm is sinds mijn beroerte iets zwakker, maar vandaag is het niet anders dan anders.
👨⚕️ Heeft u problemen met spreken, gezichtsstoornissen of hevige hoofdpijn?
👩 Nee.
👨⚕️ Wanneer had u de beroerte?
👩 Ongeveer zes maanden geleden.
👨⚕️ Zijn er sindsdien beperkingen overgebleven?
👩 Alleen de lichte zwakte in mijn linkerarm. In het dagelijks leven red ik me goed.
👨⚕️ Welke aandoeningen zijn bij u bekend?
👩 Ik heb diabetes en ik heb zes maanden geleden een beroerte gehad.
👨⚕️ Sinds wanneer heeft u diabetes?
👩 Ongeveer twaalf jaar.
👨⚕️ Heeft u daarnaast hoge bloeddruk, een schildklieraandoening of een hartaandoening?
👩 Niet dat ik weet.
👨⚕️ Is bij u ooit een hartritmestoornis vastgesteld?
👩 Nee.
👨⚕️ Bent u ooit geopereerd?
👩 Ja, mijn galblaas is ongeveer tien jaar geleden verwijderd.
👨⚕️ Waren daar complicaties bij?
👩 Nee, alles is goed verlopen.
👨⚕️ Bent u behalve vanwege de beroerte en de operatie nog om andere redenen in het ziekenhuis opgenomen geweest?
👩 Nee.
👨⚕️ Welke medicijnen gebruikt u regelmatig?
👩 Dat weet ik helaas niet precies. Ik neem ’s ochtends en ’s avonds meerdere tabletten, maar de namen kan ik me niet herinneren.
👨⚕️ Gebruikt u tabletten of insuline voor uw diabetes?
👩 Ik neem tabletten. Insuline spuit ik niet.
👨⚕️ Weet u of u sinds de beroerte een bloedverdunner gebruikt?
👩 Sindsdien slik ik een extra tablet, maar ik weet niet of dat een bloedverdunner is.
👨⚕️ Heeft u uw medicatieoverzicht bij u?
👩 Nee, dat ligt thuis.
👨⚕️ Kunnen we uw man of uw huisarts bellen om uw medicatie te controleren?
👩 Ja, mijn man kunt u gerust bellen.
👨⚕️ Heeft u allergieën of verdraagt u bepaalde medicijnen niet?
👩 Van penicilline heb ik ooit huiduitslag gekregen.
👨⚕️ Had u daarbij ook ademnood of zwellingen?
👩 Nee, alleen een jeukende uitslag.
👨⚕️ Heeft u andere allergieën, bijvoorbeeld voor voedingsmiddelen, pleisters of contrastmiddelen?
👩 Nee, voor zover ik weet niet.
👨⚕️ Ik zou u nu nog enkele gynaecologische routinevragen stellen. Wanneer had u uw laatste menstruatie?
👩 Ongeveer op mijn 51e. Sindsdien heb ik geen menstruatie meer gehad.
👨⚕️ Heeft u sindsdien bloedingen uit de vagina gehad?
👩 Nee.
👨⚕️ Bent u ooit zwanger geweest?
👩 Ja, twee keer.
👨⚕️ Heeft u beide kinderen op natuurlijke wijze gebaard?
👩 Ja, beide bevallingen verliepen zonder grotere problemen.
👨⚕️ Zijn er bij u gynaecologische aandoeningen of operaties bekend?
👩 Nee.
👨⚕️ Gaat u regelmatig naar gynaecologische controles?
👩 Ja, ongeveer eens per jaar.
👨⚕️ U zei dat u met uw man samenwoont. Heeft u kinderen?
👩 Ja, ik heb een zoon en een dochter. Beiden wonen in de buurt.
👨⚕️ Heeft u hulp nodig in het dagelijks leven?
👩 Nee, ik kan mezelf verzorgen. Mijn man helpt me alleen soms met het tillen van zware dingen.
👨⚕️ Wat heeft u als beroep gedaan?
👩 Ik was basisschoollerares. Sinds enkele jaren ben ik met pensioen.
👨⚕️ Zijn er thuis trappen?
👩 Ja, we wonen op de eerste verdieping. Er is geen lift, maar ik kan de trap goed opkomen.
👨⚕️ Rookt u?
👩 Nee. Ik heb vroeger ook nooit regelmatig gerookt.
👨⚕️ Drinkt u alcohol?
👩 Af en toe een glas wijn, misschien één- of tweemaal per maand.
👨⚕️ Gebruikt u drugs of andere stimulerende middelen?
👩 Nee.
👨⚕️ Drinkt u veel koffie of energiedrankjes?
👩 ‘s Ochtends drink ik twee kopjes koffie. Energiedrankjes drink ik niet.
👨⚕️ Komt hart- en vaatziekten voor in uw familie?
👩 Mijn vader had op 68-jarige leeftijd een hartinfarct.
👨⚕️ Heeft iemand in uw familie een beroerte of hartritmestoornis gehad?
👩 Mijn moeder kreeg op hoge leeftijd een beroerte. Van hartritmestoornissen weet ik niets.
👨⚕️ Komt diabetes, kanker of andere belangrijke aandoeningen voor in uw familie?
👩 Mijn moeder had ook diabetes. Kanker is mij niet bekend.
👨⚕️ Ik wil u kort het verdere verloop uitleggen. Achter de innerlijke onrust kunnen verschillende oorzaken zitten, bijvoorbeeld een stofwisselingsstoornis, een infectie of een aandoening van het hart- en vaatstelsel. Op dit moment kunnen we nog geen zekere diagnose stellen.
Eerst zal ik u lichamelijk onderzoeken en uw bloeddruk, uw pols, uw bloedsuiker en uw zuurstofsaturatie controleren. Daarna maken we een ECG om uw hartritme te beoordelen. Afhankelijk van de resultaten kunnen verdere onderzoeken, bijvoorbeeld een bloedafname of een hartecho, nodig zijn.
Vitale parameters en onderzoek
- Bloeddruk: 130/80 mmHg
- Polsfrequentie: 140/min
- Ademhalingsfrequentie: 14/min
- Zuurstofsaturatie: 98 %
- Bloedglucose: 240 mg/dl
Lichamelijk onderzoek
- Algemene toestand: wakker, georiënteerd en circulatoir stabiel; licht onrustig
- Vitale parameters: RR 130/80 mmHg, pols 140/min, onregelmatig, AF 14/min, SpO₂ 98 %, BZ 240 mg/dl
- Hart: harttonen tachycard en absoluut aritmisch, geen opvallende hartgeluiden
- Longen: aan beide zijden vesiculair ademgeruis, geen crepitaties
- Abdomen: zacht, geen drukpijn, normale darmgeluiden
- Extremiteiten: geen onderbeenoedeem, perifere pulsen voelbaar
- Neurologisch: wakker en volledig georiënteerd; bekende lichte restparese van de linkerarm, geen nieuwe focale neurologische uitvalsverschijnselen
ECG-beoordeling
De combinatie van de volgende bevindingen spreekt voor boezemfibrilleren:
- absoluut onregelmatig ritme
- ontbreken van duidelijke P-golven
- onregelmatige RR-afstanden
- smalle QRS-complexen
- verhoogde kamerfrequentie
Conclusie: boezemfibrilleren met hoge kamerfrequentie
Hoe moeten de ST-segmenten worden beoordeeld?
De beoordeling van de ST-segmenten is bij een hartfrequentie van ongeveer 140–150/min bemoeilijkt. Daarvoor zijn meerdere redenen:
- verkorte RR-afstanden
- overlapping door fibrilatiegolven
- mogelijke frequentiegebonden ST-T-veranderingen
- beperkte afgrenzing van ST-segment en T-golf
Toch mogen ST-veranderingen niet automatisch als onschuldig worden beschouwd. Bij verdachte klachten of opvallende ECG-veranderingen moeten met name een myocardischemie en een acuut coronair syndroom worden uitgesloten.
| Laboratoriumparameters | Resultaat | Referentiebereik |
|---|---|---|
| Hemoglobine | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hematocriet | 39 % | 36–46 % |
| Leukocyten | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombocyten | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Natrium | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Kalium | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calcium | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinine | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Ureum | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glucose | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nuchter |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Ketonen | negatief | negatief |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T initieel | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T na 1 uur | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Totaal bilirubine | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Acute therapie
Voor frequentieregulatie ontvangt de hemodynamisch stabiele patiënte Metoprolol 50 mg oraal. Daarna worden hartfrequentie, bloeddruk en klinische toestand nauwlettend gecontroleerd.
Voor toediening moeten mogelijke contra-indicaties zoals hypotensie, acute gedecompenseerde hartfalen, een hooggradige AV-blok of ernstig astma bronchiale worden overwogen. De verdere dosering is afhankelijk van de klinische respons.
Beroepsrisico en antistolling
De huidige CHA₂DS₂-VA-Score bedraagt minimaal 4 punten:
- Leeftijd tussen 65 en 74 jaar: 1 punt
- Diabetes mellitus: 1 punt
- Voorgaande beroerte: 2 punten
Volgens de vroeger veel gebruikte CHA₂DS₂-VASc-Score ligt de uitslag inclusief het vrouwelijke geslacht op 5 punten.
Hierdoor bestaat er een zeer hoog risico op verdere thrombo-embolische gebeurtenissen en in principe een duidelijke indicatie voor langdurige orale anticoagulatie, mits er geen contra-indicaties zijn.
Vóór het voorschrijven moet echter worden opgehelderd:
- Gebruikt de patiënte al een anticoagulans?
- Is het middel regelmatig ingenomen?
- Hoe is de nierfunctie?
- Is er een verhoogd bloedingsrisico?
- Is er een mechanische hartklep of een relevante mitralisstenose aanwezig?
- Bestaan er mogelijke interacties met andere medicijnen?
Een dubbele anticoagulatie moet absoluut worden vermeden.
Vervolgbeleid
Na toediening van Metoprolol 50 mg p.o. daalt de hartfrequentie tot ongeveer 90/min. De patiënte blijft hemodynamisch stabiel en de innerlijke onrust neemt af.
Op het controle-ECG blijft atriumfibrilleren zichtbaar, nu echter met voldoende frequentieregulatie. Er zijn geen relevante ST-segmentveranderingen en dus geen actuele elektrocardiografische aanwijzing voor een acute myocardischemie. Ook de seriële troponinewaarden tonen geen relevante dynamiek.
Verdere stappen
- Voortzetting van monitoring van hartfrequentie, bloeddruk en zuurstofsaturatie
- Opheldering van de eerdere Metoprolol-therapie en vaststelling van de verdere dosering
- Voortzetting van de bestaande anticoagulatie met Apixaban
- Controle van de Apixaban-dosering, de regelmatige inname en het tijdstip van laatste inname
- Aanvulling van de licht verlaagde magnesiumwaarde
- Controle en verdere behandeling van de verhoogde bloedglucosewaarden
- Uitvoering van een transthoracale echocardiografie ter beoordeling van de hartfunctie, de hartkleppen en mogelijke structurele hartaandoeningen
- Beslissing over latere ritmeregulatie respectievelijk cardioversie
Aangezien er bij ons geen cardiologische afdeling beschikbaar is, wordt de patiënte voor verdere opheldering verwezen naar een interne of cardiologische kliniek. De ECG-opnames, laboratoriumuitslagen en het actuele medicatieoverzicht worden meegegeven.
Een directe elektrische cardioversie is bij de stabiele en inmiddels frequentiereguleerde patiënte niet noodzakelijk. Vóór een geplande cardioversie moeten de werkelijke duur van het atriumfibrilleren en de betrouwbare inname van Apixaban worden opgehelderd.
Bij aanhoudend stabiele toestand, voldoende frequentieregulatie, gegarandeerde anticoagulatie en onopvallende verdere diagnostiek kan daarna een poliklinische cardiologische vervolgbehandeling plaatsvinden.