التاريخ المرضي
- التحية ومقدمة قصيرة
- البيانات الشخصية
- الشكاوى الحالية
- الشكاوى العصبية
- الأمراض السابقة
- العمليات الجراحية والإقامات بالمستشفى
- الأدوية
- الحساسية وعدم التحمل
- التاريخ النسائي
- التاريخ الاجتماعي
- المواد الترفيهية والمخدرات
- التاريخ العائلي
- الختام والإيضاح
👨⚕️ مساء/صباح الخير، اسمي Dr. Schneider. أنا المسؤول/ة عن رعايتكم اليوم. قبل أن نبدأ: بأي اسم تفضلين أن أناديكِ؟
👩 مساء/صباح الخير. اسمي Helga Müller.
👨⚕️ السيدة Müller، سأطرح عليكِ الآن بعض الأسئلة عن شكواكِ وصحتكِ. هل هذا مناسب لكِ؟
👩 نعم، بالطبع.
👨⚕️ كم عمركِ؟
👩 عمري 70 سنة.
👨⚕️ ما طولك وكم وزنكِ؟
👩 طولي 1.65 متر ووزني حوالي 72 كيلو.
👨⚕️ مع من تسكنين حالياً؟
👩 أعيش مع زوجي.
👨⚕️ من هو طبيبكِ العام؟
👩 Dr. Weber. للأسف ليس لدي رقم الهاتف الآن.
👨⚕️ ما الذي أوصلكِ إلينا اليوم؟
👩 أشعر منذ بضع ساعات بتوتر داخلي.
👨⚕️ هل يمكنكِ وصف هذا التوتر بمزيد من التفاصيل؟
👩 هذا صعب الوصف. أشعر باضطراب داخلي ولا أستطيع الاسترخاء.
👨⚕️ متى بدأت الأعراض؟
👩 منذ حوالي ثلاث ساعات.
👨⚕️ هل بدأت الأعراض فجأة أم تدريجياً؟
👩 في الواقع فجأة إلى حد ما.
👨⚕️ ماذا كنتِ تفعلين عندما ظهرت الأعراض؟
👩 كنت جالسة في المنزل على الأريكة أشاهد التلفاز.
👨⚕️ هل كان هناك محفز معين؟ هل شعرتِ بالتوتر أو بذلتي مجهوداً بدنياً؟
👩 لا، ليس إطلاقاً.
👨⚕️ هل التوتر مستمر منذ ذلك الحين؟
👩 نعم، موجود طوال الوقت.
👨⚕️ هل تحسنت الأعراض أو ساءت منذ بدايتها؟
👩 ظلت تقريباً كما هي.
👨⚕️ هل شعرتِ بخفقان في القلب أو طقطقة؟
👩 لا، ليس فعلاً. لم أشعر بقلبٍ سريع بشكل خاص.
👨⚕️ هل لديكِ ألم أو شعور بالضغط أو ضيق في الصدر؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تواجهين ضيق تنفس؟
👩 لا، أتنفس بشكل طبيعي.
👨⚕️ هل شعرتِ بالدوخة أو بفقدان الوعي؟
👩 لا.
👨⚕️ هل شعرتِ بالغثيان أو القيء أو تعرق مفرط؟
👩 لا.
👨⚕️ هل عانيتِ من مثل هذه الأعراض من قبل؟
👩 لا، لا أذكر ذلك.
👨⚕️ هل لاحظتِ ضعفًا جديدًا أو خدرًا؟
👩 لا. ذراعي الأيسر أضعف قليلاً منذ السكتة الدماغية التي مررت بها، لكن اليوم لا يختلف عن المعتاد.
👨⚕️ هل لديكِ مشاكل في الكلام أو اضطرابات في النظر أو صداع شديد؟
👩 لا.
👨⚕️ متى أصبتِ بالسكتة الدماغية؟
👩 قبل حوالي ستة أشهر.
👨⚕️ هل تبقت لديكِ أي إعاقات منذ ذلك الحين؟
👩 فقط ضعف طفيف في الذراع الأيسر. أستطيع التعامل في الحياة اليومية بشكل جيد.
👨⚕️ ما هي الأمراض المعروفة لديكِ؟
👩 لدي داء السكري، وأصبت بسكتة دماغية قبل ستة أشهر.
👨⚕️ منذ متى وانتِ مصابة بالسكري؟
👩 منذ حوالي اثني عشر عامًا.
👨⚕️ هل لديكِ ارتفاع ضغط دم، أمراض في الغدة الدرقية أو أمراض قلبية أخرى؟
👩 ليس على حد علمي.
👨⚕️ هل تم تشخيص أي اضطراب في نظم القلب لديكِ من قبل؟
👩 لا.
👨⚕️ هل أجريتِ أي عمليات جراحية من قبل؟
👩 نعم، أُزيلت لدي المرارة قبل حوالي عشر سنوات.
👨⚕️ هل حدثت مضاعفات؟
👩 لا، سارت الأمور على ما يرام.
👨⚕️ هل أمضيتِ فترات في المستشفى لأسباب أخرى بخلاف السكتة والعملية؟
👩 لا.
👨⚕️ ما الأدوية التي تتناولينها بانتظام؟
👩 للأسف لا أتذكر بالضبط. أتناول عدة أقراص صباحًا ومساءً، لكن لا أستطيع تذكّر الأسماء.
👨⚕️ هل تتناولين أقراصًا أم تستخدمين الإنسولين لعلاج السكري؟
👩 أتناول أقراصًا. لا أحقن الإنسولين.
👨⚕️ هل تأخذين مضاد تخثر منذ السكتة؟
👩 منذ ذلك الحين أتناول قرصًا إضافيًا، لكن لا أعرف إن كان ذلك مضاد تخثر.
👨⚕️ هل لديكِ دفتر أدوية معكِ؟
👩 لا، هو في المنزل.
👨⚕️ هل يمكننا الاتصال بزوجك أو بطبيبك العام للتأكد من أدويتك؟
👩 نعم، يمكنكِ الاتصال بزوجي.
👨⚕️ هل لديكِ حساسية أو عدم تحمل لأدوية معينة؟
👩 تعرضت لطفح جلدي من البنسيلين مرة واحدة.
👨⚕️ هل صاحَب الطفح ضيق نفس أو تورم؟
👩 لا، كان فقط طفحًا حاكًا.
👨⚕️ هل لديكِ حساسية أخرى مثل أطعمة أو لاصقات طبية أو مواد تباين؟
👩 لا، ليس على حد علمي.
👨⚕️ سأسألك الآن بعض الأسئلة الروتينية المتعلقة بأمراض النساء. متى كانت آخر دورة شهرية لديكِ؟
👩 حوالي سن 51. منذ ذلك الحين لم تحدث دورة شهرية.
👨⚕️ هل كان لديكِ نزيف مهبلي منذ ذلك الحين؟
👩 لا.
👨⚕️ هل حملتِ من قبل؟
👩 نعم، مرتين.
👨⚕️ هل وَلَدتِ طبيعيًا؟
👩 نعم، كلا الولادتين دون مشاكل كبيرة.
👨⚕️ هل لديكِ أمراض أو عمليات نسائية معروفة؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تذهبين للكشف النسائي بانتظام؟
👩 نعم، تقريبًا مرة في السنة.
👨⚕️ قلتِ أنكِ تعيشين مع زوجك. هل لديكِ أطفال؟
👩 نعم، لدي ابن وابنة. كلاهما يعيشان بالقرب منا.
👨⚕️ هل تحتاجين مساعدة في الحياة اليومية؟
👩 لا، أستطيع الاعتناء بنفسي. يساعدني زوجي أحيانًا في حمل الأشياء الثقيلة.
👨⚕️ ما كان عملكِ سابقًا؟
👩 كنت معلمة في المدرسة الابتدائية. أنا متقاعدة منذ عدة سنوات.
👨⚕️ هل في المنزل درجات سلم؟
👩 نعم، نسكن في الطابق الأول. لا يوجد مصعد، لكن أستطيع صعود الدرج جيدًا.
👨⚕️ هل تدخنين؟
👩 لا. لم أدخن بانتظام في الماضي أيضًا.
👨⚕️ هل تشربين الكحول؟
👩 أحيانًا كأسًا من النبيذ، ربما مرة أو مرتين في الشهر.
👨⚕️ هل تتناولين مخدرات أو منشطات؟
👩 لا.
👨⚕️ هل تشربين الكثير من القهوة أو مشروبات الطاقة؟
👩 أشرب فنجانين من القهوة صباحًا. لا أشرب مشروبات طاقة.
👨⚕️ هل توجد أمراض قلبية في العائلة؟
👩 والدي أصيب بنوبة قلبية عند عمر 68 عامًا.
👨⚕️ هل لدى أحد في عائلتك سكتة دماغية أو اضطراب نظم؟
👩 والدتي أصيبت بسكتة دماغية في سن متقدمة. لا أعلم عن اضطرابات نظم.
👨⚕️ هل هناك تاريخ عائلي لمرض السكري أو السرطان أو أمراض مهمة أخرى؟
👩 والدتي أيضًا كانت مصابة بالسكري. لا أعلم عن حالات سرطان.
👨⚕️ أود أن أشرح لكِ بإيجاز الخطة القادمة. قد تقف أسباب مختلفة وراء التوتر الداخلي، مثل اضطراب استقلابي، أو عدوى، أو مرض في جهاز الدوران. في هذه المرحلة لا يمكننا وضع تشخيص مؤكد.
سأجري لكِ فحصًا جسديًا أولاً وسنقيس ضغط الدم، النبض، مستوى السكر في الدم وتشبع الأوكسجين. بعد ذلك سنسجل تخطيط القلب (EKG) لتقييم نظم القلب. اعتمادًا على النتائج قد تكون هناك حاجة لفحوصات إضافية، مثل سحب دم أو تصوير قلبي بالموجات فوق الصوتية.
العلامات الحيوية والفحص
- ضغط الدم: 130/80 mmHg
- معدل النبض: 140/min
- معدل التنفس: 14/min
- تشبع الأكسجين: 98 %
- سكر الدم: 240 mg/dl
الفحص الجسدي
- الحالة العامة: يقظة، متوجهة وذو دوران دموي مستقر؛ قلق خفيف
- العلامات الحيوية: ضغط دم 130/80 mmHg، نبض 140/min غير منتظم، معدل تنفس 14/min، SpO₂ 98 %، سكر دم 240 mg/dl
- القلب: نغمات قلبية تسرعية وغير منتظمة تمامًا، لا أصوات نفخة ملحوظة
- الرئتان: أصوات تنفس حويصلية ثنائية الجانب، لا أصوات خشخشة
- البطن: لين، لا ألم عند الضغط، أصوات أمعاء طبيعية
- الأطراف: لا وذمات سفلية للساقين، النبضات المحيطية محسوسة
- أعصابياً: يقظة وموجهة تمامًا؛ بترجع ضعف بسيط معروف في الذراع اليسرى، لا عجز عصبي موضعي جديد
تقييم EKG
الجمع بين النتائج التالية يشير إلى الرجفان الأذيني:
- إيقاع غير منتظم تمامًا
- غياب موجات P الواضحة
- فترات RR غير منتظمة
- مركبات QRS ضيقة
- معدل بطيني مرتفع
الخلاصة: رجفان أذيني مع معدل بطيني مرتفع
كيف نقيّم مقاطع ST؟
تقييم مقاطع ST يصبح أصعب عند تردد قلبي حوالي 140–150/min. هناك عدة أسباب لذلك:
- فترات RR قصيرة
- تداخل بواسطة موجات الرجفان
- احتمال تغيرات ST-T بسبب التردد
- صعوبة الفصل بين مقطع ST وموجة T
مع ذلك لا يجوز اعتبار تغيّرات ST آمنة تلقائيًا. عند وجود أعراض مريبة أو تغيّرات ملفتة في EKG يجب استبعاد نقص التروية القلبية والمتلازمة التاجية الحادة بشكل خاص.
| المعاملات المخبريّة | النتيجة | المدى المرجعي |
|---|---|---|
| الهيموغلوبين | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| الهيماتوكريت | 39 % | 36–46 % |
| الكريات البيضاء | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| الصفائح الدموية | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| الصوديوم | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| البوتاسيوم | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| المغنيسيوم | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| الكالسيوم | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| الكرياتينين | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| اليوريا | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| الجلوكوز | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| أجسام الكيتون | سلبي | سلبي |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T الابتدائي | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T بعد 1 Stunde | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| البيليروبين الكلي | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
العلاج الحاد
للسيطرة على التردد، تتلقى المريضة المستقرة هيموديناميكياً Metoprolol 50 mg عن طريق الفم. بعد ذلك تتم مراقبة معدل القلب، ضغط الدم والحالة السريرية بشكل متكرر.
قبل إعطاء الدواء يجب مراعاة الموانع المحتملة مثل انخفاض ضغط الدم، فشل قلبي مقهقر حاد، انسداد AV من الدرجة العالية أو الربو الشديد. تعتمد الجرعة الإضافية على الاستجابة السريرية.
خطر السكتة الدماغية ومضاد التخثر
الـ CHA₂DS₂-VA-Score الحالي يبلغ على الأقل 4 نقاط:
- العمر بين 65 و74 سنة: 1 نقطة
- داء السكري: 1 نقطة
- سكتة دماغية سابقة: 2 نقطة
وفقًا للـ CHA₂DS₂-VASc-Score المستخدم سابقًا، وبأخذ الجنس الأنثوي بعين الاعتبار فإن النتيجة تصبح 5 نقاط.
هذا يعني وجود خطر مرتفع جدًا لحدوث أحداث خثرية مستقبلية وبشكل عام هناك مؤشر واضح للعلاج المضاد للتخثر الفموي طويل الأمد إذا لم توجد موانع.
قبل وصف مضاد التخثر يجب التحقق من:
- هل تتناول المريضة مضاد تخثر حاليًا؟
- هل تم تناول الدواء بانتظام؟
- كيف هي حالة الكلى؟
- هل هناك خطر نزيف مرتفع؟
- هل توجد صمامات قلبية صناعية أو تضيق ميترالي مهم؟
- هل توجد تداخلات دوائية محتملة؟
يجب تجنّب المضاعفة في العلاج المضاد للتخثر بالتأكيد.
الخطة التالية
بعد إعطاء Metoprolol 50 mg p. o. انخفض معدل القلب إلى حوالي 90/min. بقيت المريضة هيموديناميكياً مستقرة وتحسّن شعورها بالتوتر الداخلي.
في تخطيط القلب المتكرر لا يزال الرجفان الأذيني حاضرًا، لكن الآن مع سيطرة كافية على التردد. لا توجد تغيّرات ST ذات أهمية وبالتالي لا يوجد دليل كهربي حالياً على نقص تروية قلبية حاد. كما أن قيم التروبونين المتسلسلة لا تظهر ديناميكية ذات دلالة.
خطوات إضافية
- مواصلة مراقبة معدل القلب، ضغط الدم وتشبع الأكسجين
- توضيح تاريخ العلاج بـ Metoprolol وتحديد الجرعة اللاحقة
- مواصلة مضاد التخثر القائم مع Apixaban
- التحقق من جرعة Apixaban، انتظام تناوله وزمن آخر جرعة
- تعويض انخفاض طفيف في قيمة المغنيسيوم
- مراقبة ومعالجة ارتفاعات مستوى السكر في الدم
- إجراء تخطيط صدى قلب عبر الصدر لتقييم وظيفة القلب، الصمامات وأي أمراض هيكلية
- القرار بشأن التحكم في النظم لاحقًا أو إجراء تحويل كهربائي
بما أنه لا تتوفر لدينا وحدة قلبية، فستُحال المريضة لاستكمال التقييم في قسم الباطنة أو قسم القلب المتخصص. سترافقها تسجيلات EKG والنتائج المخبرية وخطة الأدوية الحالية.
التحويل الكهربائي الفوري غير ضروري لدى هذه المريضة المستقرة والمتحكم بترددها. قبل تحويل كهربائي مجدول يجب التأكد من مدة الرجفان الفعلية والالتزام الموثوق بـ Apixaban.
إذا ظلت الحالة مستقرة مع سيطرة كافية على التردد، وضمان مضاد التخثر، وعدم وجود نتائج تشخيصية مقلقة أخرى، يمكن المتابعة لاحقًا بشكل خارجي في عيادة قلبية.