Анамнез
- Привітання та коротке представлення
- Особисті дані
- Поточні скарги
- Неврологічні скарги
- Хронічні захворювання
- Операції та госпіталізації
- Ліки
- Алергії та непереносимості
- Гінекологічний анамнез
- Соціальний анамнез
- Звички та наркотики
- Сімейний анамнез
- Завершення та роз’яснення
👨⚕️ Доброго дня, мене звати Dr. Schneider. Сьогодні я відповідаю за ваш прийом. Перед тим як почнемо: як до вас звертатися?
👩 Доброго дня. Мене звуть Helga Müller.
👨⚕️ Пані Мюллер, я спочатку задам кілька питань щодо ваших скарг та стану здоров’я. Чи це для вас підходить?
👩 Так, звісно.
👨⚕️ Скільки вам років?
👩 Мені 70 років.
👨⚕️ Якого ви зросту і скільки важите?
👩 Мій зріст 1,65 метра і я важу приблизно 72 кілограми.
👨⚕️ З ким ви зараз проживаєте?
👩 Я живу з чоловіком.
👨⚕️ Хто ваш сімейний лікар?
👩 Dr. Weber. Нажаль, номеру телефону при собі немаю.
👨⚕️ Що привело вас сьогодні до нас?
👩 Я відчуваю внутрішню тривогу вже кілька годин.
👨⚕️ Чи можете докладніше описати цю тривогу?
👩 Це важко пояснити. Я відчуваю внутрішнє занепокоєння і не можу розслабитись.
👨⚕️ Коли почалися скарги?
👩 Приблизно три години тому.
👨⚕️ Чи почалися вони раптово чи поступово?
👩 Насправді досить раптово.
👨⚕️ Що ви робили, коли почалися скарги?
👩 Я сиділа вдома на дивані і дивилася телевізор.
👨⚕️ Чи був якийсь конкретний тригер? Ви когось обурили або виконували фізичне навантаження?
👩 Ні, зовсім ні.
👨⚕️ Чи тримається тривога постійно?
👩 Так, вона постійна.
👨⚕️ Чи стало краще або гірше з часу початку?
👩 Приблизно однаково.
👨⚕️ Чи відчували ви серцебиття або перебої в роботі серця?
👩 Ні, не особливо. Я серце майже не відчувала.
👨⚕️ Чи були болі, відчуття тиску або стискання в грудях?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи виникає задишка?
👩 Ні, дихаю нормально.
👨⚕️ Чи були запаморочення або непритомність?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи були нудота, блювання або сильне потовиділення?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи мали ви такі скарги раніше?
👩 Ні, не пригадую таких випадків.
👨⚕️ Чи помітили ви нову слабкість або оніміння?
👩 Ні. Моя ліва рука трохи слабкіша після інсульту, але сьогодні нічого нового.
👨⚕️ Чи є проблеми з мовленням, порушення зору або сильний головний біль?
👩 Ні.
👨⚕️ Коли у вас стався інсульт?
👩 Приблизно шість місяців тому.
👨⚕️ Чи залишилися після нього якісь обмеження?
👩 Лише легка слабкість лівої руки. У повсякденному житті я справляюсь добре.
👨⚕️ Які у вас відомі захворювання?
👩 У мене діабет і шість місяців тому був інсульт.
👨⚕️ З якого часу у вас діабет?
👩 Приблизно дванадцять років.
👨⚕️ Чи маєте ви також підвищений артеріальний тиск, захворювання щитоподібної залози або серцеве захворювання?
👩 Нічого з цього мені невідомо.
👨⚕️ Чи діагностували вам коли-небудь порушення серцевого ритму?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи робили вам коли-небудь операції?
👩 Так, мені видалили жовчний міхур приблизно десять років тому.
👨⚕️ Чи були ускладнення?
👩 Ні, все пройшло добре.
👨⚕️ Чи були ви в лікарні ще з інших причин, окрім інсульту і операції?
👩 Ні.
👨⚕️ Які ліки ви приймаєте регулярно?
👩 Нажаль, я точно не знаю. Вранці та ввечері приймаю кілька таблеток, але не можу пригадати їхніх назв.
👨⚕️ Чи приймаєте ви таблетки чи інсулін проти діабету?
👩 Я приймаю таблетки. Інсулін не вводжу.
👨⚕️ Чи знаєте ви, чи приймаєте з моменту інсульту препарат, що розріджує кров?
👩 Після інсульту я почала приймати ще одну таблетку, але не знаю, чи це антикоагулянт.
👨⚕️ Чи маєте при собі план прийому ліків?
👩 Ні, він вдома.
👨⚕️ Чи можемо ми зателефонувати вашому чоловікові або вашому сімейному лікарю, щоб уточнити список ліків?
👩 Так, можете зателефонувати моєму чоловікові.
👨⚕️ Чи маєте ви алергії або не переносите певні ліки?
👩 На пеніцилін у мене колись була висипка на шкірі.
👨⚕️ Чи були при цьому також задишка або набряки?
👩 Ні, лише свербляча висипка.
👨⚕️ Чи є інші алергії, наприклад на продукти, пластирі або контрастні речовини?
👩 Ні, наскільки мені відомо — ні.
👨⚕️ Задавши кілька рутинних гінекологічних питань: коли була остання менструація?
👩 Приблизно у 51 рік. Відтоді менструацій немає.
👨⚕️ Чи були після цього кровотечі зі статевих шляхів?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи були ви вагітні?
👩 Так, двічі.
👨⚕️ Чи обидві пологи пройшли нормально?
👩 Так, обидві без серйозних ускладнень.
👨⚕️ Чи відомі вам гінекологічні захворювання або операції?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи відвідуєте ви регулярно гінекологічні профілактичні огляди?
👩 Так, приблизно раз на рік.
👨⚕️ Ви сказали, що живете з чоловіком. Чи маєте дітей?
👩 Так, у мене є син і донька. Обидва мешкають неподалік.
👨⚕️ Чи потребуєте ви допомоги в побуті?
👩 Ні, я можу доглядати за собою. Чоловік інколи допомагає нести важкі речі.
👨⚕️ Ким ви працювали?
👩 Я була вчителькою початкових класів. Уже кілька років на пенсії.
👨⚕️ Чи є вдома сходи?
👩 Так, ми живемо на першому поверсі (перший поверх над землею). Ліфта немає, але я добре підіймаюсь сходами.
👨⚕️ Ви курите?
👩 Ні. Я також раніше ніколи не курила регулярно.
👨⚕️ Чи вживаєте алкоголь?
👩 Час від часу келих вина, можливо раз чи двічі на місяць.
👨⚕️ Чи вживаєте ви наркотики або інші стимулювальні речовини?
👩 Ні.
👨⚕️ Чи п’єте ви багато кави або енергетичних напоїв?
👩 Вранці я випиваю дві чашки кави. Енергетичні напої не вживаю.
👨⚕️ Чи є в родині серцево-судинні захворювання?
👩 Мій батько мав інфаркт у 68 років.
👨⚕️ Чи хтось у вашій родині мав інсульт або порушення серцевого ритму?
👩 Моя мама в літньому віці мала інсульт. Про порушення ритму мені нічого не відомо.
👨⚕️ Чи є в родині діабет, онкологічні захворювання або інші важливі хвороби?
👩 У моєї мами теж був діабет. Про рак мені нічого не відомо.
👨⚕️ Я коротко поясню подальші кроки. За внутрішньою тривогою можуть стояти різні причини, наприклад порушення обміну речовин, інфекція або захворювання серцево-судинної системи. На даний момент ми не можемо поставити остаточний діагноз.
Спочатку я проведу фізичний огляд і виміряю ваш артеріальний тиск, пульс, рівень глюкози в крові та сатурацію. Далі зробимо ЕКГ для оцінки серцевого ритму. Залежно від результатів можуть знадобитись додаткові обстеження, наприклад забір крові або ехокардіографія серця.
Життєві показники та огляд
- Артеріальний тиск: 130/80 mmHg
- Частота пульсу: 140/min
- Частота дихання: 14/min
- Насичення киснем: 98 %
- Рівень глюкози в крові: 240 mg/dl
Фізичне обстеження
- Загальний стан: бадьора, орієнтована і гемодинамічно стабільна; легка тривога
- Життєві показники: RR 130/80 mmHg, пульс 140/min, неправильний, ЧД 14/min, SpO₂ 98 %, Глюкоза 240 mg/dl
- Серце: серцеві тони тахікардні та абсолютно аритмічні, патологічних шумів немає
- Легені: везикулярне дихання з обох боків, без хрипів
- Черевна порожнина: м’яка, без болю при пальпації, перистальтика в межах норми
- Кінцівки: набряків гомілок немає, периферичні пульси пальпуються
- Неврологічно: бадьора і повністю орієнтована; відома легка залишкова парез лівої руки, нових вогнищевих неврологічних дефіцитів немає
Інтерпретація ЕКГ
Комбінація таких знахідок вказує на фібриляцію передсердь:
- абсолютно нерегулярний ритм
- відсутність чітких P-хвиль
- нерівні інтервали RR
- вузькі комплекси QRS
- підвищена шлуночкова частота
Висновок: фібриляція передсердь із високою шлуночковою частотою
Як оцінюються ST‑сегменти?
Оцінка ST‑сегментів у серцевому ритмі ~140–150/min ускладнена. На це впливають кілька факторів:
- скорочені RR‑інтервали
- накладання фібриляційних хвиль
- можливі частотно‑залежні зміни ST‑T
- обмежене розмежування ST‑сегмента та зубця T
Проте зміни ST не слід автоматично вважати безпечними. При підозрілих скаргах або виражених зміні ЕКГ необхідно виключити міокардіальну ішемію та гострий коронарний синдром.
| Лабораторні параметри | Результат | Референс |
|---|---|---|
| Гемоглобін | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Гематокрит | 39 % | 36–46 % |
| Лейкоцити | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Тромбоцити | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Натрій | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Калій | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Магній | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Кальцій | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Креатинін | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Сечовина | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Глюкоза | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Кетонові тіла | negativ | negativ |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-тропонін T початковий | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-тропонін T через 1 Stunde | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Білірубін загальний | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Термінова терапія
Для контролю частоти у гемодинамічно стабільної пацієнтки призначено Metoprolol 50 mg перорально. Далі частоту серця, артеріальний тиск і клінічний стан контролюватимуть інтенсивно.
Перед призначенням потрібно врахувати можливі протипоказання, такі як гіпотонія, гостра декомпенсована серцева недостатність, високого ступеня AV‑блок або тяжка бронхіальна астма. Подальша доза визначатиметься за клінічним ефектом.
Ризик інсульту та антикоагуляція
Поточний CHA₂DS₂-VA‑Score становить щонайменше 4 бали:
- Вік між 65 і 74 роками: 1 бал
- Діабет: 1 бал
- Попередній інсульт: 2 бали
За старим часто вживаним CHA₂DS₂‑VASc‑Score з урахуванням жіночої статі виходить 5 балів.
Отже, існує дуже високий ризик тромбоемболічних ускладнень і, за відсутності протипоказань, є чітка індикація до тривалої пероральної антикоагуляції.
Перед призначенням необхідно з’ясувати:
- Чи приймає пацієнтка вже антикоагулянт?
- Чи приймається препарат регулярно?
- Яка функція нирок?
- Чи існує підвищений ризик кровотечі?
- Чи є механічні серцеві клапани або значуща мітральна стенозa?
- Чи можливі взаємодії з іншими ліками?
Подвійної антикоагуляції слід уникати.
Подальші кроки
Після прийому Metoprolol 50 mg p. o. частота серця знизилась приблизно до 90/min. Пацієнтка залишається гемодинамічно стабільною і внутрішня тривога покращилась.
У контрольному ЕКГ фіксується фібриляція передсердь, але з достатнім контролем частоти. Виражених змін ST‑сегментів немає, отже немає електрокардіографічних ознак гострої міокардіальної ішемії. Серійні значення тропоніну також не показують клінічно значущої динаміки.
Подальші кроки
- Продовження моніторингу частоти серця, артеріального тиску і сатурації
- Уточнення попередньої терапії Metoprolol та визначення подальшої дози
- Продовження наявної антикоагуляції з Apixaban
- Перевірка дози Apixaban, регулярності прийому та часу останнього прийому
- Компенсація трохи зниженого рівня магнію
- Контроль та подальше лікування підвищеного рівня глюкози
- Проведення трансторакальної ехокардіографії для оцінки функції серця, клапанів та структурних змін
- Рішення щодо подальшого контролю ритму або кардіоверсії
Оскільки у нас немає кардіологічного відділення, пацієнтку буде направлено для подальшого обстеження до внутрішньої або кардіологічної клініки. Запишемо ЕКГ, лабораторні результати та актуальний план лікування для передачі.
Невідкладна електрична кардіоверсія при стабільному стані та достатньому контролі частоти наразі не потрібна. Перед планованою кардіоверсією слід з’ясувати тривалість фібриляції та надійність прийому Apixaban.
При подальшому стабільному стані, достатньому контролі частоти, впевненій антикоагуляції та без патологічних результатів додаткової діагностики можливе амбулаторне кардіологічне подальше ведення.