Entrevista anamnéstica
- Saludo y breve presentación
- Datos personales
- Quejas actuales
- Síntomas neurológicos
- Antecedentes médicos
- Operaciones e ingresos hospitalarios
- Medicamentos
- Alergias e intolerancias
- Anamnesis ginecológica
- Anamnesis social
- Sustancias y drogas
- Antecedentes familiares
- Conclusión e información
👨⚕️ Buenos días, mi nombre es el Dr. Schneider. Hoy soy responsable de su atención. Antes de empezar: ¿Cómo puedo dirigirme a usted?
👩 Buenos días. Me llamo Helga Müller.
👨⚕️ Señora Müller, primero le haré algunas preguntas sobre sus molestias y su salud. ¿Le parece bien?
👩 Sí, por supuesto.
👨⚕️ ¿Qué edad tiene?
👩 Tengo 70 años.
👨⚕️ ¿Cuánto mide y cuánto pesa?
👩 Mido 1,65 Meter y peso aproximadamente 72 Kilo.
👨⚕️ ¿Con quién vive actualmente?
👩 Vivo con mi marido.
👨⚕️ ¿Quién es su médico de cabecera?
👩 Dr. Weber. Lamentablemente no llevo el número de teléfono.
👨⚕️ ¿Qué le trae hoy por aquí?
👩 Me siento intranquila desde hace unas horas.
👨⚕️ ¿Puede describir esta inquietud con más detalle?
👩 Es difícil de explicar. Estoy inquieta por dentro y no consigo relajarme.
👨⚕️ ¿Cuándo empezaron los síntomas?
👩 Hace aproximadamente tres horas.
👨⚕️ ¿Comenzaron de forma súbita o más bien gradualmente?
👩 Bastante de forma súbita.
👨⚕️ ¿Qué estaba haciendo cuando empezaron los síntomas?
👩 Estaba sentada en el sofá en casa viendo la televisión.
👨⚕️ ¿Hubo algún desencadenante en particular? ¿Se agobió o se esforzó físicamente?
👩 No, para nada.
👨⚕️ ¿La inquietud ha estado presente de forma continua desde entonces?
👩 Sí, ha estado todo el tiempo.
👨⚕️ ¿Ha mejorado o empeorado desde entonces?
👩 Se ha mantenido aproximadamente igual.
👨⚕️ ¿Ha notado palpitaciones o latidos irregulares?
👩 No, no realmente. No he notado mucho el corazón.
👨⚕️ ¿Tiene dolor, sensación de presión o opresión en el pecho?
👩 No.
👨⚕️ ¿Tiene dificultad para respirar?
👩 No, puedo respirar con normalidad.
👨⚕️ ¿Ha sentido mareo o ha perdido el conocimiento?
👩 No.
👨⚕️ ¿Ha tenido náuseas, vómitos o sudoración intensa?
👩 No.
👨⚕️ ¿Ha tenido estos síntomas antes?
👩 No, no lo recuerdo.
👨⚕️ ¿Ha notado una debilidad nueva o sensación de entumecimiento?
👩 No. Mi brazo izquierdo está algo más débil desde mi ictus, pero hoy no está distinto a lo habitual.
👨⚕️ ¿Tiene problemas para hablar, alteraciones visuales o dolores de cabeza intensos?
👩 No.
👨⚕️ ¿Cuándo tuvo el ictus?
👩 Hace aproximadamente seis meses.
👨⚕️ ¿Han quedado secuelas desde entonces?
👩 Solo la ligera debilidad en el brazo izquierdo. En el día a día me apaño bien.
👨⚕️ ¿Qué enfermedades conoce que tenga?
👩 Tengo diabetes y sufrí un ictus hace seis meses.
👨⚕️ ¿Desde cuándo tiene diabetes?
👩 Desde hace aproximadamente doce años.
👨⚕️ ¿Tiene además hipertensión arterial, enfermedad tiroidea o enfermedad cardíaca?
👩 No, que yo sepa.
👨⚕️ ¿Le han diagnosticado alguna vez una arritmia cardíaca?
👩 No.
👨⚕️ ¿Le han operado alguna vez?
👩 Sí, me extirparon la vesícula biliar hace aproximadamente diez años.
👨⚕️ ¿Hubo complicaciones?
👩 No, todo salió bien.
👨⚕️ ¿Ha estado hospitalizada por otros motivos aparte del ictus y la operación?
👩 No.
👨⚕️ ¿Qué medicamentos toma de forma regular?
👩 No lo sé con seguridad. Tomo varias pastillas por la mañana y por la noche, pero no recuerdo los nombres.
👨⚕️ ¿Toma pastillas o insulina para su diabetes?
👩 Tomo pastillas. No me pongo insulina.
👨⚕️ ¿Sabe si desde el ictus está tomando un anticoagulante?
👩 Desde entonces tomo una tableta extra, pero no sé si es un anticoagulante.
👨⚕️ ¿Trae su plan de medicación?
👩 No, está en casa.
👨⚕️ ¿Podemos llamar a su marido o a su médico de cabecera para aclarar sus medicamentos?
👩 Sí, pueden llamar a mi marido.
👨⚕️ ¿Tiene alergias o no tolera algún medicamento?
👩 Con penicilina me salió una vez una erupción cutánea.
👨⚕️ ¿Tuvo también dificultad para respirar o hinchazón?
👩 No, solo una erupción pruriginosa.
👨⚕️ ¿Tiene otras alergias, por ejemplo a alimentos, tiritas o medios de contraste?
👩 No, que yo sepa no.
👨⚕️ Ahora le voy a hacer algunas preguntas ginecológicas rutinarias. ¿Cuándo tuvo su última menstruación?
👩 Con aproximadamente 51 años. Desde entonces no he tenido menstruación.
👨⚕️ ¿Ha tenido sangrados vaginales desde entonces?
👩 No.
👨⚕️ ¿Ha estado embarazada alguna vez?
👩 Sí, dos veces.
👨⚕️ ¿Tuvo ambos partos de forma normal?
👩 Sí, ambos partos sin problemas mayores.
👨⚕️ ¿Tiene enfermedades o intervenciones ginecológicas conocidas?
👩 No.
👨⚕️ ¿Acude regularmente a controles ginecológicos?
👩 Sí, aproximadamente una vez al año.
👨⚕️ Ha dicho que vive con su marido. ¿Tiene hijos?
👩 Sí, tengo un hijo y una hija. Ambos viven cerca.
👨⚕️ ¿Necesita ayuda en su vida diaria?
👩 No, puedo cuidarme. Mi marido solo a veces me ayuda a cargar cosas pesadas.
👨⚕️ ¿A qué se dedicó profesionalmente?
👩 Fui maestra de primaria. Hace algunos años me jubilé.
👨⚕️ ¿Hay escaleras en su casa?
👩 Sí, vivimos en el primer piso. No hay ascensor, pero subo bien las escaleras.
👨⚕️ ¿Fuma?
👩 No. Tampoco fumé regularmente en el pasado.
👨⚕️ ¿Bebe alcohol?
👩 Ocasionalmente una copa de vino, quizás una o dos veces al mes.
👨⚕️ ¿Consume drogas u otras sustancias estimulantes?
👩 No.
👨⚕️ ¿Toma mucho café o bebidas energéticas?
👩 Por la mañana tomo dos tazas de café. No tomo bebidas energéticas.
👨⚕️ ¿Hay enfermedades cardiovasculares en su familia?
👩 Mi padre sufrió un infarto a los 68 años.
👨⚕️ ¿Alguien en su familia ha tenido un ictus o una arritmia?
👩 Mi madre tuvo un ictus en edad avanzada. No sé de arritmias.
👨⚕️ ¿Hay diabetes, cáncer u otras enfermedades importantes en la familia?
👩 Mi madre también tenía diabetes. No conozco casos de cáncer.
👨⚕️ Quiero explicarle brevemente el procedimiento a seguir. Detrás de la inquietud interna pueden existir diversas causas, por ejemplo un trastorno metabólico, una infección o una enfermedad del sistema cardiovascular. En este momento no podemos establecer un diagnóstico seguro.
Primero le voy a explorar y controlaré su tensión arterial, su pulso, su glucemia y su saturación de oxígeno. A continuación realizaremos un ECG para evaluar el ritmo cardíaco. Dependiendo de los resultados, pueden ser necesarias otras pruebas, por ejemplo una toma de sangre o una ecocardiografía.
Parámetros vitales y exploración
- Tensión arterial: 130/80 mmHg
- Frecuencia cardíaca: 140/min
- Frecuencia respiratoria: 14/min
- Saturación de oxígeno: 98 %
- Glucemia: 240 mg/dl
Exploración física
- Estado general: despierta, orientada y estable desde el punto de vista hemodinámico; ligeramente inquieta
- Parámetros vitales: TA 130/80 mmHg, pulso 140/min, irregular, FR 14/min, SpO₂ 98 %, glucemia 240 mg/dl
- Corazón: ruidos cardiacos taquicárdicos y absolutamente arrítmicos, sin soplos patológicos
- Pulmones: ruidos respiratorios vesiculares bilaterales, sin crepitantes
- Abdomen: blando, sin dolor a la palpación, ruidos intestinales normales
- Extremidades: sin edemas maleolares, pulsos periféricos palpables
- Neurológico: despierta y totalmente orientada; parésis residual leve conocida del brazo izquierdo, sin nuevos déficits neurológicos focales
Evaluación del ECG
La combinación de los siguientes hallazgos es sugestiva de fibrilación auricular:
- ritmo absolutamente irregular
- ausencia de ondas P definidas
- intervalos RR irregulares
- complejos QRS estrechos
- frecuencia ventricular elevada
Conclusión: fibrilación auricular con alta frecuencia ventricular
¿Cómo evaluar los segmentos ST?
La evaluación de los segmentos ST se ve dificultada a una frecuencia cardíaca de aproximadamente 140–150/min. Hay varias razones para ello:
- acortamiento de los intervalos RR
- superposición por ondas de fibrilación
- posibles cambios en ST-T dependientes de la frecuencia
- limitada delimitación entre segmento ST y onda T
Aun así, no se deben considerar automáticamente los cambios en ST como benignos. Ante síntomas sugestivos o cambios llamativos en el ECG, deben descartarse especialmente una isquemia miocárdica y un síndrome coronario agudo.
| Parámetro de laboratorio | Resultado | Rango de referencia |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hematocrito | 39 % | 36–46 % |
| Leucocitos | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Plaquetas | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Sodio | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasio | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesio | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calcio | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinina | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Urea | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glucosa | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Cuerpos cetónicos | negativo | negativo |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponina T inicial | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponina T después de 1 hora | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirrubina total | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Terapia aguda
Para el control de la frecuencia, la paciente hemodinámicamente estable recibe Metoprolol 50 mg oral. A continuación se controlan estrechamente la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y el estado clínico.
Antes de la administración deben considerarse posibles contraindicaciones como hipotensión, insuficiencia cardíaca aguda descompensada, bloqueo AV de alto grado o asma bronquial severo. La dosis posterior se ajustará según la respuesta clínica.
Riesgo de ictus y anticoagulación
El actual CHA₂DS₂-VA-Score es al menos de 4 puntos:
- Edad entre 65 y 74 años: 1 punto
- Diabetes mellitus: 1 punto
- Ictus previo: 2 puntos
Según el previamente utilizado CHA₂DS₂-VASc-Score, incluyendo el sexo femenino, serían 5 puntos.
Por tanto existe un riesgo muy alto de nuevos eventos tromboembólicos y, en principio, una indicación clara para anticoagulación oral a largo plazo, siempre que no existan contraindicaciones.
Antes de prescribirla debe aclararse, sin embargo:
- ¿Toma ya la paciente algún anticoagulante?
- ¿Se ha tomado el medicamento de forma regular?
- ¿Cómo está la función renal?
- ¿Existe un riesgo aumentado de sangrado?
- ¿Presenta válvula cardíaca mecánica o una estenosis mitral relevante?
- ¿Hay posibles interacciones con otros medicamentos?
Debe evitarse a toda costa la doble anticoagulación.
Plan de actuación
Tras la administración de Metoprolol 50 mg p. o. la frecuencia cardíaca desciende a aproximadamente 90/min. La paciente permanece hemodinámicamente estable y la inquietud interna mejora.
En el ECG de control sigue observándose fibrilación auricular, pero ahora con control de frecuencia suficiente. No se aprecian cambios relevantes en los segmentos ST y, por tanto, no hay indicios electrocardiográficos actuales de isquemia miocárdica aguda. Tampoco los valores seriados de troponina muestran una dinámica relevante.
Pasos siguientes
- Continuar la monitorización de frecuencia cardíaca, tensión arterial y saturación de oxígeno
- Aclarar la terapia previa con metoprolol y establecer la dosificación posterior
- Continuar la anticoagulación existente con Apixaban
- Comprobar la dosis de Apixaban, la toma regular y el momento de la última ingesta
- Corregir el valor de magnesio ligeramente reducido
- Control y tratamiento adicional de los valores elevados de glucosa
- Realizar una ecocardiografía transtorácica para evaluar la función cardíaca, las válvulas y posibles enfermedades estructurales
- Decisión sobre un control del ritmo posterior o cardioversión
Dado que no disponemos de una unidad de cardiología, la paciente será remitida para una valoración adicional a una clínica de medicina interna o cardiología. Se entregarán las grabaciones de ECG, los resultados de laboratorio y el plan de medicación actual.
No es necesaria una cardioversión eléctrica inmediata en la paciente estable y con control de frecuencia. Antes de una cardioversión planificada deben aclararse la duración real de la fibrilación auricular y la toma fiable de Apixaban.
Si el estado permanece estable, con control de frecuencia suficiente, anticoagulación asegurada y pruebas complementarias sin hallazgos, el seguimiento cardiológico puede realizarse de forma ambulatoria.