Anamnese
- Saudação e breve apresentação
- Dados pessoais
- Queixas atuais
- Queixas neurológicas
- Antecedentes médicos
- Cirurgias e internações
- Medicações
- Alergias e intolerâncias
- Anamnese ginecológica
- Anamnese social
- Consumo de substâncias
- Anamnese familiar
- Conclusão e esclarecimentos
👨⚕️ Boa tarde, meu nome é Dr. Schneider. Hoje eu estou responsável por você. Antes de começarmos: Como devo chamá-la?
👩 Boa tarde. Meu nome é Helga Müller.
👨⚕️ Sra. Müller, vou fazer algumas perguntas sobre suas queixas e sua saúde. Tudo bem para a senhora?
👩 Sim, claro.
👨⚕️ Quantos anos a senhora tem?
👩 Tenho 70 anos.
👨⚕️ Qual sua altura e peso?
👩 Tenho 1,65 metro de altura e peso cerca de 72 quilos.
👨⚕️ Com quem a senhora mora atualmente?
👩 Moro com meu marido.
👨⚕️ Quem é seu médico de família?
👩 Dr. Weber. Infelizmente não trouxe o telefone.
👨⚕️ O que a trouxe hoje até nós?
👩 Sinto-me inquieta há algumas horas.
👨⚕️ Pode descrever essa inquietação com mais detalhes?
👩 É difícil de explicar. Sinto uma inquietação interna e não consigo me acalmar.
👨⚕️ Quando começaram os sintomas?
👩 Há cerca de três horas.
👨⚕️ Começaram de repente ou gradualmente?
👩 Na verdade, bem de repente.
👨⚕️ O que estava fazendo quando os sintomas começaram?
👩 Eu estava em casa no sofá assistindo TV.
👨⚕️ Houve algum gatilho? A senhora se alarmou ou fez esforço físico?
👩 Não, de jeito nenhum.
👨⚕️ A inquietação tem sido contínua desde então?
👩 Sim, está o tempo todo presente.
👨⚕️ Melhorou ou piorou desde então?
👩 Permaneceu mais ou menos igual.
👨⚕️ Percebeu palpitações ou batimentos cardíacos acelerados?
👩 Não, não realmente. Nem senti muito o coração.
👨⚕️ Tem dores, sensação de pressão ou aperto no peito?
👩 Não.
👨⚕️ Está com falta de ar?
👩 Não, consigo respirar normalmente.
👨⚕️ Sentiu tontura ou desmaiou?
👩 Não.
👨⚕️ Teve náuseas, vômitos ou sudorese excessiva?
👩 Não.
👨⚕️ Já teve esses sintomas antes?
👩 Não, não me recordo.
👨⚕️ Notou alguma fraqueza nova ou dormência?
👩 Não. Meu braço esquerdo está um pouco mais fraco desde meu AVC, mas hoje está como sempre.
👨⚕️ Tem dificuldades na fala, alterações visuais ou dor de cabeça intensa?
👩 Não.
👨⚕️ Quando teve o AVC?
👩 Há cerca de seis meses.
👨⚕️ Houve sequelas desde então?
👩 Apenas a leve fraqueza no braço esquerdo. No dia a dia, me viro bem.
👨⚕️ Quais doenças a senhora tem?
👩 Tenho diabetes e tive um AVC há seis meses.
👨⚕️ Desde quando tem diabetes?
👩 Há cerca de doze anos.
👨⚕️ Também tem hipertensão, doença da tireoide ou cardiopatia?
👩 Não que eu saiba.
👨⚕️ Já foi diagnosticada com arritmia cardíaca?
👩 Não.
👨⚕️ Já foi submetida a alguma cirurgia?
👩 Sim, minha vesícula biliar foi removida há cerca de dez anos.
👨⚕️ Houve complicações?
👩 Não, correu tudo bem.
👨⚕️ Além do AVC e da cirurgia, esteve internada por outras razões?
👩 Não.
👨⚕️ Quais medicações usa regularmente?
👩 Infelizmente não sei ao certo. Tomo vários comprimidos de manhã e à noite, mas não lembro os nomes.
👨⚕️ Usa comprimidos ou insulina para o diabetes?
👩 Tomo comprimidos. Não uso insulina.
👨⚕️ Sabe se está tomando um anticoagulante desde o AVC?
👩 Desde então tomo um comprimido adicional, mas não sei se é um anticoagulante.
👨⚕️ Traz consigo a lista de medicações?
👩 Não, está em casa.
👨⚕️ Podemos ligar para seu marido ou para seu médico de família para confirmar as medicações?
👩 Sim, podem ligar para meu marido.
👨⚕️ Tem alergias ou intolerância a medicamentos?
👩 Uma vez tive erupção cutânea ao tomar penicilina.
👨⚕️ Teve falta de ar ou inchaço por isso?
👩 Não, apenas uma erupção pruriginosa.
👨⚕️ Tem outras alergias, por exemplo a alimentos, bandagens ou meios de contraste?
👩 Não que eu saiba.
👨⚕️ Vou fazer agora algumas perguntas ginecológicas de rotina. Quando foi sua última menstruação?
👩 Por volta dos 51 anos. Desde então não tenho mais menstruação.
👨⚕️ Teve sangramentos vaginais desde então?
👩 Não.
👨⚕️ Já esteve grávida?
👩 Sim, duas vezes.
👨⚕️ Teve ambos os filhos por parto normal?
👩 Sim, ambos os partos sem maiores complicações.
👨⚕️ Tem doenças ginecológicas ou passou por cirurgias ginecológicas?
👩 Não.
👨⚕️ Faz exames ginecológicos de rotina regularmente?
👩 Sim, cerca de uma vez por ano.
👨⚕️ A senhora disse que mora com o marido. Tem filhos?
👩 Sim, tenho um filho e uma filha. Ambos moram por perto.
👨⚕️ Precisa de ajuda no dia a dia?
👩 Não, cuido de mim. Meu marido às vezes me ajuda a carregar objetos pesados.
👨⚕️ Qual era sua profissão?
👩 Fui professora do ensino fundamental. Estou aposentada há alguns anos.
👨⚕️ Há escadas em casa?
👩 Sim, moramos no primeiro andar. Não há elevador, mas subo as escadas bem.
👨⚕️ Fuma?
👩 Não. Nunca fumei regularmente.
👨⚕️ Bebe álcool?
👩 Ocasionalmente um copo de vinho, talvez uma ou duas vezes por mês.
👨⚕️ Usa drogas ou outras substâncias estimulantes?
👩 Não.
👨⚕️ Toma muito café ou energéticos?
👩 De manhã bebo duas xícaras de café. Não consumo energéticos.
👨⚕️ Há doenças cardiovasculares na família?
👩 Meu pai teve um infarto aos 68 anos.
👨⚕️ Alguém na família teve AVC ou arritmia cardíaca?
👩 Minha mãe teve AVC na idade avançada. Não sei sobre arritmias.
👨⚕️ Há diabetes, câncer ou outras doenças importantes na família?
👩 Minha mãe também tinha diabetes. Não conheço casos de câncer.
👨⚕️ Quero explicar brevemente o procedimento a seguir. Por trás da inquietação interna podem existir várias causas, por exemplo um distúrbio metabólico, uma infecção ou uma doença do sistema cardiovascular. Neste momento ainda não podemos estabelecer um diagnóstico definitivo.
Primeiro vou examiná-la fisicamente e verificar sua pressão arterial, pulso, glicemia e saturação de oxigênio. Em seguida faremos um ECG para avaliar o ritmo cardíaco. Dependendo dos resultados, podem ser necessários exames adicionais, por exemplo análise de sangue ou ecocardiograma.
Parâmetros vitais e exame
- Pressão arterial: 130/80 mmHg
- Frequência cardíaca: 140/min
- Frequência respiratória: 14/min
- Saturação de oxigênio: 98 %
- Glicemia: 240 mg/dl
Exame físico
- Estado geral: alerta, orientada e hemodinamicamente estável; ligeiramente inquieta
- Parâmetros vitais: PA 130/80 mmHg, pulso 140/min, irregular, FR 14/min, SpO₂ 98 %, glicemia 240 mg/dl
- Coração: bulhas cardíacas taquicárdicas e absolutamente arritmicas, sem sopros patológicos
- Pulmões: murmúrio vesicular bilateral, sem crepitações
- Abdome: macio, sem dor à palpação, ruídos intestinais normais
- Extremidades: sem edemas nos membros inferiores, pulsos periféricos palpáveis
- Neurológico: alerta e totalmente orientada; conhecida leve paresia residual do braço esquerdo, sem novos déficits neurológicos focais
Interpretação do ECG
A combinação dos seguintes achados indica fibrilação atrial:
- ritmo absolutamente irregular
- ausência de ondas P claras
- intervalos RR irregulares
- complexos QRS estreitos
- frequência ventricular aumentada
Conclusão: Fibrilação atrial com alta frequência ventricular
Como avaliar os segmentos ST?
A avaliação dos segmentos ST é dificultada com uma frequência cardíaca em torno de 140–150/min. Existem várias razões para isso:
- intervalos RR encurtados
- sobreposição por ondas de fibrilação
- possíveis alterações ST-T relacionadas à frequência
- dificuldade em distinguir segmento ST e onda T
Ainda assim, alterações do ST não devem ser automaticamente consideradas benignas. Com sintomas suspeitos ou alterações relevantes no ECG, deve-se excluir isquemia miocárdica e síndrome coronariana aguda.
| Parâmetros laboratoriais | Resultado | Intervalo de referência |
|---|---|---|
| Hemoglobina | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hematócrito | 39 % | 36–46 % |
| Leucócitos | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Plaquetas | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Sódio | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potássio | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnésio | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Cálcio | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinina | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Ureia | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glicose | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Corpos cetônicos | negativo | negativo |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponina T inicial | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponina T após 1 hora | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirrubina total | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Terapia aguda
Para controle da frequência, a paciente hemodinamicamente estável recebeu Metoprolol 50 mg oral. Em seguida, frequência cardíaca, pressão arterial e estado clínico serão monitorados de perto.
Antes da administração, devem ser consideradas possíveis contraindicações como hipotensão, insuficiência cardíaca aguda descompensada, bloqueio AV de alto grau ou asma brônquica grave. A dosagem adicional será ajustada conforme resposta clínica.
Risco de AVC e anticoagulação
O atual CHA₂DS₂-VA-Score é de pelo menos 4 pontos:
- Idade entre 65 e 74 anos: 1 ponto
- Diabetes mellitus: 1 ponto
- AVC prévio: 2 pontos
Pelo CHA₂DS₂-VASc (anteriormente frequentemente usado), incluindo o sexo feminino, resultam 5 pontos.
Isso significa risco muito alto de eventos tromboembólicos adicionais e, em princípio, indicação clara para anticoagulação oral a longo prazo, desde que não existam contraindicações.
Antes da prescrição, contudo, deve-se esclarecer:
- A paciente já faz uso de um anticoagulante?
- Foi tomado regularmente?
- Qual é a função renal?
- Há risco aumentado de sangramento?
- Existe prótese valvular mecânica ou estenose mitral relevante?
- Existem possíveis interações com outros medicamentos?
Deve-se evitar estritamente dupla anticoagulação.
Conduta
Após administração de Metoprolol 50 mg p. o., a frequência cardíaca caiu para cerca de 90/min. A paciente permaneceu hemodinamicamente estável e a inquietação interna melhorou.
No ECG de controle mantém-se fibrilação atrial, agora com controle de frequência adequado. Não há alterações relevantes no segmento ST e, portanto, não há indício eletrocardiográfico atual de isquemia aguda do miocárdio. Os valores seriados de troponina também não mostram dinâmica relevante.
Próximos passos
- Continuação do monitoramento da frequência cardíaca, pressão arterial e saturação de oxigênio
- Esclarecer a terapia prévia com metoprolol e determinar a dosagem subsequente
- Manutenção da anticoagulação existente com Apixaban
- Verificar a dosagem do Apixaban, a adesão e o horário da última tomada
- Correção do leve valor reduzido de magnésio
- Controle e tratamento adicional da hiperglicemia
- Realização de ecocardiograma transtorácico para avaliar função cardíaca, válvulas e possíveis doenças estruturais do coração
- Decisão sobre controle do ritmo posteriormente ou cardioversão
Como não dispomos de departamento de cardiologia, a paciente será encaminhada para esclarecimentos adicionais em um centro de clínica interna ou cardiologia. As gravações do ECG, resultados laboratoriais e a lista atual de medicações serão encaminhadas com ela.
A cardioversão elétrica imediata não é necessária na paciente estável e com frequência controlada. Antes de uma cardioversão planejada, devem ser esclarecidos a duração real da fibrilação atrial e a tomada confiável do Apixaban.
Com quadro persistindo estável, controle de frequência adequado, anticoagulação assegurada e demais exames sem alterações, pode-se proceder com acompanhamento cardiológico ambulatorial.