अनाम्नेसिस वार्ता
- स्वागत और संक्षिप्त परिचय
- व्यक्तिगत विवरण
- वर्तमान शिकायतें
- तंत्रिका संबंधी शिकायतें
- पूर्व रोग/बीमारियाँ
- ऑपरेशन और अस्पताल में भर्ती
- दवाइयाँ
- एलर्जी और असहिष्णुता
- स्त्रीरोग संबंधी इतिहास
- सामाजिक इतिहास
- धूम्रपान, शराब और नशीली पदार्थ
- पारिवारिक इतिहास
- समाप्ति और समझाइश
👨⚕️ नमस्ते, मेरा नाम डॉ. श्नाइडर है। मैं आज आपकी देखभाल करूँगा। शुरू करने से पहले: मैं आपको कैसे संबोधित करूँ?
👩 नमस्ते। मेरा नाम हेल्गा मुल्लर है।
👨⚕️ श्रीमती मुल्लर, मैं पहले आपकी शिकायतों और स्वास्थ्य के बारे में कुछ सवाल पूछूँगा। क्या यह आपके लिए ठीक है?
👩 हाँ, बिल्कुल।
👨⚕️ आपकी उम्र क्या है?
👩 मैं 70 वर्ष की हूँ।
👨⚕️ आपकी ऊँचाई और वजन कितना है?
👩 मेरी ऊँचाई 1,65 Meter है और मेरा वजन ungefähr 72 Kilo.
👨⚕️ आप इस समय किसके साथ रहती हैं?
👩 मैं अपने पति के साथ रहती हूँ।
👨⚕️ आपका Hausarzt कौन है?
👩 Dr. Weber. Die Telefonnummer habe ich leider nicht dabei.
👨⚕️ आज आपको हमारे पास किसलिए लाया गया है?
👩 मैं कुछ घंटों से अंदर से बेचैन महसूस कर रही हूँ।
👨⚕️ क्या आप इस बेचैनी का थोड़ा और विस्तार से वर्णन कर सकती हैं?
👩 यह समझाना मुश्किल है। मैं भीतर से बहुत बेचैन हूँ और सही से आराम नहीं कर पा रही।
👨⚕️ यह शिकायतें कब शुरू हुईं?
👩 लगभग तीन घंटे पहले।
👨⚕️ क्या ये अचानक शुरू हुईं या धीरे-धीरे?
👩 असल में काफी अचानक।
👨⚕️ शिकायतें शुरू होने पर आप क्या कर रही थीं?
👩 मैं घर पर सोफ़े पर बैठी थी और टीवी देख रही थी।
👨⚕️ क्या कोई विशेष वजह थी? क्या आप उत्तेजित हुईं या शारीरिक परिश्रम किया?
👩 नहीं, बिल्कुल नहीं।
👨⚕️ क्या तब से बेचैनी लगातार बनी हुई है?
👩 हाँ, यह हमेशा रहती है।
👨⚕️ क्या तब से यह बेहतर या बदतर हुई है?
👩 लगभग वैसी ही है।
👨⚕️ क्या आपने दिल की धड़कन तेज होना या छलकने जैसा महसूस किया?
👩 नहीं, सच में नहीं। मुझे अपने दिल की धड़कन खास महसूस नहीं हुई।
👨⚕️ क्या आपको सीने में दर्द, दबाव या कसाव का अनुभव हुआ?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आपको साँस लेने में दिक्कत हो रही है?
👩 नहीं, मैं सामान्य रूप से साँस ले पा रही हूँ।
👨⚕️ क्या आपको चक्कर आए या आप बेहोश हुईं?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आपको मतली, उल्टी या असामान्य रूप से अधिक पसीना आया?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आपके साथ पहले कभी ऐसी शिकायत हुई है?
👩 नहीं, मुझे इसकी कोई याद नहीं है।
👨⚕️ क्या आपने कोई नई कमजोरी या सुन्नता महसूस की है?
👩 नहीं। मेरे बाएँ हाथ में मेरे स्ट्रोक के बाद से थोड़ी कमजोरी है, पर आज यह सामान्य से अलग नहीं है।
👨⚕️ क्या आपको बोलने में समस्या, दृष्टि संबंधी विकार या तेज सिरदर्द हुआ?
👩 नहीं।
👨⚕️ आपको स्ट्रोक कब हुआ था?
👩 लगभग छह महीने पहले।
👨⚕️ क्या तब से कोई सीमाएँ बची हैं?
👩 सिर्फ बाएँ हाथ में हल्की कमजोरी। रोजमर्रा के काम में मैं ठीक हूँ।
👨⚕️ आपको कौन-कौन सी बीमारियाँ ज्ञात हैं?
👩 मुझे मधुमेह है और छह महीने पहले मुझे स्ट्रोक हुआ था।
👨⚕️ आपको मधुमेह कब से है?
👩 लगभग बारह वर्षों से।
👨⚕️ क्या आपको उच्च रक्तचाप, थायरॉइड रोग या हृदय रोग भी है?
👩 नहीं, जितना मुझे पता है नहीं।
👨⚕️ क्या कभी आपको हृदय लय की गड़बड़ी बताई गई है?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या कभी आपकी सर्जरी हुई है?
👩 हाँ, मेरी पित्ताशय लगभग दस साल पहले हटाई गई थी।
👨⚕️ क्या उस दौरान कोई जटिलताएं हुईं?
👩 नहीं, सब कुछ ठीक रहा।
👨⚕️ क्या स्ट्रोक और ऑपरेशन के अलावा आप किसी अन्य कारण से अस्पताल में भर्ती हुई थीं?
👩 नहीं।
👨⚕️ आप नियमित रूप से कौन सी दवाइयाँ लेती हैं?
👩 मुझे यह ठीक से याद नहीं। मैं सुबह और शाम कई गोलियाँ लेती हूँ, पर उनके नाम याद नहीं रह पाते।
👨⚕️ क्या आप अपने मधुमेह के लिए गोलियाँ लेती हैं या इंसुलिन लगाती हैं?
👩 मैं गोलियाँ लेती हूँ। मैं इंसुलिन नहीं लगाती।
👨⚕️ क्या आप जानती हैं कि क्या आपने स्ट्रोक के बाद से कोई रक्त पतला करने वाली दवा ली है?
👩 तब से मैं एक अतिरिक्त गोली ले रही हूँ, पर मुझे नहीं पता कि वह रक्त पतला करने वाली दवा है या नहीं।
👨⚕️ क्या आपकी दवाओं की सूची आपके साथ है?
👩 नहीं, वह घर पर है।
👨⚕️ क्या हम आपकी दवाइयों की पुष्टि करने के लिए आपके पति या आपके चिकित्सक को कॉल कर सकते हैं?
👩 हाँ, आप मेरे पति को कॉल कर सकती हैं।
👨⚕️ क्या आपको कोई एलर्जी है या कोई दवा आप सहन नहीं कर पाती?
👩 Penicillin से मुझे एक बार त्वचा पर दाने हुए थे।
👨⚕️ क्या तब आपको सांस लेने में दिक्कत या सूजन भी हुई?
👩 नहीं, केवल खुजलाने वाले दाने।
👨⚕️ क्या आपकी अन्य एलर्जी हैं, जैसे खाने की चीज़ों, प्लास्टर या कॉन्ट्रास्ट माद्दा?
👩 नहीं, जितना मुझे पता है नहीं।
👨⚕️ अब मैं आपसे कुछ स्त्रीरोग संबंधी सामान्य प्रश्न पूछूँगा। आपकी आख़िरी मासिक धर्म कब था?
👩 लगभग 51 वर्ष की आयु में। तब से मुझे मासिक धर्म नहीं हुआ।
👨⚕️ क्या तब से योनि से कोई रक्तस्राव हुआ है?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आप कभी गर्भवती हुई थीं?
👩 हाँ, दो बार।
👨⚕️ क्या दोनों बार सामान्य प्रसव हुए थे?
👩 हाँ, दोनों प्रसव बिना बड़ी समस्याओं के हुए।
👨⚕️ क्या आपको कोई स्त्रीरोग संबंधी रोग या ऑपरेशन ज्ञात हैं?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आप नियमित रूप से स्त्रीरोग जाँच कराती हैं?
👩 हाँ, लगभग साल में एक बार।
👨⚕️ आपने कहा कि आप अपने पति के साथ रहती हैं। क्या आपके बच्चे हैं?
👩 हाँ, मेरा एक बेटा और एक बेटी है। दोनों पास में रहते हैं।
👨⚕️ क्या आपको रोजमर्रा के कामों में मदद की ज़रूरत है?
👩 नहीं, मैं अपनी देखभाल स्वयं कर लेती हूँ। मेरा पति कभी-कभी भारी चीजें उठाने में मदद कर देता है।
👨⚕️ आपने पेशे के रूप में क्या किया?
👩 मैं प्राथमिक विद्यालय की शिक्षिका थी। कुछ वर्षों से मैं रिटायर हूँ।
👨⚕️ क्या घर में सीढ़ियाँ हैं?
👩 हाँ, हम पहले माले पर रहते हैं। लिफ्ट नहीं है, पर मैं सीढ़ियाँ अच्छी तरह चढ़ लेती हूँ।
👨⚕️ क्या आप धूम्रपान करती हैं?
👩 नहीं। मैंने पहले भी नियमित रूप से धूम्रपान नहीं किया।
👨⚕️ क्या आप शराब पीती हैं?
👩 कभी-कभी एक गिलास वाइन, शायद महीने में एक-दो बार।
👨⚕️ क्या आप नशीली दवाइयाँ या अन्य उत्तेजक पदार्थ लेती हैं?
👩 नहीं।
👨⚕️ क्या आप बहुत कॉफ़ी या एनर्जी ड्रिंक्स पीती हैं?
👩 सुबह मैं दो कप कॉफ़ी पीती हूँ। मैं एनर्जी ड्रिंक्स नहीं पीती।
👨⚕️ क्या आपके परिवार में हृदय और परिसंचरण संबंधी रोग हैं?
👩 मेरे पिता को 68 वर्ष की आयु में हृदयाघात हुआ था।
👨⚕️ क्या आपके परिवार के किसी सदस्य को स्ट्रोक या हृदय लय की गड़बड़ी हुई थी?
👩 मेरी माँ को बुढ़ापे में एक स्ट्रोक हुआ था। हृदय लय की गड़बड़ियों के बारे में मुझे जानकारी नहीं है।
👨⚕️ क्या आपके परिवार में मधुमेह, कैंसर या अन्य महत्वपूर्ण रोग हैं?
👩 मेरी माँ को भी मधुमेह था। मुझे कैंसर के बारे में कोई जानकारी नहीं है।
👨⚕️ मैं आपको आगे की कार्यवाही संक्षेप में समझाना चाहूँगा। अंदरूनी बेचैनी के पीछे विभिन्न कारण हो सकते हैं, उदाहरण के लिए एक मेटाबॉलिक विकार, एक संक्रमण या हृदय-परिसंचरण प्रणाली की बीमारी। अभी की स्थिति में हम कोई निश्चित निदान नहीं कर सकते।
सबसे पहले मैं आपका शारीरिक परीक्षण करूँगा और आपका रक्तचाप, नाड़ी, रक्त शर्करा तथा ऑक्सीजन संतृप्ति जाँचूँगा। उसके बाद हम एक EKG बनाएँगे ताकि आपके हृदय की लय का मूल्यांकन किया जा सके। परिणामों के आधार पर अन्य जांचें, जैसे रक्त परीक्षण या हृदय अल्ट्रासाउंड, आवश्यक हो सकती हैं।
महत्वपूर्ण संकेतक और जाँच
- रक्तचाप: 130/80 mmHg
- नाड़ी दर: 140/min
- श्वास दर: 14/min
- ऑक्सीजन संतृप्ति: 98 %
- रक्त शर्करा: 240 mg/dl
शारीरिक परीक्षा
- सामान्य स्थिति: जागृत, जागरूक और परिसंचरण स्थिर; हल्का बेचैन
- वाइटल पैरामीटर: RR 130/80 mmHg, Puls 140/min, अनियमित, AF 14/min, SpO₂ 98 %, BZ 240 mg/dl
- हृदय: हृदय की ध्वनियाँ तीव्र गति वाली और पूर्णतः अरिद्मिक, कोई असामान्य हृदय शोर नहीं
- फेफड़े: दोनों ओर वेसिकुलर श्वास ध्वनि, कोई क्रैकल/खरखराहट नहीं
- उदर: नरम, कोई दबावदर्द नहीं, सामान्य आंत्र ध्वनियाँ
- अंगों में: पिंडली में सूजन नहीं, परिधीय नाड़ियाँ स्पर्शनीय
- तंत्रिका संबंधी: जागृत और पूरी तरह परिचित; ज्ञात हल्की शेष पक्षाघात बाएँ हाथ में, कोई नए फोकल-न्यूरोलॉजिकल दोष नहीं
EKG-मूल्यांकन
निम्नलिखित निष्कर्षों का संयोजन एट्रियल फाइब्रिलेशन के लिए संकेत देता है:
- पूर्ण रूप से अनियमित लय
- स्पष्ट P-तरंगों का अभाव
- अनियमित RR अंतराल
- संकीर्ण QRS कॉम्प्लेक्स
- उच्च कक्ष दर
निष्कर्ष: उच्च कक्ष दर के साथ एट्रियल फाइब्रिलेशन
ST-सेगमेंट का मूल्यांकन कैसे किया जाना चाहिए?
लगभग 140–150/min की हृदय दर पर ST-सेगमेंट का मूल्यांकन कठिन होता है। इसके कई कारण हैं:
- संक्षिप्त RR अंतराल
- फ्लिमर तरंगों द्वारा ओवरलैप
- संभवतः आवृत्ति-संबंधी ST‑T परिवर्तन
- ST-सेगमेंट और T-तरंग के बीच सीमित अलगाव
फिर भी ST‑परिवर्तनों को स्वचालित रूप से सुसम्पन्न मानना नहीं चाहिए। संदिग्ध शिकायतों या स्पष्ट EKG‑परिवर्तनों के मामले में विशेषकर मायोकार्ड इशेमिया और तीव्र कोरोनरी सिन्ड्रोम को बाहर करना आवश्यक है।
| प्रयोगशाला पैरामीटर | Ergebnis | Referenzbereich |
|---|---|---|
| हीमोग्लोबिन | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| हीमाटोक्रिट | 39 % | 36–46 % |
| ल्यूकोसाइट्स | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| थ्रोम्बोसाइट्स | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| नैट्रियम | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| पोटैशियम | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| मैग्नीशियम | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| कैल्शियम | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| क्रिएटिनिन | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| यूरिया | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| ग्लूकोज़ | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| कीटोन बॉडीज़ | negativ | negativ |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-ट्रोपोनीन T प्रारम्भिक | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-ट्रोपोनीन T nach 1 Stunde | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| कुल बिलिरुबिन | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
तत्काल उपचार
आवृत्ति नियंत्रण के लिए हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रोगी को Metoprolol 50 mg मौखिक दिया जाता है। उसके बाद हृदयगति, रक्तचाप और नैदानिक स्थिति की बारम्बार निगरानी की जाएगी।
दवा देने से पहले संभावित विरोधाभासों पर विचार करना चाहिए, जैसे हाइपोटोनिया, तीव्र डी‑कम्पेन्सेटेड हृदय विफलता, उच्च-ग्रेड AV-ब्लॉक या गंभीर अस्थमा ब्रोंकियाले। आगे की खुराक नैदानिक प्रतिक्रिया पर निर्भर करेगी।
स्ट्रोक जोखिम और एंटीकॉगुलेशन
वर्तमान CHA₂DS₂-VA-Score कम से कम 4 अंक है:
- उम्र 65–74 वर्ष: 1 अंक
- मधुमेह: 1 अंक
- पूर्व स्ट्रोक: 2 अंक
पहले प्रचलित CHA₂DS₂-VASc-Score के अनुसार, महिलावर्ग को शामिल करने पर कुल 5 अंक बनते हैं।
इसका अर्थ है कि आगे के थ्रोम्बोएम्बोलिक घटनाओं का जोखिम बहुत अधिक है और यदि कोई प्रतिकूल कारण न हो तो दीर्घकालीन मौखिक एंटीकॉगुलेशन की स्पष्ट संकेत होती है।
हालाँकि दवा निर्धारण से पहले निम्न बातें स्पष्ट करनी होंगी:
- क्या रोगी पहले से कोई एंटीकॉगुलेंट ले रही हैं?
- क्या दवा नियमित रूप से ली जा रही थी?
- किडनी फ़ंक्शन कैसा है?
- क्या रक्तस्राव का जोखिम बढ़ा हुआ है?
- क्या कोई मैकेनिकल हृदय वाल्व या महत्वपूर्ण माइट्रल स्टेनोसिस मौजूद है?
- क्या अन्य दवाओं के साथ संभावित इंटरैक्शन हैं?
दोहरी एंटीकॉगुलेशन से बचना अनिवार्य है।
आगे की कार्यवाही
Metoprolol 50 mg p. o. देने के बाद हृदयगति लगभग 90/min पर आ जाती है। रोगी हेमोडायनामिक रूप से स्थिर रहती हैं और अंदरूनी बेचैनी में सुधार होता है।
नियंत्रण‑EKG में अभी भी एट्रियल फाइब्रिलेशन देखा जाता है, पर अब आवृत्ति नियंत्रण पर्याप्त है। कोई महत्वपूर्ण ST‑सेगमेंट परिवर्तन नहीं है और इसलिए वर्तमान में किसी तीव्र मायोकार्ड इशेमिया का इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफिक संकेत नहीं मिलता। क्रमिक ट्रोपोनिन मानों में भी कोई महत्वपूर्ण गतिशीलता नहीं पाई गई।
आगे के कदम
- हृदयगति, रक्तचाप और ऑक्सीजन संतृप्ति की निगरानी जारी रखना
- पहले से चल रही Metoprolol-थेरेपी की स्पष्टता और आगे की खुराक तय करना
- मौजूदा एंटीकॉगुलेशन को Apixaban के साथ जारी रखना
- Apixaban की खुराक, नियमितता और अंतिम सेवन के समय की जाँच
- थोड़े कम मैग्नीशियम मान का समायोजन
- उच्च रक्त शर्करा के मान की जाँच और आगे का उपचार
- हृदय कार्य, हृदय वाल्व और संभावित संरचनात्मक हृदय रोगों के मूल्यांकन के लिए ट्रांसथोरेसिक इकोकार्डियोग्राफी कराना
- भविष्य में रिदम नियंत्रण या कार्डियोवर्ज़न के बारे में निर्णय लेना
चूँकि हमारी जगह पर कार्डियोलॉजी विभाग उपलब्ध नहीं है, रोगी को आगे की स्पष्टता हेतु एक इंटरनल/कार्डियोलॉजिकल क्लिनिक में प्रस्तुत किया जाएगा। EKG रिकॉर्ड्स, प्रयोगशाला निष्कर्ष और वर्तमान दवा सूची साथ में दिए जाएँगे।
स्थिर और अब आवृत्ति-नियंत्रित रोगी में तत्काल विद्युत कार्डियोवर्ज़न आवश्यक नहीं है। नियोजित कार्डियोवर्ज़न से पहले एट्रियल फाइब्रिलेशन की वास्तविक अवधि और Apixaban की विश्वसनीय सेवन स्थिति स्पष्ट की जानी चाहिए।
यदि स्थिति स्थिर रहती है, आवृत्ति नियंत्रण पर्याप्त है, एंटीकॉगुलेशन सुरक्षित है और आगे की डायग्नोस्टिक्स सामान्य रहती हैं, तो बाद में बाह्य कार्डियोलॉजी में आगे की देखभाल की जा सकती है।