Anamnez görüşmesi
- Karşılama ve kısa tanıtım
- Kişisel bilgiler
- Güncel şikayetler
- Nörolojik şikayetler
- Bilinen hastalıklar
- Ameliyatlar ve hastane yatışları
- İlaçlar
- Alerjiler ve intoleranslar
- Jinekolojik anamnez
- Sosyal anamnez
- Alkol, tütün ve uyuşturucu
- Aile öyküsü
- Sonuç ve aydınlatma
👨⚕️ Merhaba, benim adım Dr. Schneider. Bugün sizinle ilgileneceğim. Başlamadan önce sizi nasıl hitap etmemi istersiniz?
👩 Merhaba. Benim adım Helga Müller.
👨⚕️ Bayan Müller, öncelikle şikayetleriniz ve sağlığınız hakkında size birkaç soru soracağım. Bu uygun mudur?
👩 Evet, tabii ki.
👨⚕️ Kaç yaşındasınız?
👩 70 yaşındayım.
👨⚕️ Boyunuz ve kilonuz nedir?
👩 1,65 metre boyundayım ve yaklaşık 72 kilo geliyorum.
👨⚕️ Şu anda kimle yaşıyorsunuz?
👩 Eşimle birlikte yaşıyorum.
👨⚕️ Aile hekiminiz kim?
👩 Dr. Weber. Telefon numarasını maalesef yanımda getirmedim.
👨⚕️ Bugün sizi bize getiren nedir?
👩 Birkaç saattir kendimi huzursuz hissediyorum.
👨⚕️ Bu huzursuzluğu biraz daha detaylandırabilir misiniz?
👩 Açıklaması zor. İçten bir huzursuzluk var ve kendimi gerçekten rahatlatamıyorum.
👨⚕️ Şikayetler ne zaman başladı?
👩 Yaklaşık üç saat önce.
👨⚕️ Aniden mi başladı yoksa yavaş mı?
👩 Aslında oldukça aniden başladı.
👨⚕️ Şikayetler başladığında ne yapıyordunuz?
👩 Evde kanepede oturuyor ve televizyon izliyordum.
👨⚕️ Belirli bir tetikleyici var mıydı? Heyecanlandınız mı ya da fiziksel bir efor oldu mu?
👩 Hayır, hiçbiri yok.
👨⚕️ O zamandan beri huzursuzluk sürekli mi?
👩 Evet, sürekli sürdü.
👨⚕️ Şimdiye kadar daha iyi veya daha kötü oldu mu?
👩 Yaklaşık aynı kaldı.
👨⚕️ Çarpıntı veya kalpte düzensizlik hissettiniz mi?
👩 Hayır, özellikle bir kalp atışı hissetmedim.
👨⚕️ Göğsünüzde ağrı, baskı veya sıkışma hissi var mı?
👩 Hayır.
👨⚕️ Nefes almakta zorlanıyor musunuz?
👩 Hayır, normal nefes alabiliyorum.
👨⚕️ Baş dönmesi yaşadınız mı veya bayıldınız mı?
👩 Hayır.
👨⚕️ Bulantı, kusma veya aşırı terleme oldu mu?
👩 Hayır.
👨⚕️ Daha önce benzer şikayetleriniz oldu mu?
👩 Hayır, hatırlamıyorum.
👨⚕️ Yeni bir güçsüzlük veya uyuşukluk fark ettiniz mi?
👩 Hayır. Sol kolum inmeden sonra biraz daha zayıf, ama bugün farklı değil.
👨⚕️ Konuşma güçlüğü, görme bozukluğu veya şiddetli baş ağrısı yaşadınız mı?
👩 Hayır.
👨⚕️ İnme ne zaman oldu?
👩 Yaklaşık altı ay önce.
👨⚕️ O zamandan beri kısıtlılıklar kaldı mı?
👩 Sadece sol kolda hafif güçsüzlük. Günlük yaşamda iyi idare edebiliyorum.
👨⚕️ Hangi hastalıklarınız biliniyor?
👩 Diyabetim var ve altı ay önce bir inme geçirdim.
👨⚕️ Diyabetiniz ne zamandır var?
👩 Yaklaşık on iki yıldır.
👨⚕️ Ayrıca hipertansiyon, tiroid hastalığı veya kalp hastalığınız var mı?
👩 Bildiğim kadarıyla yok.
👨⚕️ Daha önce ritim bozukluğu tespit edildi mi?
👩 Hayır.
👨⚕️ Daha önce ameliyat oldunuz mu?
👩 Evet, yaklaşık on yıl önce safra kesem alındı.
👨⚕️ Komplikasyon oldu mu?
👩 Hayır, her şey iyi geçti.
👨⚕️ İnme ve ameliyat dışında başka bir nedenle hastaneye yatışınız oldu mu?
👩 Hayır.
👨⚕️ Düzenli aldığınız ilaçlar hangileri?
👩 Maalesef tam olarak bilmiyorum. Sabah ve akşam birkaç tablet alıyorum ama isimlerini hatırlayamıyorum.
👨⚕️ Diyabetiniz için tablet mi yoksa insülin mi kullanıyorsunuz?
👩 Tablet kullanıyorum. İnsülin yapmıyorum.
👨⚕️ İnmeden sonra kan sulandırıcı (antikoagülan) alıyor musunuz biliyor musunuz?
👩 O zamandan beri ek bir tablet alıyorum ama bunun kan sulandırıcı olup olmadığını bilmiyorum.
👨⚕️ İlaç çizelgeniz yanınızda mı?
👩 Hayır, evde duruyor.
👨⚕️ Eşinizi veya aile hekiminizi arayıp ilaçları teyit edebilir miyiz?
👩 Evet, eşimi arayabilirsiniz.
👨⚕️ Alerjileriniz veya bazı ilaçları tolere edememe durumunuz var mı?
👩 Penisiline karşı bir kez deri döküntüsü oluştu.
👨⚕️ Nefes darlığı veya şişlik oldu mu?
👩 Hayır, sadece kaşıntılı döküntü oldu.
👨⚕️ Besin, bant veya kontrast maddelere karşı başka alerjiniz var mı?
👩 Bildiğim kadarıyla hayır.
👨⚕️ Şimdi size birkaç jinekolojik rutin soru soracağım. Son adet döneminizi ne zaman yaşadınız?
👩 Yaklaşık 51 yaşındayken. O zamandan beri adet görmüyorum.
👨⚕️ O zamandan beri vajinal kanama oldu mu?
👩 Hayır.
👨⚕️ Hiç hamile kaldınız mı?
👩 Evet, iki kez.
👨⚕️ Her iki doğum da normal miydi?
👩 Evet, her iki doğumda da büyük bir sorun olmadı.
👨⚕️ Jinekolojik hastalık veya ameliyat geçmişiniz var mı?
👩 Hayır.
👨⚕️ Düzenli jinekolojik kontrole gidiyor musunuz?
👩 Evet, yılda yaklaşık bir kez.
👨⚕️ Eşinizle yaşadığınızı söylediniz. Çocuklarınız var mı?
👩 Evet, bir oğlum ve bir kızım var. İkisi de yakınlarda yaşıyor.
👨⚕️ Günlük hayatta yardıma ihtiyaç duyuyor musunuz?
👩 Hayır, kendime bakabiliyorum. Eşim sadece bazen ağır şeyleri taşımamda yardımcı oluyor.
👨⚕️ Mesleğiniz neydi?
👩 İlkokul öğretmeniydim. Birkaç yıldır emekliyim.
👨⚕️ Evde merdiven var mı?
👩 Evet, birinci katta yaşıyoruz. Asansör yok ama merdivenleri rahat çıkabiliyorum.
👨⚕️ Sigara kullanıyor musunuz?
👩 Hayır. Eskiden de düzenli sigara içmedim.
👨⚕️ Alkol tüketiyor musunuz?
👩 Ara sıra bir kadeh şarap, ayda bir veya iki kez olabilir.
👨⚕️ Uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanıyor musunuz?
👩 Hayır.
👨⚕️ Çok kahve veya enerji içeceği tüketiyor musunuz?
👩 Sabah iki fincan kahve içerim. Enerji içeceği içmiyorum.
👨⚕️ Ailenizde kardiyovasküler hastalıklar var mı?
👩 Babam 68 yaşında kalp krizi geçirdi.
👨⚕️ Ailenizde inme veya ritim bozukluğu geçiren oldu mu?
👩 Annem ileri yaşta inme geçirdi. Ritim bozukluğu hakkında bilgim yok.
👨⚕️ Ailenizde diyabet, kanser veya diğer önemli hastalıklar var mı?
👩 Annemde de diyabet vardı. Kanser bilgim yok.
👨⚕️ Size kısa olarak bundan sonra yapılacakları anlatmak istiyorum. İç huzursuzluğun arkasında farklı nedenler olabilir; örneğin metabolik bir bozukluk, enfeksiyon veya kardiyovasküler bir hastalık. Şu anda kesin bir tanı koyamıyoruz.
Öncelikle sizi fizik muayene edeceğim ve tansiyonunuzu, nabzınızı, kan şekerinizi ve oksijen satürasyonunuzu kontrol edeceğim. Ardından EKG çekerek kalp ritminizi değerlendireceğiz. Bulgulara bağlı olarak kan tetkiki veya kalp ultrasonu gibi ek incelemeler gerekebilir.
Hayati parametreler ve muayene
- Tansiyon: 130/80 mmHg
- Nabız hızı: 140/dk
- Solunum hızı: 14/dk
- Oksijen satürasyonu: 98 %
- Kan şekeri: 240 mg/dl
Fizik muayene
- Genel durum: uyanık, oryante ve dolaşım stabil; hafif huzursuz
- Hayati parametreler: RR 130/80 mmHg, Nabız 140/dk, düzensiz, AF 14/dk, SpO₂ 98 %, BŞ 240 mg/dl
- Kalp: kalp sesleri taşikardik ve tamamen aritmiktir, belirgin üfürüm yok
- Akciğerler: iki taraflı veziküler solunum sesleri, raller yok
- Karın: yumuşak, bası hassasiyeti yok, bağırsak sesleri normal
- Ekstremiteler: alt bacak ödemi yok, periferik nabızlar palpe edilebiliyor
- Nörolojik: uyanık ve tamamen oryante; bilinen sol kolda hafif rezidüel parezi, yeni fokal nörolojik defisit yok
EKG değerlendirmesi
Aşağıdaki bulguların kombinasyonu atriyal fibrilasyonu düşündürür:
- tamamen düzensiz ritim
- ayırt edilebilir P-dalgalarının yokluğu
- düzensiz RR aralıkları
- dar QRS kompleksleri
- artmış ventriküler hız
Sonuç: yüksek ventriküler hızla atriyal fibrilasyon
ST segmentleri nasıl değerlendirilir?
Yaklaşık 140–150/dk civarındaki bir kalp hızında ST segmentlerinin değerlendirilmesi zordur. Bunun birkaç nedeni vardır:
- kısalmış RR aralıkları
- fibrilasyon dalgaları tarafından örtüşme
- frekansa bağlı olabilecek ST-T değişiklikleri
- ST segmenti ile T dalgasının ayrımında kısıtlılık
Buna rağmen ST değişiklikleri otomatik olarak önemsiz kabul edilmemelidir. Şüpheli şikayetler veya belirgin EKG değişiklikleri varsa, özellikle miyokard iskemi ve akut koroner sendrom dışlanmalıdır.
| Labor parametresi | Sonuç | Referans aralığı |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hematokrit | 39 % | 36–46 % |
| Lökositler | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombositler | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Sodyum | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasyum | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnezyum | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Kalsiyum | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Üre | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glukoz | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl nüchtern |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Keton cisimleri | negatif | negatif |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T initial | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T nach 1 Stunde | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Toplam bilirubin | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Acil tedavi
Frekans kontrolü için hemodinamik olarak stabil hastaya Metoprolol 50 mg oral verildi. Ardından kalp hızı, tansiyon ve klinik durum yakın aralıklarla kontrol edildi.
İlaç verilmeden önce olası kontrendikasyonlar değerlendirilmelidir: hipotansiyon, akut dekompanse kalp yetmezliği, yüksek dereceli AV blok veya ağır astım bronşiale gibi. İleri dozaj klinik yanıta göre ayarlanır.
İnme riski ve antikoagülasyon
Güncel CHA₂DS₂-VA-Score en az 4 puandır:
- 65–74 yaş: 1 puan
- Diabetes mellitus: 1 puan
- Önceki inme: 2 puan
Eskiden sık kullanılan CHA₂DS₂-VASc-Score ile bakıldığında, kadın cinsiyeti dahil edildiğinde 5 puan çıkmaktadır.
Bu durumda tekrarlayan tromboembolik olaylar için yüksek risk vardır ve kontrendikasyon yoksa uzun süreli oral antikoagülasyon için net bir endikasyon mevcuttur.
Ancak ilaç reçete edilmeden önce şu konuların netleştirilmesi gerekir:
- Hasta zaten bir antikoagülan alıyor mu?
- İlaç düzenli alınıyor mu?
- Böbrek fonksiyonu nasıl?
- Artmış kanama riski var mı?
- Mekanik kapak veya anlamlı mitral stenoz var mı?
- Diğer ilaçlarla etkileşim olasılığı var mı?
Çifte antikoagülasyon kesinlikle önlenmelidir.
Sonraki adımlar
Metoprolol 50 mg p.o. verilmesinin ardından kalp hızı yaklaşık 90/dk’ya düştü. Hasta hemodinamik olarak stabil kaldı ve iç huzursuzluk düzeldi.
Kontrol EKG’sinde hala atriyal fibrilasyon mevcut, ancak frekans artık yeterli düzeyde kontrol altında. Önemli ST segment değişiklikleri yoktur; dolayısıyla şu an elektrokardiyografik olarak akut miyokard iskemisi bulgusu yoktur. Seri troponin değerleri de anlamlı bir dinamik göstermemektedir.
İleri adımlar
- Kalp hızı, tansiyon ve oksijen satürasyonunun takibinin sürdürülmesi
- Önceki Metoprolol tedavisinin netleştirilmesi ve ileri dozajın belirlenmesi
- Mevcut antikoagülasyonun Apixaban ile sürdürülmesi
- Apixaban dozajı, düzenli alım durumu ve son alım zamanı kontrol edilecek
- Biraz düşük olan magnezyum değeri dengelenecek
- Yüksek kan şekeri kontrolü ve uygun tedavi sürdürülecek
- Kalp fonksiyonu, kapaklar ve olası yapısal hastalıkların değerlendirilmesi için transtorasik ekokardiyografi yapılacak
- İleride ritim kontrolü veya kardiyoversiyon konusunda karar verilecek
Bizde kardiyoloji birimi bulunmadığı için hasta daha ileri değerlendirme amacıyla iç hastalıkları ya da kardiyoloji kliniğine sevk edilecektir. EKG kayıtları, laboratuvar sonuçları ve güncel ilaç listesi beraber gönderilecektir.
Stabil ve artık frekansı kontrol altına alınmış hastada acil elektriksel kardiyoversiyon gerekmez. Planlanan bir kardiyoversiyon öncesinde atriyal fibrilasyon süresi ve Apixaban’ın düzenli alınıp alınmadığı netleştirilmelidir.
Hasta stabil kalmaya devam ederse, frekans kontrolü yeterli ise, antikoagülasyon güvence altındaysa ve diğer tanısal testler normalse sonraki tedavi ayaktan kardiyoloji takibi şeklinde sürdürülebilir.