Colloquio anamnestico
- Saluto e breve presentazione
- Dati personali
- Problemi attuali
- Disturbi neurologici
- Patologie pregresse
- Interventi e ricoveri
- Farmaci
- Allergie e intolleranze
- Anamnesi ginecologica
- Anamnesi sociale
- Consumo di sostanze e droghe
- Anamnesi familiare
- Conclusione e informazione
👨⚕️ Buongiorno, mi chiamo Dott. Schneider. Oggi mi occupo di lei. Prima di iniziare: come posso rivolgermi a lei?
👩 Buongiorno. Mi chiamo Helga Müller.
👨⚕️ Signora Müller, le farei alcune domande sui suoi disturbi e sul suo stato di salute. Va bene per lei?
👩 Sì, naturalmente.
👨⚕️ Quanti anni ha?
👩 Ho 70 anni.
👨⚕️ Quanto è alta e quanto pesa?
👩 Sono alta 1,65 metri e peso circa 72 chili.
👨⚕️ Con chi vive attualmente?
👩 Vivo con mio marito.
👨⚕️ Chi è il suo medico di base?
👩 Il Dott. Weber. Purtroppo non ho il numero di telefono con me.
👨⚕️ Cosa l’ha portata da noi oggi?
👩 Mi sento irrequieta da qualche ora.
👨⚕️ Riesce a descrivere meglio questa irrequietezza?
👩 È difficile da spiegare. Sono agitata dentro e non riesco a rilassarmi.
👨⚕️ Quando sono iniziati i disturbi?
👩 Circa tre ore fa.
👨⚕️ Sono iniziati improvvisamente o gradualmente?
👩 Piuttosto all’improvviso.
👨⚕️ Cosa stava facendo quando sono iniziati i sintomi?
👩 Ero seduta sul divano a casa a guardare la televisione.
👨⚕️ C’è stato un fattore scatenante? Si è agitata o ha fatto sforzo fisico?
👩 No, per nulla.
👨⚕️ L’irrequietezza è rimasta costante da allora?
👩 Sì, è rimasta tutto il tempo.
👨⚕️ È migliorata o peggiorata nel frattempo?
👩 È più o meno la stessa.
👨⚕️ Ha notato palpitazioni o battiti cardiaci irregolari?
👩 No, non particolarmente. Non ho sentito molto il cuore.
👨⚕️ Ha dolore, sensazione di pressione o chiusura al petto?
👩 No.
👨⚕️ Ha difficoltà a respirare?
👩 No, respiro normalmente.
👨⚕️ Ha avuto vertigini o svenimenti?
👩 No.
👨⚕️ Ha avuto nausea, vomito o sudorazione eccessiva?
👩 No.
👨⚕️ Ha mai avuto questi sintomi in passato?
👩 No, non ricordo.
👨⚕️ Ha notato una nuova debolezza o intorpidimento?
👩 No. Il mio braccio sinistro è leggermente più debole da quando ho avuto l’ictus, ma oggi non è diverso dal solito.
👨⚕️ Ha problemi di linguaggio, disturbi della vista o forti mal di testa?
👩 No.
👨⚕️ Quando ha avuto l’ictus?
👩 Circa sei mesi fa.
👨⚕️ Sono rimaste delle limitazioni?
👩 Solo la lieve debolezza al braccio sinistro. Nella vita quotidiana me la cavo bene.
👨⚕️ Quali malattie sono note?
👩 Ho il diabete e ho avuto un ictus sei mesi fa.
👨⚕️ Da quando ha il diabete?
👩 Circa dodici anni.
👨⚕️ Ha anche ipertensione, problemi alla tiroide o malattie cardiache?
👩 Non che io sappia.
👨⚕️ Le è mai stata diagnosticata una aritmia cardiaca?
👩 No.
👨⚕️ È mai stata operata?
👩 Sì, mi hanno rimosso la cistifellea circa dieci anni fa.
👨⚕️ Ci sono state complicazioni?
👩 No, è andato tutto bene.
👨⚕️ A parte l’ictus e l’intervento, è stata ricoverata per altri motivi?
👩 No.
👨⚕️ Quali farmaci prende regolarmente?
👩 Purtroppo non lo so esattamente. Prendo diverse compresse mattina e sera, ma non ricordo i nomi.
👨⚕️ Assume compresse o insulina per il diabete?
👩 Prendo compresse. Non faccio iniezioni di insulina.
👨⚕️ Sa se da quando ha avuto l’ictus assume un anticoagulante?
👩 Da allora prendo una compressa in più, ma non so se sia un anticoagulante.
👨⚕️ Ha il piano terapeutico con sé?
👩 No, è a casa.
👨⚕️ Possiamo chiamare suo marito o il suo medico per chiarire i farmaci?
👩 Sì, può chiamare mio marito volentieri.
👨⚕️ Ha allergie o non tollera alcuni farmaci?
👩 Con la penicillina una volta ho avuto un’eruzione cutanea.
👨⚕️ Ha avuto anche difficoltà respiratorie o gonfiori?
👩 No, solo un’eruzione pruriginosa.
👨⚕️ Ha altre allergie, ad esempio a cibi, cerotti o mezzi di contrasto?
👩 No, per quanto ne so no.
👨⚕️ Le faccio ora alcune domande ginecologiche di routine. Quando ha avuto l’ultima mestruazione?
👩 A circa 51 anni. Da allora non ho più mestruazioni.
👨⚕️ Ha avuto sanguinamenti vaginali da allora?
👩 No.
👨⚕️ È mai stata incinta?
👩 Sì, due volte.
👨⚕️ Ha partorito normalmente entrambe le volte?
👩 Sì, entrambi i parti senza problemi maggiori.
👨⚕️ Sono note malattie o interventi ginecologici?
👩 No.
👨⚕️ Si sottopone regolarmente a controlli ginecologici?
👩 Sì, circa una volta all’anno.
👨⚕️ Ha detto di vivere con suo marito. Ha figli?
👩 Sì, ho un figlio e una figlia. Entrambi vivono nelle vicinanze.
👨⚕️ Ha bisogno di aiuto nella vita quotidiana?
👩 No, mi posso gestire da sola. Mio marito mi aiuta solo a volte a portare cose pesanti.
👨⚕️ Che lavoro faceva?
👩 Ero maestra della scuola primaria. Sono in pensione da alcuni anni.
👨⚕️ Ci sono scale in casa?
👩 Sì, viviamo al primo piano. Non c’è ascensore, ma salgo bene le scale.
👨⚕️ Fuma?
👩 No. In passato non ho mai fumato regolarmente.
👨⚕️ Beve alcol?
👩 Occasionalmente un bicchiere di vino, forse una o due volte al mese.
👨⚕️ Usa droghe o altre sostanze stimolanti?
👩 No.
👨⚕️ Beve molto caffè o energy drink?
👩 La mattina bevo due tazze di caffè. Non bevo energy drink.
👨⚕️ Ci sono malattie cardiovascolari nella sua famiglia?
👩 Mio padre ha avuto un infarto a 68 anni.
👨⚕️ Qualcuno nella famiglia ha avuto ictus o aritmie?
👩 Mia madre ha avuto un ictus in età avanzata. Non so di aritmie in famiglia.
👨⚕️ Ci sono casi di diabete, tumori o altre malattie importanti in famiglia?
👩 Mia madre aveva anche il diabete. Non sono a conoscenza di tumori.
👨⚕️ Vorrei spiegarle brevemente il procedimento successivo. Dietro l’irrequietezza possono esserci diverse cause, ad esempio un disturbo metabolico, un’infezione o una malattia del sistema cardiovascolare. Al momento non possiamo stabilire una diagnosi certa.
Innanzitutto la visiterò e controllerò la pressione arteriosa, il polso, la glicemia e la saturazione di ossigeno. Poi eseguiremo un ECG per valutare il ritmo cardiaco. A seconda dei risultati potrebbero essere necessari altri accertamenti, ad esempio esami del sangue o un ecocardiogramma.
Parametri vitali e esame
- Pressione arteriosa: 130/80 mmHg
- Frequenza cardiaca: 140/min
- Frequenza respiratoria: 14/min
- Saturazione di ossigeno: 98 %
- Glicemia: 240 mg/dl
Esame obiettivo
- Condizioni generali: sveglia, orientata e stabile dal punto di vista circolatorio; leggermente irrequieta
- Parametri vitali: PA 130/80 mmHg, polso 140/min, irregolare, FR 14/min, SpO₂ 98 %, glicemia 240 mg/dl
- Cuore: toni cardiaci tachicardici e assolutamente aritmici, nessun soffio anomalo
- Polmoni: suono respiratorio vescicolare bilateralmente, nessun rantolo
- Addome: morbido, non doloroso alla pressione, rumori intestinali regolari
- Arti: nessun edema degli arti inferiori, polsi periferici palpabili
- Neurologico: sveglia e completamente orientata; nota lieve paresi residua del braccio sinistro, nessun nuovo deficit neurologico focale
Valutazione ECG
La combinazione dei seguenti reperti è suggestiva per fibrillazione atriale:
- ritmo assolutamente irregolare
- assenza di onde P chiaramente identificabili
- spazi RR irregolari
- complessi QRS stretti
- frequenza ventricolare aumentata
Conclusione: fibrillazione atriale con elevata frequenza ventricolare
Come valutare il tratto ST?
La valutazione del segmento ST è difficoltosa con una frequenza cardiaca di circa 140–150/min. Ci sono diversi motivi:
- intervalli RR accorciati
- sovrapposizione delle onde di fibrillazione
- possibili alterazioni ST-T dipendenti dalla frequenza
- difficoltà a separare segmento ST e onda T
Nonostante ciò, le modifiche del tratto ST non devono essere automaticamente considerate innocue. In presenza di sintomi sospetti o di alterazioni ECG rilevanti, è necessario escludere in particolare una ischemia miocardica e una sindrome coronarica acuta.
| Parametri di laboratorio | Risultato | Intervallo di riferimento |
|---|---|---|
| Emoglobina | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Ematocrito | 39 % | 36–46 % |
| Leucociti | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Piastrine | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Sodio | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potassio | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesio | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calcio | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creatinina | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Urea | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glucosio | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl a digiuno |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Corpi chetonici | negativo | negativo |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponina T iniziale | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponina T dopo 1 ora | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirubina totale | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Terapia acuta
Per il controllo della frequenza la paziente emodinamicamente stabile riceve Metoprolol 50 mg p. o.. Successivamente verranno monitorati frequentemente frequenza cardiaca, pressione arteriosa e stato clinico.
Prima della somministrazione vanno considerate possibili controindicazioni come ipotensione, scompenso cardiaco acuto scompensato, blocco AV di grado avanzato o grave asma bronchiale. La dose successiva si adeguerà alla risposta clinica.
Rischio di ictus e anticoagulazione
L’attuale CHA₂DS₂-VA-Score è di almeno 4 punti:
- Età tra 65 e 74 anni: 1 punto
- Diabete mellito: 1 punto
- Precedente ictus: 2 punti
Secondo il precedente e spesso usato CHA₂DS₂-VASc-Score, includendo il sesso femminile, si ottengono 5 punti.
Ciò indica un rischio molto elevato di eventi tromboembolici futuri e, in assenza di controindicazioni, una chiara indicazione alla anticoagulazione orale a lungo termine.
Prima della prescrizione è però necessario chiarire:
- Se la paziente assume già un anticoagulante
- Se il farmaco è stato assunto regolarmente
- Qual è la funzione renale
- Se esiste un aumentato rischio di sanguinamento
- Se è presente una valvola cardiaca meccanica o una stenosi mitralica rilevante
- Eventuali interazioni con altri farmaci
È fondamentale evitare la doppia anticoagulazione.
Ulteriori provvedimenti
Dopo la somministrazione di Metoprolol 50 mg p. o. la frequenza cardiaca scende a circa 90/min. La paziente rimane emodinamicamente stabile e l’irrequietezza interna migliora.
Nel controllo ECG si osserva ancora fibrillazione atriale, ma con una frequenza adeguatamente controllata. Non ci sono alterazioni significative del tratto ST e quindi nessun riscontro elettrocardiografico attuale di ischemia miocardica acuta. Anche i valori seriali di troponina non mostrano una dinamica rilevante.
Passi successivi
- Proseguire il monitoraggio di frequenza cardiaca, pressione arteriosa e saturazione di ossigeno
- Chiarire la precedente terapia con Metoprolol e definire la dose successiva
- Continuare l’anticoagulazione in corso con Apixaban
- Verificare la posologia di Apixaban, l’assunzione regolare e l’ora dell’ultima dose
- Correggere il lieve valore di magnesio ridotto
- Controllo e trattamento ulteriore della glicemia elevata
- Esecuzione di una ecocardiografia transtoracica per valutare la funzione cardiaca, le valvole e possibili cardiopatie strutturali
- Decisione su un eventuale controllo del ritmo o una cardioversione successiva
Poiché non è disponibile un reparto di cardiologia nella nostra struttura, la paziente verrà inviata per ulteriori accertamenti a una clinica internistica o cardiologica. Verranno forniti gli ECG, gli esami di laboratorio e il piano terapeutico attuale.
Una cardioversione elettrica immediata non è necessaria nella paziente stabile e ora con frequenza controllata. Prima di una cardioversione programmata bisogna chiarire la reale durata della fibrillazione atriale e l’assunzione affidabile di Apixaban.
In presenza di uno stato stabile, di un adeguato controllo della frequenza, di anticoagulazione assicurata e di ulteriori accertamenti senza rilievi, è possibile continuare il follow-up cardiologico in regime ambulatoriale.