Wawancara anamnesis
- Salam dan perkenalan singkat
- Data pribadi
- Keluhan saat ini
- Keluhan neurologis
- Penyakit sebelumnya
- Operasi dan rawat inap
- Obat-obatan
- Alergi dan intoleransi
- Anamnesis ginekologis
- Anamnesis sosial
- Zat nikotin, alkohol dan narkoba
- Anamnesis keluarga
- Penutup dan penjelasan
π¨ββοΈ Selamat siang, nama saya Dr. Schneider. Saya bertanggung jawab untuk Anda hari ini. Sebelum kita mulai: bagaimana saya boleh memanggil Anda?
π© Selamat siang. Nama saya Helga MΓΌller.
π¨ββοΈ Ibu MΓΌller, pertama-tama saya akan menanyakan beberapa pertanyaan tentang keluhan dan kesehatan Anda. Apakah itu baik-baik saja bagi Anda?
π© Ya, tentu.
π¨ββοΈ Berapa usia Anda?
π© Umur saya 70 tahun.
π¨ββοΈ Berapa tinggi dan berat badan Anda?
π© Tinggi saya 1,65 meter dan berat sekitar 72 kilo.
π¨ββοΈ Dengan siapa Anda tinggal saat ini?
π© Saya tinggal bersama suami saya.
π¨ββοΈ Siapa dokter keluarga Anda?
π© Dr. Weber. Sayangnya saya tidak membawa nomornya.
π¨ββοΈ Apa yang membawa Anda ke sini hari ini?
π© Saya merasa gelisah sejak beberapa jam lalu.
π¨ββοΈ Bisakah Anda menjelaskan gelisah itu lebih rinci?
π© Sulit untuk dijelaskan. Saya merasa sangat gelisah di dalam dan tidak bisa benar-benar rileks.
π¨ββοΈ Kapan keluhannya mulai?
π© Sekitar tiga jam yang lalu.
π¨ββοΈ Apakah mulai tiba-tiba atau lebih perlahan?
π© Sebenarnya cukup tiba-tiba.
π¨ββοΈ Apa yang sedang Anda lakukan saat keluhan mulai?
π© Saya duduk di sofa di rumah dan menonton televisi.
π¨ββοΈ Apakah ada pemicu tertentu? Apakah Anda marah atau melakukan aktivitas fisik?
π© Tidak, sama sekali tidak.
π¨ββοΈ Apakah kegelisahan itu terus-menerus sejak saat itu?
π© Ya, itu ada sepanjang waktu.
π¨ββοΈ Apakah sekarang sudah membaik atau memburuk?
π© Kurang lebih tetap sama.
π¨ββοΈ Apakah Anda merasakan jantung berdebar atau lompatan jantung?
π© Tidak, tidak begitu. Saya bahkan tidak begitu merasakan jantung saya.
π¨ββοΈ Apakah ada nyeri, rasa tekan atau sesak di dada?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Apakah Anda sulit bernapas?
π© Tidak, saya bisa bernapas normal.
π¨ββοΈ Apakah Anda merasa pusing atau pingsan?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Apakah Anda mual, muntah atau berkeringat berlebihan?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Pernahkah Anda mengalami keluhan seperti ini sebelumnya?
π© Tidak, saya tidak ingat pernah mengalaminya.
π¨ββοΈ Apakah Anda merasakan kelemahan baru atau mati rasa?
π© Tidak. Lengan kiri saya agak lemah sejak stroke saya, tetapi hari ini tidak berbeda dari biasanya.
π¨ββοΈ Apakah Anda mengalami kesulitan berbicara, gangguan penglihatan atau sakit kepala hebat?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Kapan Anda mengalami stroke?
π© Sekitar enam bulan yang lalu.
π¨ββοΈ Apakah ada keterbatasan yang tersisa sejak saat itu?
π© Hanya kelemahan ringan di lengan kiri. Dalam kehidupan sehari-hari saya masih bisa mengatasinya dengan baik.
π¨ββοΈ Penyakit apa yang sudah diketahui pada Anda?
π© Saya menderita diabetes dan enam bulan lalu mengalami stroke.
π¨ββοΈ Sejak kapan Anda menderita diabetes?
π© Sekitar dua belas tahun.
π¨ββοΈ Apakah Anda juga memiliki hipertensi, penyakit tiroid, atau penyakit jantung?
π© Tidak yang saya ketahui.
π¨ββοΈ Apakah Anda pernah didiagnosis dengan gangguan irama jantung?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Apakah Anda pernah menjalani operasi?
π© Ya, kantong empedu saya diangkat sekitar sepuluh tahun yang lalu.
π¨ββοΈ Apakah ada komplikasi saat itu?
π© Tidak, semuanya berjalan baik.
π¨ββοΈ Selain stroke dan operasi, apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit karena alasan lain?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Obat apa yang Anda minum secara teratur?
π© Sayangnya saya tidak tahu persis. Saya minum beberapa tablet pagi dan malam, tapi saya tidak ingat nama-namanya.
π¨ββοΈ Apakah Anda minum tablet atau suntik insulin untuk diabetes Anda?
π© Saya minum tablet. Saya tidak menyuntik insulin.
π¨ββοΈ Apakah Anda tahu apakah Anda mengonsumsi antikoagulan sejak stroke?
π© Saya sudah mengonsumsi tablet tambahan sejak itu, tetapi saya tidak tahu apakah itu antikoagulan.
π¨ββοΈ Apakah Anda membawa daftar obat Anda?
π© Tidak, itu ada di rumah.
π¨ββοΈ Bolehkah kami menelpon suami Anda atau dokter keluarga Anda untuk memastikan obat-obatan Anda?
π© Ya, Anda boleh menelpon suami saya.
π¨ββοΈ Apakah Anda memiliki alergi atau tidak tahan terhadap obat tertentu?
π© Saya pernah mengalami ruam kulit karena penisilin.
π¨ββοΈ Apakah Anda juga mengalami sesak napas atau pembengkakan saat itu?
π© Tidak, hanya ruam yang gatal.
π¨ββοΈ Apakah Anda memiliki alergi lain, misalnya terhadap makanan, plester atau bahan kontras?
π© Tidak, sejauh yang saya tahu tidak.
π¨ββοΈ Sekarang saya akan menanyakan beberapa pertanyaan rutin ginekologis. Kapan menstruasi terakhir Anda?
π© Sekitar umur 51 tahun. Sejak itu saya tidak lagi haid.
π¨ββοΈ Apakah Anda mengalami perdarahan vagina sejak saat itu?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Apakah Anda pernah hamil sebelumnya?
π© Ya, dua kali.
π¨ββοΈ Apakah Anda melahirkan kedua anak secara normal?
π© Ya, kedua persalinan tanpa masalah besar.
π¨ββοΈ Apakah Anda memiliki penyakit ginekologis atau pernah menjalani operasi terkait?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Apakah Anda rutin melakukan pemeriksaan ginekologis?
π© Ya, sekitar sekali setahun.
π¨ββοΈ Anda mengatakan tinggal bersama suami Anda. Apakah Anda memiliki anak?
π© Ya, saya punya seorang putra dan seorang putri. Keduanya tinggal dekat.
π¨ββοΈ Apakah Anda membutuhkan bantuan dalam kehidupan sehari-hari?
π© Tidak, saya bisa merawat diri sendiri. Suami saya hanya kadang membantu mengangkat barang berat.
π¨ββοΈ Apa pekerjaan Anda sebelumnya?
π© Saya dulu guru sekolah dasar. Sudah beberapa tahun saya pensiun.
π¨ββοΈ Apakah di rumah ada tangga?
π© Ya, kami tinggal di lantai satu. Tidak ada lift, tetapi saya bisa naik tangga dengan baik.
π¨ββοΈ Apakah Anda merokok?
π© Tidak. Saya juga tidak pernah merokok secara teratur sebelumnya.
π¨ββοΈ Apakah Anda minum alkohol?
π© Sesekali segelas anggur, mungkin sekali atau dua kali sebulan.
π¨ββοΈ Apakah Anda memakai narkoba atau zat stimulan lainnya?
π© Tidak.
π¨ββοΈ Apakah Anda minum banyak kopi atau minuman energi?
π© Pagi hari saya minum dua cangkir kopi. Saya tidak minum minuman energi.
π¨ββοΈ Apakah ada penyakit kardiovaskular dalam keluarga Anda?
π© Ayah saya mengalami infark miokard pada usia 68 tahun.
π¨ββοΈ Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami stroke atau gangguan irama jantung?
π© Ibu saya mengalami stroke pada usia lanjut. Saya tidak tahu tentang gangguan irama jantung.
π¨ββοΈ Apakah ada keluarga dengan diabetes, kanker, atau penyakit penting lainnya?
π© Ibu saya juga menderita diabetes. Saya tidak mengetahui adanya kanker.
π¨ββοΈ Saya ingin menjelaskan secara singkat langkah selanjutnya. Kegelisahan batin dapat disebabkan oleh berbagai hal, misalnya gangguan metabolik, infeksi, atau penyakit kardiovaskular. Pada saat ini kami belum dapat membuat diagnosis pasti.
Pertama saya akan memeriksa fisik Anda dan memeriksa tekanan darah, nadi, gula darah serta saturasi oksigen. Selanjutnya kami akan membuat EKG untuk menilai irama jantung Anda. Bergantung pada hasil, pemeriksaan lanjutan seperti pengambilan darah atau ekokardiografi mungkin diperlukan.
Parameter vital dan pemeriksaan
- Tekanan darah: 130/80 mmHg
- Frekuensi nadi: 140/min
- Frekuensi pernapasan: 14/min
- Saturasi oksigen: 98 %
- Gula darah: 240 mg/dl
Pemeriksaan fisik
- Kondisi umum: sadar, orientasi baik dan sirkulasi stabil; sedikit gelisah
- Parameter vital: RR 130/80 mmHg, Nadi 140/min, tidak teratur, AF 14/min, SpOβ 98 %, Gula darah 240 mg/dl
- Jantung: bunyi jantung takikardik dan absolut aritmik, tidak ada bunyi murmur yang mencurigakan
- Paru: bunyi napas vesikuler di kedua sisi, tidak ada suara mengi basah
- Abdomen: lunak, tidak nyeri tekan, bunyi usus normal
- Ekstremitas: tidak ada edema tungkai bawah, nadi perifer teraba
- Neurologis: sadar dan orientasi lengkap; parese sisa ringan pada lengan kiri yang sudah dikenal, tidak ada defisit neurologis fokal baru
Interpretasi EKG
Kombinasi temuan berikut mendukung diagnosis fibrilasi atrium:
- ritme absolut tidak teratur
- tidak adanya gelombang P yang jelas
- interval RR tidak teratur
- kompleks QRS sempit
- frekuensi ventrikel meningkat
Kesimpulan: Fibrilasi atrium dengan frekuensi ventrikel tinggi
Bagaimana menilai segmen ST?
Penilaian segmen ST sulit pada frekuensi jantung sekitar 140β150/min. Ada beberapa alasan untuk ini:
- interval RR yang pendek
- tumpang tindih oleh gelombang fibrilasi
- kemungkinan perubahan ST-T yang bergantung pada frekuensi
- pembatasan pemisahan antara segmen ST dan gelombang T
Meskipun demikian, perubahan ST tidak boleh otomatis dianggap tidak berbahaya. Pada keluhan yang mencurigakan atau perubahan EKG yang menonjol, terutama iskemia miokard dan sindrom koroner akut harus dikecualikan.
| Parameter laboratorium | Hasil | Rentang referensi |
|---|---|---|
| Hemoglobin | 13,1 g/dl | 12,0β16,0 g/dl |
| Hematokrit | 39 % | 36β46 % |
| Leukosit | 7,8/nl | 4,0β10,0/nl |
| Trombosit | 245/nl | 150β400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Natrium | 138 mmol/l | 135β145 mmol/l |
| Kalium | 4,1 mmol/l | 3,5β5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,68 mmol/l | 0,70β1,05 mmol/l |
| Kalsium | 2,28 mmol/l | 2,15β2,55 mmol/l |
| Kreatinin | 0,89 mg/dl | 0,50β0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 mΒ² | β₯ 60 ml/min/1,73 mΒ² |
| Urea (Harnstoff) | 34 mg/dl | 17β43 mg/dl |
| Gula darah (Glukose) | 240 mg/dl | 70β100 mg/dl puasa |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Badan keton (KetonkΓΆrper) | negatif | negatif |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4β4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T awal | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T setelah 1 jam | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| Ξ³-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirubin total | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9β1,2 |
| Quick | 92 % | 70β130 % |
| aPTT | 30 s | 25β35 s |
Terapi akut
Untuk kontrol frekuensi, pasien yang hemodinamik stabil diberikan Metoprolol 50 mg oral. Selanjutnya denyut jantung, tekanan darah dan kondisi klinis dipantau secara ketat.
Sebelum pemberian harus dipertimbangkan kontraindikasi seperti hipotensi, gagal jantung dekompensasi akut, blok AV derajat tinggi atau asma bronkial berat. Dosis lanjutan disesuaikan dengan respons klinis.
Risiko stroke dan antikoagulasi
Saat ini CHAβDSβ-VA-Score adalah minimal 4 poin:
- Usia antara 65 dan 74 tahun: 1 poin
- Diabetes mellitus: 1 poin
- Riwayat stroke sebelumnya: 2 poin
Menurut skor yang sebelumnya sering dipakai CHAβDSβ-VASc-Score adalah total 5 poin termasuk jenis kelamin perempuan.
Dengan demikian ada risiko sangat tinggi untuk kejadian tromboemboli lanjutan dan pada dasarnya indikasi jelas untuk antikoagulasi oral jangka panjang, jika tidak ada kontraindikasi.
Namun sebelum meresepkan harus diperjelas:
- Apakah pasien sudah mengonsumsi antikoagulan?
- Apakah obat tersebut diminum secara teratur?
- Bagaimana fungsi ginjalnya?
- Apakah ada peningkatan risiko perdarahan?
- Apakah terdapat katup jantung mekanis atau stenosis mitral yang signifikan?
- Apakah mungkin ada interaksi dengan obat lain?
Antikoagulasi ganda harus dihindari dengan tegas.
Tindakan selanjutnya
Setelah pemberian Metoprolol 50 mg p. o. denyut jantung turun menjadi sekitar 90/menit. Pasien tetap hemodinamik stabil dan gelisahnya mereda.
Pada EKG kontrol terlihat fibrilasi atrium tetap ada, namun kini dengan kontrol frekuensi yang memadai. Tidak ada perubahan segmen ST yang relevan sehingga tidak ada petunjuk elektrokardiografis saat ini untuk iskemia miokard akut. Nilai troponin serial juga tidak menunjukkan dinamika yang relevan.
Langkah selanjutnya
- Melanjutkan pemantauan denyut jantung, tekanan darah dan saturasi oksigen
- Mengklarifikasi terapi Metoprolol-terapi sebelumnya dan menetapkan dosis lanjutan
- Melanjutkan antikoagulasi yang ada dengan Apixaban
- Memeriksa dosis Apixaban, kepatuhan pengobatan dan waktu dosis terakhir
- Mengoreksi sedikit nilai magnesium yang rendah
- Kontrol dan pengobatan lebih lanjut untuk kadar gula darah yang tinggi
- Melakukan ekokardiografi transtorakal untuk menilai fungsi jantung, katup jantung dan kemungkinan penyakit struktural jantung
- Keputusan mengenai kontrol ritme atau kardioversi di kemudian hari
Karena di tempat kami tidak tersedia unit kardiologi, pasien akan dirujuk untuk pemeriksaan lebih lanjut ke klinik penyakit dalam atau kardiologi. Rekaman EKG, hasil laboratorium dan daftar obat saat ini akan diberikan.
Kardioversi elektrik segera tidak diperlukan pada pasien yang stabil dan kini terkontrol frekuensinya. Sebelum kardioversi yang direncanakan, durasi aktual fibrilasi atrium dan kepatuhan yang andal terhadap Apixaban harus diklarifikasi.
Jika kondisi tetap stabil, kontrol frekuensi memadai, antikoagulasi terjamin dan diagnostik lanjutan tidak mencurigakan, perawatan kardiologi lanjutan dapat dilakukan secara rawat jalan.