Ιατρικό ιστορικό
- Χαιρετισμός και σύντομη παρουσίαση
- Προσωπικά δεδομένα
- Τρέχοντα συμπτώματα
- Νευρολογικά συμπτώματα
- Προηγούμενα νοσήματα
- Επεμβάσεις και νοσηλείες
- Φάρμακα
- Αλλεργίες και δυσανεξίες
- Γυναικολογικό ιστορικό
- Κοινωνικό ιστορικό
- Χρήση απολαυστικών ουσιών και ναρκωτικών
- Οικογενειακό ιστορικό
- Ολοκλήρωση και ενημέρωση
👨⚕️ Καλημέρα, ονομάζομαι Dr. Schneider. Είμαι υπεύθυνος/η για εσάς σήμερα. Πριν ξεκινήσουμε: Πώς θέλετε να σας απευθυνθώ;
👩 Καλημέρα. Ονομάζομαι Helga Müller.
👨⚕️ Κυρία Müller, θα σας κάνω πρώτα μερικές ερωτήσεις σχετικά με τα συμπτώματά σας και την υγεία σας. Σας είναι εντάξει;
👩 Ναι, φυσικά.
👨⚕️ Πόσο χρονών είστε;
👩 Είμαι 70 ετών.
👨⚕️ Πόσο ύψος έχετε και πόσο ζυγίζετε;
👩 Είμαι 1,65 μέτρο και ζυγίζω περίπου 72 κιλά.
👨⚕️ Με ποιον ζείτε αυτή τη στιγμή;
👩 Ζω μαζί με τον σύζυγό μου.
👨⚕️ Ποιος είναι ο οικογενειακός σας γιατρός;
👩 Dr. Weber. Δυστυχώς δεν έχω το τηλέφωνο μαζί μου.
👨⚕️ Τι σας φέρνει σήμερα σε εμάς;
👩 Αισθάνομαι ανήσυχη εδώ και μερικές ώρες.
👨⚕️ Μπορείτε να περιγράψετε αυτήν την ανησυχία λίγο πιο συγκεκριμένα;
👩 Αυτό είναι δύσκολο να το εξηγήσω. Είμαι εσωτερικά πολύ ανήσυχη και δεν μπορώ να χαλαρώσω σωστά.
👨⚕️ Πότε ξεκίνησαν τα συμπτώματα;
👩 Περίπου πριν τρεις ώρες.
👨⚕️ Ξεκίνησαν ξαφνικά ή μάλλον σταδιακά;
👩 Στην πραγματικότητα αρκετά ξαφνικά.
👨⚕️ Τι κάνατε εκείνη τη στιγμή όταν ξεκίνησαν τα συμπτώματα;
👩 Καθόμουν στον καναπέ στο σπίτι και έβλεπα τηλεόραση.
👨⚕️ Υπήρξε κάποιος συγκεκριμένος προκλητικός παράγοντας; Είχατε αναστατωθεί ή κάνατε σωματική προσπάθεια;
👩 Όχι, καθόλου.
👨⚕️ Η ανησυχία είναι συνεχής από τότε;
👩 Ναι, είναι συνέχεια παρούσα.
👨⚕️ Έχει γίνει καλύτερα ή χειρότερα έκτοτε;
👩 Έχει παραμείνει περίπου το ίδιο.
👨⚕️ Έχετε παρατηρήσει ταχυκαρδία ή παλμούς στην καρδιά;
👩 Όχι, όχι πραγματικά. Δεν ένιωσα ιδιαίτερα την καρδιά μου.
👨⚕️ Έχετε πόνο, αίσθημα πίεσης ή σφιξίματος στο στήθος;
👩 Όχι.
👨⚕️ Έχετε δυσκολία στην αναπνοή;
👩 Όχι, αναπνέω κανονικά.
👨⚕️ Είχατε ζάλη ή λιποθυμία;
👩 Όχι.
👨⚕️ Είχατε ναυτία, έμετο ή ασυνήθιστα έντονη εφίδρωση;
👩 Όχι.
👨⚕️ Είχατε ποτέ τέτοια συμπτώματα στο παρελθόν;
👩 Όχι, δεν το θυμάμαι.
👨⚕️ Έχετε παρατηρήσει νέα αδυναμία ή μουδιάσματα;
👩 Όχι. Το αριστερό μου χέρι είναι λίγο πιο αδύναμο από το εγκεφαλικό επεισόδιο που είχα, αλλά σήμερα δεν είναι διαφορετικό από το συνηθισμένο.
👨⚕️ Έχετε προβλήματα στην ομιλία, διαταραχές όρασης ή έντονους πονοκεφάλους;
👩 Όχι.
👨⚕️ Πότε είχατε το εγκεφαλικό επεισόδιο;
👩 Περίπου πριν έξι μήνες.
👨⚕️ Έχουν μείνει περιορισμοί έκτοτε;
👩 Μόνο η ελαφρά αδυναμία στο αριστερό χέρι. Στην καθημερινότητα τα καταφέρνω καλά.
👨⚕️ Ποια νοσήματα είναι γνωστά σε εσάς;
👩 Έχω διαβήτη και είχα ένα εγκεφαλικό επεισόδιο πριν έξι μήνες.
👨⚕️ Από πότε έχετε διαβήτη;
👩 Περίπου δώδεκα χρόνια.
👨⚕️ Έχετε επίσης υπέρταση, νόσο του θυρεοειδούς ή καρδιακή νόσο;
👩 Όχι όσο γνωρίζω.
👨⚕️ Έχει διαγνωστεί ποτέ αρρυθμία;
👩 Όχι.
👨⚕️ Έχετε χειρουργηθεί ποτέ;
👩 Ναι, μου αφαιρέθηκε η χοληδόχος κύστη πριν περίπου δέκα χρόνια.
👨⚕️ Υπήρξαν επιπλοκές;
👩 Όχι, όλα πήγαν καλά.
👨⚕️ Εκτός από το εγκεφαλικό και την επέμβαση, είχατε νοσηλευτεί για άλλους λόγους;
👩 Όχι.
👨⚕️ Ποια φάρμακα παίρνετε τακτικά;
👩 Δυστυχώς δεν το ξέρω ακριβώς. Παίρνω πρωί και βράδυ αρκετά χάπια, αλλά δεν θυμάμαι τα ονόματα.
👨⚕️ Παίρνετε χάπια ή ινσουλίνη για τον διαβήτη σας;
👩 Παίρνω χάπια. Δεν κάνω ενέσεις ινσουλίνης.
👨⚕️ Ξέρετε αν από το εγκεφαλικό παίρνετε αντιπηκτικό;
👩 Από τότε παίρνω ένα επιπλέον χάπι, αλλά δεν ξέρω αν είναι αντιπηκτικό.
👨⚕️ Έχετε μαζί σας το πρόγραμμα φαρμάκων σας;
👩 Όχι, είναι στο σπίτι.
👨⚕️ Μπορούμε να καλέσουμε τον σύζυγό σας ή τον οικογενειακό σας γιατρό για να διευκρινίσουμε τα φάρμακα;
👩 Ναι, μπορείτε να καλέσετε τον σύζυγό μου.
👨⚕️ Έχετε αλλεργίες ή δεν ανεχόσαστε κάποια φάρμακα;
👩 Στην Penicillin μια φορά έβγαλα εξάνθημα στο δέρμα.
👨⚕️ Είχατε τότε και δύσπνοια ή οίδημα;
👩 Όχι, μόνο έναν κνησμώδη εξάνθημα.
👨⚕️ Έχετε άλλες αλλεργίες, για παράδειγμα σε τρόφιμα, αυτοκόλλητα ή σκιαγραφικά;
👩 Όχι, όσο γνωρίζω.
👨⚕️ Θα σας κάνω τώρα μερικές ρουτινιάρικες γυναικολογικές ερωτήσεις. Πότε ήταν η τελευταία σας εμμηνορροϊκή αιμορραγία;
👩 Στα περίπου 51 χρόνια. Έκτοτε δεν έχω άλλη αιμορραγία.
👨⚕️ Είχατε από τότε αιμορραγία από τον κόλπο;
👩 Όχι.
👨⚕️ Έχετε μείνει ποτέ έγκυος;
👩 Ναι, δύο φορές.
👨⚕️ Γεννήσατε κανονικά και τα δύο παιδιά;
👩 Ναι, οι δύο τοκετοί ήταν χωρίς μεγαλύτερα προβλήματα.
👨⚕️ Γνωρίζετε γυναικολογικές παθήσεις ή έχετε υποβληθεί σε χειρουργικές επεμβάσεις;
👩 Όχι.
👨⚕️ Κάνετε τακτικά γυναικολογική προφύλαξη;
👩 Ναι, περίπου μία φορά το χρόνο.
👨⚕️ Είπατε ότι ζείτε με τον σύζυγό σας. Έχετε παιδιά;
👩 Ναι, έχω έναν γιο και μία κόρη. Και οι δύο ζουν κοντά.
👨⚕️ Χρειάζεστε βοήθεια στην καθημερινότητα;
👩 Όχι, μπορώ να αυτοεξυπηρετούμαι. Ο άντρας μου με βοηθά μόνο κάποιες φορές στο να σηκώνω βαριά αντικείμενα.
👨⚕️ Τι κάνατε επαγγελματικά;
👩 Ήμουν δασκάλα δημοτικού. Έχω συνταξιοδοτηθεί εδώ και μερικά χρόνια.
👨⚕️ Υπάρχουν σκάλες στο σπίτι;
👩 Ναι, μένουμε στον πρώτο όροφο. Δεν υπάρχει ανελκυστήρας, αλλά ανεβαίνω τα σκαλιά καλά.
👨⚕️ Καπνίζετε;
👩 Όχι. Ούτε κάπνιζα τακτικά στο παρελθόν.
👨⚕️ Πίνετε αλκοόλ;
👩 Περιστασιακά ένα ποτήρι κρασί, ίσως μία ή δύο φορές το μήνα.
👨⚕️ Χρησιμοποιείτε ναρκωτικά ή άλλες διεγερτικές ουσίες;
👩 Όχι.
👨⚕️ Πίνετε πολύ καφέ ή ενεργειακά ποτά;
👩 Το πρωί πίνω δύο φλιτζάνια καφέ. Δεν πίνω ενεργειακά ποτά.
👨⚕️ Υπάρχουν στην οικογένειά σας καρδιαγγειακά νοσήματα;
👩 Ο πατέρας μου είχε έμφραγμα σε ηλικία 68 ετών.
👨⚕️ Κάποιος στην οικογένειά σας είχε εγκεφαλικό ή αρρυθμία;
👩 Η μητέρα μου είχε εγκεφαλικό σε μεγάλη ηλικία. Για αρρυθμίες δεν γνωρίζω τίποτα.
👨⚕️ Υπάρχει στην οικογένειά σας διαβήτης, καρκίνος ή άλλες σημαντικές παθήσεις;
👩 Η μητέρα μου είχε επίσης διαβήτη. Δεν γνωρίζω για καρκίνους.
👨⚕️ Θα ήθελα να σας εξηγήσω σύντομα την περαιτέρω προσέγγιση. Πίσω από αυτήν την εσωτερική ανησυχία μπορεί να κρύβονται διάφορες αιτίες, π.χ. μια διαταραχή του μεταβολισμού, μια λοίμωξη ή μια νόσος του καρδιαγγειακού συστήματος. Προς το παρόν δεν μπορούμε να θέσουμε ασφαλή διάγνωση.
Αρχικά θα σας εξετάσω κλινικά και θα ελέγξω την αρτηριακή σας πίεση, τον σφυγμό, το σάκχαρο αίματος και τον κορεσμό οξυγόνου. Έπειτα θα κάνουμε ένα ΗΚΓ για να αξιολογήσουμε τον καρδιακό σας ρυθμό. Ανάλογα με τα αποτελέσματα ενδέχεται να απαιτηθούν περαιτέρω εξετάσεις, όπως αιμοληψία ή υπέρηχος καρδιάς.
Ζωτικά σημεία και εξέταση
- Αρτηριακή πίεση: 130/80 mmHg
- Συχνότητα σφυγμού: 140/min
- Αναπνευστική συχνότητα: 14/min
- Κορεσμός οξυγόνου: 98 %
- Σάκχαρο αίματος: 240 mg/dl
Σωματική εξέταση
- Γενική κατάσταση: ξύπνια, προσανατολισμένη και αιμοδυναμικά σταθερή; ελαφρώς ανήσυχη
- Ζωτικά σημεία: RR 130/80 mmHg, Σφυγμός 140/min, ακανόνιστος, AF 14/min, SpO₂ 98 %, BZ 240 mg/dl
- Καρδιά: καρδιακοί τόνοι ταχυκαρδικοί και απόλυτα αρρυθμικοί, χωρίς αξιοσημείωτους παλμούς
- Πνεύμονες: αμφοτερόπλευρα βεσικουλικό αναπνευστικό ήχο, χωρίς ρόγχους
- Κοιλιά: μαλακή, χωρίς ευαισθησία στην πίεση, φυσιολογικοί εντερικοί ήχοι
- Ακροάκρα: χωρίς οιδήματα κνήμης, περιφερικοί σφυγμοί ψηλαφητοί
- Νευρολογικά: ξύπνια και πλήρως προσανατολισμένη; γνωστή ελαφρά υπολειπόμενη πάρεση του αριστερού βραχίονα, χωρίς νέα εστιακά νευρολογικά ελλείμματα
Αξιολόγηση ΗΚΓ
Ο συνδυασμός των ακόλουθων ευρημάτων υποδηλώνει κολπική μαρμαρυγή:
- απόλυτα ακανόνιστος ρυθμός
- έλλειψη σαφών κυμάτων P
- ακανόνιστα διαστήματα RR
- στενά σύνθετα QRS
- αυξημένη κοιλιακή συχνότητα
Συμπέρασμα: Κολπική μαρμαρυγή με υψηλή κοιλιακή συχνότητα
Πώς αξιολογούνται τα τμήματα ST;
Η αξιολόγηση των τμημάτων ST δυσχεραίνεται σε καρδιακό ρυθμό περίπου 140–150/min. Υπάρχουν πολλοί λόγοι γιʼ αυτό:
- συντομευμένα διαστήματα RR
- επικάλυψη από κύματα μαρμαρυγής
- ενδεχόμενες συχνότητας-εξαρτώμενες μεταβολές ST-T
- περιορισμένος διαχωρισμός τμήματος ST και κυματομορφής T
Παρόλα αυτά, οι μεταβολές στα ST δεν πρέπει αυτομάτως να θεωρούνται αθώες. Σε ύποπτα συμπτώματα ή αξιοσημείωτες αλλαγές στο ΗΚΓ πρέπει ιδιαιτέρως να αποκλειστούν ισχαιμία του μυοκαρδίου και οξύ στεφανιαίο σύνδρομο.
| Εργαστηριακοί παράμετροι | Αποτέλεσμα | Ενδεικτικό εύρος |
|---|---|---|
| Αιμοσφαιρίνη | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Αιματοκρίτης | 39 % | 36–46 % |
| Λευκοκύτταρα | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Αιμοπετάλια | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Νάτριο | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Κάλιο | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Μαγνήσιο | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Κάλιο | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Κρεατινίνη | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Ουρία | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Γλυκόζη | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl νηστείας |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Κετονικά σώματα | αρνητικό | αρνητικό |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponin T αρχικό | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponin T μετά 1 ώρα | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Ολική χολερυθρίνη | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Οξεία θεραπεία
Για τον έλεγχο του ρυθμού η αιμοδυναμικά σταθερή ασθενής λαμβάνει Metoprolol 50 mg από το στόμα. Στη συνέχεια παρακολουθούνται στενά ο καρδιακός ρυθμός, η αρτηριακή πίεση και η κλινική κατάσταση.
Πριν από τη χορήγηση πρέπει να ληφθούν υπόψη πιθανές αντενδείξεις όπως υπόταση, οξεία αποσταθεροποιημένη καρδιακή ανεπάρκεια, υψηλού βαθμού AV-μπλοκ ή σοβαρό βρογχικό άσθμα. Η περαιτέρω δοσολογία καθορίζεται από την κλινική ανταπόκριση.
Κίνδυνος εγκεφαλικού και αντιπηκτική αγωγή
Ο τρέχων CHA₂DS₂-VA-Score είναι τουλάχιστον 4 βαθμοί:
- Ηλικία μεταξύ 65 και 74 ετών: 1 βαθμός
- Διαβήτης mellitus: 1 βαθμός
- Προηγούμενο εγκεφαλικό: 2 βαθμοί
Σύμφωνα με τον παλαιότερα συχνά χρησιμοποιούμενο CHA₂DS₂-VASc-Score αποδίδονται συμπεριλαμβανομένου του γυναικείου φύλου 5 βαθμοί.
Έτσι υπάρχει πολύ υψηλός κίνδυνος για περαιτέρω θρομβοεμβολικά επεισόδια και, κατ’ αρχήν, σαφής ένδειξη για μακροχρόνια από του στόματος αντιπηκτική αγωγή, εφόσον δεν υφίστανται αντενδείξεις.
Πριν από τη συνταγογράφηση πρέπει όμως να διευκρινιστούν:
- Λαμβάνει ήδη η ασθενής αντιπηκτικό;
- Πήρε το φάρμακο τακτικά;
- Πώς είναι η νεφρική λειτουργία;
- Υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας;
- Υπάρχει μηχανική καρδιακή βαλβίδα ή σημαντική στένωση της μιτροειδούς;
- Υπάρχουν πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα;
Πρέπει οπωσδήποτε να αποφευχθεί η διπλή αντιπηκτική αγωγή.
Επερχόμενα βήματα
Μετά τη χορήγηση του Metoprolol 50 mg p. o. ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται σε περίπου 90/min. Η ασθενής παραμένει αιμοδυναμικά σταθερή και το εσωτερικό άγχος βελτιώνεται.
Στο επανέλεγχο ΗΚΓ παραμένει κολπική μαρμαρυγή, πλέον όμως με επαρκή έλεγχο του ρυθμού. Δεν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στα τμήματα ST και επομένως κανένα ηλεκτροκαρδιογραφικό στοιχείο οξείας μυοκαρδιακής ισχαιμίας. Ούτε οι σειριακές τιμές τροπονίνης δείχνουν σημαντική δυναμική.
Περαιτέρω βήματα
- Συνέχιση της παρακολούθησης καρδιακού ρυθμού, αρτηριακής πίεσης και κορεσμού οξυγόνου
- Διευκρίνιση της έως τώρα Metoprolol-θεραπείας και καθορισμός της περαιτέρω δοσολογίας
- Συνέχιση της υπάρχουσας αντιπηκτικής αγωγής με Apixaban
- Έλεγχος της δοσολογίας Apixaban, της τακτικής λήψης και του χρόνου της τελευταίας δόσης
- Διόρθωση της ελαφρώς χαμηλής τιμής μαγνησίου
- Έλεγχος και περαιτέρω θεραπεία των αυξημένων τιμών γλυκόζης στο αίμα
- Διενέργεια διαθωρακικής ηχοκαρδιογραφίας για την αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας, των βαλβίδων και πιθανών δομικών καρδιοπαθειών
- Απόφαση για μελλοντικό έλεγχο ρυθμού ή καρδιοανάταξη
Εφόσον δεν υπάρχει καρδιολογική κλινική στη μονάδα μας, η ασθενής παραπέμπεται για περαιτέρω διερεύνηση σε εσωτερική ή καρδιολογική κλινική. Οι εγγραφές ΗΚΓ, τα εργαστηριακά ευρήματα και το τρέχον φαρμακευτικό σχήμα θα συνοδεύουν την ασθενή.
Άμεση ηλεκτρική καρδιοανάταξη δεν είναι απαραίτητη στην σταθερή και πλέον ρυθμικά ελεγχόμενη ασθενή. Πριν από προγραμματισμένη καρδιοανάταξη πρέπει να διευκρινιστούν η πραγματική διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής και η αξιόπιστη λήψη του Apixaban.
Σε περίπτωση συνεχιζόμενης σταθερής κατάστασης, επαρκούς ελέγχου ρυθμού, εξασφαλισμένης αντιπηκτικής αγωγής και φυσιολογικής περαιτέρω διαγνωστικής διερεύνησης, μπορεί στη συνέχεια να πραγματοποιηθεί εξωνοσοκομειακή καρδιολογική παρακολούθηση.