Anamneză
- Salut și scurtă prezentare
- Date personale
- Simptome actuale
- Simptome neurologice
- Antecedente
- Operații și internări
- Medicamente
- Alergii și intoleranțe
- Anamneză ginecologică
- Anamneză socială
- Substanțe recreative și droguri
- Anamneză familială
- Încheiere și informare
👨⚕️ Bună ziua, mă numesc Dr. Schneider. Sunt responsabil astăzi de cazul dumneavoastră. Înainte să începem: cum doriți să vă adresez?
👩 Bună ziua. Mă numesc Helga Müller.
👨⚕️ Doamna Müller, aș dori să vă pun câteva întrebări despre simptomele și starea dumneavoastră de sănătate. Este în regulă?
👩 Da, bineînțeles.
👨⚕️ Câți ani aveți?
👩 Am 70 de ani.
👨⚕️ Cât măsurați și cât cântăriți?
👩 Am 1,65 metri înălțime și cântăresc aproximativ 72 de kilograme.
👨⚕️ Cu cine locuiți în prezent?
👩 Locuiesc împreună cu soțul meu.
👨⚕️ Cine este medicul dumneavoastră de familie?
👩 Dr. Weber. Din păcate nu am numărul de telefon la mine.
👨⚕️ Ce v-a adus astăzi la noi?
👩 De câteva ore mă simt foarte neliniștită.
👨⚕️ Puteți descrie puțin mai exact această neliniște?
👩 Este greu de explicat. Sunt neliniștită în interior și nu mă pot relaxa.
👨⚕️ Când au început simptomele?
👩 Aproximativ acum trei ore.
👨⚕️ Au început brusc sau treptat?
👩 De fapt destul de brusc.
👨⚕️ Ce făceați când au început?
👩 Stăteam acasă pe canapea și mă uitam la televizor.
👨⚕️ A existat vreun declanșator? V-ați supărat sau ați depus efort fizic?
👩 Nu, deloc.
👨⚕️ A fost neliniștea permanentă de atunci?
👩 Da, este prezentă tot timpul.
👨⚕️ S-a ameliorat sau s-a agravat?
👩 A rămas cam la fel.
👨⚕️ Ați observat palpitații sau bătăi neregulate ale inimii?
👩 Nu chiar. Nu am simțit inima în mod deosebit.
👨⚕️ Aveți dureri, senzație de apăsare sau strângere în piept?
👩 Nu.
👨⚕️ Respirați greu?
👩 Nu, pot respira normal.
👨⚕️ Ați avut amețeli sau leșin?
👩 Nu.
👨⚕️ Ați avut greață, vărsături sau transpirație excesivă?
👩 Nu.
👨⚕️ Ați mai avut astfel de simptome înainte?
👩 Nu-mi amintesc așa ceva.
👨⚕️ Ați observat o nouă slăbiciune sau amorțeală?
👩 Nu. Brațul meu stâng este puțin mai slab după accidentul vascular, dar astăzi nu este mai rău decât de obicei.
👨⚕️ Aveți probleme la vorbire, tulburări de vedere sau dureri de cap severe?
👩 Nu.
👨⚕️ Când ați avut accidentul vascular?
👩 Aproximativ acum șase luni.
👨⚕️ Au rămas sechele de atunci?
👩 Doar slăbiciunea ușoară din brațul stâng. În viața de zi cu zi mă descurc bine.
👨⚕️ Ce boli cunoașteți că aveți?
👩 Am diabet și am avut un accident vascular în urmă cu șase luni.
👨⚕️ De când aveți diabet?
👩 De aproximativ doisprezece ani.
👨⚕️ Aveți și hipertensiune arterială, afecțiuni tiroidiene sau boli cardiace?
👩 Nu știu să am.
👨⚕️ Vi s-a diagnosticat vreodată o tulburare de ritm cardiac?
👩 Nu.
👨⚕️ Ați fost operată vreodată?
👩 Da, vezica biliară mi-a fost îndepărtată acum aproximativ zece ani.
👨⚕️ Au existat complicații?
👩 Nu, a decurs totul bine.
👨⚕️ Ați mai fost internată în altă situație în afară de AVC și operație?
👩 Nu.
👨⚕️ Ce medicamente luați în mod regulat?
👩 Din păcate nu știu exact. Ia câteva comprimate dimineața și seara, dar nu îmi amintesc numele lor.
👨⚕️ Luați comprimate sau insulină pentru diabet?
👩 Ia comprimate. Nu mă injectez cu insulină.
👨⚕️ Știți dacă, după AVC, luați un anticoagulant?
👩 De atunci iau o tabletă suplimentară, dar nu știu dacă este un anticoagulant.
👨⚕️ Aveți planul de medicamente la dumneavoastră?
👩 Nu, este acasă.
👨⚕️ Putem să-l contactăm pe soțul dumneavoastră sau medicul de familie pentru a clarifica medicația?
👩 Da, puteți suna la soțul meu.
👨⚕️ Aveți alergii sau nu tolerați anumite medicamente?
👩 La penicilină am făcut o dată o erupție cutanată.
👨⚕️ Ați avut și dificultăți de respirație sau umflături?
👩 Nu, doar o erupție pruriginoasă.
👨⚕️ Aveți alte alergii, de exemplu la alimente, plasturi sau substanțe de contrast?
👩 Nu cunosc altele.
👨⚕️ Vă voi pune acum câteva întrebări ginecologice de rutină. Când ați avut ultima menstruație?
👩 La aproximativ 51 de ani. De atunci nu am mai avut menstruație.
👨⚕️ Ați avut sângerări vaginale de atunci?
👩 Nu.
👨⚕️ Ați fost însărcinată vreodată?
👩 Da, de două ori.
👨⚕️ Ați născut ambele copii normal?
👩 Da, ambele nașteri fără probleme majore.
👨⚕️ Aveți afecțiuni sau operații ginecologice cunoscute?
👩 Nu.
👨⚕️ Mergeți regulat la controale ginecologice?
👩 Da, aproximativ o dată pe an.
👨⚕️ Ați spus că locuiți cu soțul. Aveți copii?
👩 Da, am un fiu și o fiică. Amândoi locuiesc în apropiere.
👨⚕️ Aveți nevoie de ajutor în viața de zi cu zi?
👩 Nu, mă pot îngriji singură. Soțul mă ajută doar când e nevoie să car chestii grele.
👨⚕️ Ce ați făcut profesional?
👩 Am fost învățătoare la școala primară. De câțiva ani sunt pensionară.
👨⚕️ Sunt scări acasă?
👩 Da, locuim la etajul întâi. Nu avem lift, dar urc scările bine.
👨⚕️ Fumați?
👩 Nu. Niciodată nu am fumat regulat.
👨⚕️ Consumați alcool?
👩 Ocazional un pahar de vin, poate o dată sau de două ori pe lună.
👨⚕️ Folosiți droguri sau substanțe stimulante?
👩 Nu.
👨⚕️ Beți multă cafea sau băuturi energizante?
👩 Dimineața beau două cești de cafea. Nu beau energizante.
👨⚕️ Există boli cardiovasculare în familie?
👩 Tatăl meu a făcut un infarct la 68 de ani.
👨⚕️ Cineva din familie a avut un accident vascular sau tulburare de ritm cardiac?
👩 Mama mea a avut un accident vascular la vârsta înaintată. Nu știu de tulburări de ritm.
👨⚕️ Există în familie diabet, cancer sau alte boli importante?
👩 Mama avea diabet. Nu cunosc cazuri de cancer.
👨⚕️ Aș dori să vă explic pe scurt ce urmează. În spatele neliniștii interioare pot sta diverse cauze, de exemplu o tulburare metabolică, o infecție sau o boală a aparatului cardio-circulator. În acest moment nu putem pune încă un diagnostic sigur.
Mai întâi vă voi examina fizic și voi verifica tensiunea arterială, pulsația, glicemia și saturația de oxigen. Ulterior vom face un EKG pentru a evalua ritmul cardiac. În funcție de rezultate pot fi necesare investigații suplimentare, de exemplu recoltare de sânge sau ecocardiografie.
Parametri vitali și examinare
- Tensiune arterială: 130/80 mmHg
- Frecvență cardiacă: 140/min
- Frecvență respiratorie: 14/min
- Saturație de oxigen: 98 %
- Glicemie: 240 mg/dl
Examinare fizică
- Stare generală: alertă, orientată și hemodinamic stabilă; ușor neliniștită
- Parametri vitali: TA 130/80 mmHg, puls 140/min, neregulat, FR 14/min, SpO₂ 98 %, glicemie 240 mg/dl
- Inimă: sunete cardiace tahicarde și absolut aritmice, fără sufluri patologice
- Plămâni: murmur vezicular bilateral, fără raluri
- Abdomen: moale, fără durere la palpare, peristaltism normal
- Extremități: fără edeme gambe, pulsuri periferice palpabile
- Neurologic: vigilentă și complet orientată; pareză reziduală ușoară a brațului stâng cunoscută, fără deficite neurologice focale noi
Interpretare EKG
Combinația dintre următoarele constatări indică fibrilație atrială:
- ritm absolut neregulat
- lipsa undelor P clare
- intervale RR neregulate
- complexe QRS înguste
- frecvență ventriculară crescută
Concluzie: fibrilație atrială cu frecvență ventriculară crescută
Cum se evaluează segmentele ST?
Evaluarea segmentelor ST este dificilă la o frecvență cardiacă de aproximativ 140–150/min. Există mai multe motive pentru aceasta:
- intervale RR scurtate
- suprapunere de unde de fibrilație
- posibile modificări ST‑T dependente de frecvență
- dificultăți în delimitarea segment ST față de unda T
Cu toate acestea, modificările ST nu trebuie considerate automat benigne. În prezența simptomelor suspecte sau a unor modificări EKG relevante trebuie excluse în special ischemia miocardică și sindromul coronarian acut.
| Parametri de laborator | Rezultat | Interval de referință |
|---|---|---|
| Hemoglobină | 13,1 g/dl | 12,0–16,0 g/dl |
| Hematocrit | 39 % | 36–46 % |
| Leucocite | 7,8/nl | 4,0–10,0/nl |
| Trombocite | 245/nl | 150–400/nl |
| CRP | 2,4 mg/l | < 5 mg/l |
| Sodiu | 138 mmol/l | 135–145 mmol/l |
| Potasiu | 4,1 mmol/l | 3,5–5,1 mmol/l |
| Magnesium | 0,68 mmol/l | 0,70–1,05 mmol/l |
| Calciu | 2,28 mmol/l | 2,15–2,55 mmol/l |
| Creaținină | 0,89 mg/dl | 0,50–0,90 mg/dl |
| eGFR | 68 ml/min/1,73 m² | ≥ 60 ml/min/1,73 m² |
| Uree | 34 mg/dl | 17–43 mg/dl |
| Glucoză | 240 mg/dl | 70–100 mg/dl pe nemâncate |
| HbA1c | 8,2 % | < 6,5 % |
| Corpi cetonici | negativ | negativ |
| TSH | 1,6 mIU/l | 0,4–4,0 mIU/l |
| hs-Troponină T inițial | 11 ng/l | < 14 ng/l |
| hs-Troponină T după 1 oră | 12 ng/l | < 14 ng/l |
| CK | 82 U/l | < 170 U/l |
| GOT (AST) | 22 U/l | < 35 U/l |
| GPT (ALT) | 25 U/l | < 35 U/l |
| γ-GT | 28 U/l | < 40 U/l |
| Bilirubină totală | 0,7 mg/dl | < 1,2 mg/dl |
| INR | 1,1 | 0,9–1,2 |
| Quick | 92 % | 70–130 % |
| aPTT | 30 s | 25–35 s |
Terapie acută
Pentru controlul frecvenței pacienta hemodinamic stabilă primește Metoprolol 50 mg oral. Ulterior se monitorizează frecvența cardiacă, tensiunea arterială și starea clinică îndeaproape.
Înainte de administrare trebuie avute în vedere posibilele contraindicații, cum ar fi hipotensiunea, insuficiența cardiacă acută decompensată, un bloc AV de grad înalt sau astmul bronșic sever. Dozarea ulterioară se adaptează în funcție de răspunsul clinic.
Risc de AVC și anticoagulare
Actualul CHA₂DS₂-VA-Score este de cel puțin 4 puncte:
- Vârsta între 65 și 74 ani: 1 punct
- Diabet zaharat: 1 punct
- Accident vascular anterior: 2 puncte
Conform vechiului CHA₂DS₂-VASc-Score, incluzând sexul feminin, rezultă 5 puncte.
Astfel există un risc foarte mare pentru evenimente tromboembolice viitoare și, în mod general, o indicație clară pentru anticoagulare orală pe termen lung, dacă nu există contraindicații.
Înainte de a prescrie trebuie însă clarificat:
- Ia pacienta deja un anticoagulant?
- A fost medicația administrată regulat?
- Care este funcția renală?
- Există un risc crescut de sângerare?
- Există o valvă cardiacă mecanică sau o stenoză mitrală relevantă?
- Există posibile interacțiuni cu alte medicamente?
O anticoagulare dublă trebuie evitată cu strictețe.
Următorii pași
După administrarea de Metoprolol 50 mg p. o. frecvența cardiacă scade la aproximativ 90/min. Pacienta rămâne hemodinamic stabilă și neliniștea interioară se ameliorează.
În EKG-ul de control se păstrează fibrilația atrială, însă acum cu frecvența controlată adecvat. Nu se observă modificări semnificative ale segmentelor ST și, prin urmare, nu există indicii EKG actuale pentru o ischemie miocardică acută. De asemenea, valorile seriate ale troponinei nu arată o dinamică relevantă.
Pași suplimentari
- Continuarea monitorizării frecvenței cardiace, tensiunii arteriale și saturației de oxigen
- Clarificarea terapiei cu Metoprolol anterior și stabilirea dozei ulterioare
- Continuarea anticoagulării existente cu Apixaban
- Verificarea dozei de Apixaban, a respectării administrării și a momentului ultimei doze
- Corectarea valorii ușor scăzute a magneziului
- Controlul și tratamentul ulterioare ale glicemiei crescute
- Efectuarea unei ecocardiografii transtoracice pentru evaluarea funcției cardiace, a valvelor și a eventualelor boli structurale
- Decizia privind o eventuală controlare a ritmului sau cardioversie ulterioară
Deoarece nu avem o secție de cardiologie la dispoziție, pacienta va fi transferată pentru investigații suplimentare la o clinică internistă sau cardiologică. Înregistrările EKG, rezultatele de laborator și planul actual de medicamente vor fi însoțitoare.
O cardioversie electrică imediată nu este necesară la pacienta stabilă și cu frecvența controlată. Înainte de o cardioversie planificată trebuie clarificate durata reală a fibrilației atriale și respectarea regulată a tratamentului cu Apixaban.
În cazul menținerii stării stabile, controlului frecvenței, anticoagulării adecvate și a investigațiilor neconcludente suplimentare, ulterior poate urma tratament cardiologic ambulatoriu.