Типові іспитові сценарії
Рак ободової кишки переважно виникає у людей віком понад 50 років. Однак він може вражати і молодших пацієнтів, особливо при сімейній схильності або спадкових пухлинних синдромах.
Початкове питання
Що привело вас сьогодні до нас?
Можливі головні скарги
Сценарій 1:
„Протягом кількох місяців у мене періодично болить живіт і трапляється діарея. Іноді кілька днів перед цим немає стулу.“
Ця так звана парадоксальна діарея може виникати при пухлинному звуженні кишки: рідкий стілець проходить через звужене місце, тоді як тверді калові маси затримуються.
Сценарій 2:
„Приблизно два-три тижні я помічаю кров у калі.“
- Рак ободової або прямої кишки
- Поліпи товстої кишки
- Хронічні запальні захворювання кишківника
- Дивертикуліт
- Інфекційний ентероколіт
- Анальна тріщина
- Гемороїдальні захворювання
Можливі ознаки:
- нові зміни у звичках випорожнення
- кров у калі
- прогресуючі або рецидивуючі болі в животі
- відчуття неповного випорожнення кишківника
- ненавмисна втрата ваги та відсутність апетиту
- залізодефіцитна анемія без очевидної причини
- наявний сімейний анамнез
Рак правої частини ободової кишки частіше виявляється прихованими кровотечами, залізодефіцитною анемією, втомою або втратою ваги. Лівосторонні пухлини через вужчий просвіт кишки частіше викликають зміни стулу, запори, парадоксальну діарею або ознаки кишкової непрохідності. Це співвідношення однак не є абсолютним.
Поліпи часто безсимптомні і часто виявляються випадково під час скринінгової колоноскопії. Іноді вони можуть викликати кровотечі. Наявність сімейного анамнезу підвищує ризик.
Типово:
- частий початок у молодому віці
- рецидивуючий перебіг
- рецидивуюча, іноді кров’яниста діарея
- болі в животі
- слиз у калі та позиви до дефекації
- можливі позакишкові прояви, наприклад зміни в суглобах, шкірі або очах
Тривало існуючий виразковий коліт або поширений коліт при хворобі Крона підвищують ризик колоректального раку.
Типово:
- переважно літні пацієнти
- зазвичай болі в лівому нижньому відділі живота
- лихоманка та підвищені показники запалення
- запор або діарея
- болючість при натисканні, можлива захисна напруга м’язів
Ознаки:
- гострий початок
- виражена водяна або кров’яниста діарея
- нудота та блювання
- часто лихоманка та системні ознаки запалення
- тривожна інформація про подорожі, їжу або контакти
- можливий прийом антибіотиків
Відсутність лихоманки не виключає інфекційний ентероколіт.
Типово:
- сильні, колючі або пекучі болі під час та після дефекації
- яскраво-червона кров на туалетному папері або на калі
- часто передує запор і твердий стілець
Типово:
- яскраво-червона кров на туалетному папері, на калі або в унітазі
- кровотеча часто безболісна
- свербіж, волога шкіра або відчуття стороннього тіла
- при прогресуванні випинання тканини з анального каналу
Важливо: гемороїди не виключають рак ободової або прямої кишки. Нові кровотечі тому слід додатково обстежити залежно від віку, ризик-профілю та супутніх симптомів.
Важливі питання в анамнезі
Поточні скарги
- Як довго тривають скарги?
- Скарги почалися раптово чи поступово?
- Чи посилюються вони з часом?
- Де саме болить живіт?
- Чи пов’язані вони з прийомом їжі або дефекацією?
- Чи змінилася частота, консистенція або форма стулу?
- Чи чергуються діарея й запор?
- Чи помічали ви кров, слиз або чорний стілець?
- Чи відчуваєте ви, що не можете повністю спорожнити кишечник?
- Чи є нудота, блювання, лихоманка або нічні скарги?
Загальні тривожні ознаки
- Чи втрачали ви вагу мимовільно?
- Чи страждаєте від відсутності апетиту?
- Чи відчуваєте втому або зниження працездатності?
- Чи помічали пітливість уночі або лихоманку?
Ризики та сімейний анамнез
- Чи були у вашій родині випадки раку кишечника або поліпів?
- У якому віці було виявлено захворювання?
- Чи страждаєте ви на хронічне запальне захворювання кишківника?
- Чи видаляли вам раніше поліпи кишечника?
- Чи брали ви участь у скринінгу на рак кишечника?
- Коли востаннє проводилася колоноскопія?
Фізикальне обстеження
До обстеження належать:
- Оцінка загального стану та харчового статусу
- Перевірка життєвих показників
- Огляд на блідість та ознаки анемії
- Огляд живота: інспекція, аускультація, перкусія та пальпація
- Перевірка на болючість при натисканні, напруження м’язів, резистентності або збільшення органів
- ректально-цифрове дослідження
- Огляд анальної ділянки
- Пальпація лімфатичних вузлів
Діагностичний підхід
При підозрі на колоректальний рак можуть бути призначені такі дослідження:
- Лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, феритин та трансферинове насичення, показники запалення, електроліти, а також показники печінки та нирок
- Колоноскопія: найважливіше дослідження для огляду всього ободової кишки та взяття біопсій
- Гістологічне дослідження: підтвердження діагнозу
- Стадіювання: зазвичай КТ грудної клітини, черевної порожнини та тазу
- При раку прямої кишки: для діагностики локального поширення та планування терапії додатково проводять високороздільну МРТ таза.
- CEA: передусім як вихідне значення та для моніторингу; не придатний для самостійного встановлення діагнозу або виключення пухлини
Тест на приховану кров у калі служить насамперед для раннього виявлення у безсимптомних осіб. При тривожних симптомах він не замінює необхідного ендоскопічного обстеження.