Typowe scenariusze egzaminacyjne
Rak okrężnicy występuje przeważnie u osób powyżej 50. roku życia. Może jednak dotyczyć także młodszych pacjentów, szczególnie przy obciążeniu rodzinnym lub dziedzicznych zespołach nowotworowych.
Pytanie wstępne
Co Pana/Panią dzisiaj do nas sprowadza?
Możliwe główne dolegliwości
Scenariusz 1:
„Od kilku miesięcy mam nawracające bóle brzucha i biegunki. Czasami wcześniej przez kilka dni nie mam stolca.”
Tzw. paradoksalna biegunka może występować przy zwężeniu jelita spowodowanym przez guz: płynny stolec przechodzi przez zwężenie, podczas gdy twardy stolec jest zatrzymywany.
Scenariusz 2:
„Od około dwóch–trzech tygodni zauważam krew w stolcu.”
- Rak okrężnicy lub odbytnicy
- Polipy jelita grubego
- Przewlekłe nieswoiste choroby zapalne jelit
- Zapalenie uchyłków
- Zakaźne enterokolitis
- Szczelina odbytu
- Choroba hemoroidalna
Możliwe wskazówki to:
- nowo pojawiające się zmiany rytmu wypróżnień
- krew w stolcu
- progresywne lub nawracające bóle brzucha
- uczucie niepełnego wypróżnienia
- niezamierzona utrata masy ciała i brak apetytu
- niedokrwistość z niedoboru żelaza bez wyraźnej przyczyny
- dodatni wywiad rodzinny
Raki prawej strony okrężnicy częściej ujawniają się poprzez utajone krwawienie, niedokrwistość z niedoboru żelaza, zmęczenie lub utratę masy ciała. Guzy lewej strony powodują ze względu na węższe światło jelita raczej zmiany stolca, zaparcia, paradoksalną biegunkę lub objawy niedrożności. To przyporządkowanie nie jest jednak absolutne.
Polipy często przebiegają bezobjawowo i są często wykrywane przypadkowo podczas kolonoskopii profilaktycznej. Sporadycznie mogą powodować krwawienia. Obciążenie rodzinne zwiększa ryzyko.
Typowe są:
- często początek we wczesniejszym wieku
- przebieg napadowy
- nawracające, częściowo krwiste biegunki
- bóle brzucha
- domieszki śluzu i parcie na stolec
- możliwe dolegliwości pozajelitowe, np. zmiany stawowe, skórne lub okulistyczne
Długotrwała wrzodziejące zapalenie jelita grubego lub rozległa choroba Leśniowskiego-Crohna zwiększają ryzyko raka jelita grubego.
Typowe są:
- przeważnie starsi pacjenci
- zwykle lewostronne bóle w dole brzucha
- gorączka i podwyższone parametry zapalne
- zaparcia lub biegunka
- ból przy ucisku, ewentualnie obrona mięśniowa
Wskazówki to:
- nagły początek
- znaczna wodnista lub krwista biegunka
- nudności i wymioty
- często gorączka i ogólnoustrojowe objawy zapalenia
- nieprawidłowy wywiad dotyczący podróży, żywności lub kontaktów
- możliwe przyjmowanie antybiotyków
Brak gorączki nie wyklucza pewnie zakaźnego zapalenia jelit.
Typowe są:
- silny, kłujący lub piekący ból podczas i po wypróżnieniu
- jasnoczerwona krew na papierze toaletowym lub na stolcu
- często uprzednie zaparcia i twardy stolec
Typowe są:
- jasnoczerwona krew na papierze toaletowym, na stolcu lub w toalecie
- krwawienie często bezbolesne
- świąd, sączenie lub uczucie ciała obcego
- przy zaawansowanym stanie wypadanie tkanki z kanału odbytu
Ważne: Hemoroidy nie wykluczają raka okrężnicy ani odbytnicy. Nowo pojawiające się krwawienia powinny być zatem wyjaśnione dalej w zależności od wieku, profilu ryzyka i towarzyszących objawów.
Ważne pytania w wywiadzie
Aktualne dolegliwości
- Od kiedy występują dolegliwości?
- Czy dolegliwości pojawiły się nagle czy stopniowo?
- Czy nasilają się?
- Gdzie odczuwa Pan/Pani bóle brzucha?
- Czy istnieje związek z przyjmowaniem pokarmu lub wypróżnieniem?
- Czy częstość, konsystencja lub kształt stolca się zmieniły?
- Czy na przemian występują biegunki i zaparcia?
- Czy zauważył(a) Pan/Pani krew, śluz lub czarny stolec?
- Czy ma Pan/Pani uczucie, że jelito nie opróżnia się całkowicie?
- Czy występują nudności, wymioty, gorączka lub dolegliwości nocne?
Ogólne objawy ostrzegawcze
- Czy stracił(a) Pan/Pani na wadze niezamierzenie?
- Czy cierpi Pan/Pani na brak apetytu?
- Czy czuje się Pan/Pani zmęczony(a) lub mniej wydolny(a)?
- Czy zauważył(a) Pan/Pani nocne poty lub gorączkę?
Wywiad dotyczący ryzyka i rodziny
- Czy w Pana/Pani rodzinie występował rak jelita grubego lub polipy jelita?
- W jakim wieku rozpoznano chorobę?
- Czy choruje Pan/Pani na przewlekłą nieswoistą chorobę zapalną jelit?
- Czy u Pana/Pani usunięto już polipy jelita grubego?
- Czy brał(a) Pan/Pani udział w profilaktyce raka jelita grubego?
- Kiedy wykonano ostatnią kolonoskopię?
Badanie fizykalne
W badaniu należy wykonać:
- ocenę ogólnego stanu i stanu odżywienia
- kontrolę parametrów życiowych
- oglądanie pod kątem bladości i cech anemii
- badanie jamy brzusznej: oglądanie, osłuchiwanie, opukiwanie i palpacja
- sprawdzenie bolesności przy ucisku, obrony mięśniowej, oporów lub powiększenia narządów
- badanie per rectum palcem
- inspekcja okolicy odbytu
- badanie palpacyjne węzłów chłonnych
Postępowanie diagnostyczne
Przy podejrzeniu raka jelita grubego szczególnie rozważa się następujące badania:
- Badania laboratoryjne: Morfologia krwi, ferrytyna i wysycenie transferyny, wskaźniki zapalne, elektrolity oraz parametry wątroby i nerek
- Kolonoskopia: najważniejsze Badanie obrazujące całe jelito grube i umożliwiające pobranie biopsji
- Badanie histologiczne: Potwierdzenie rozpoznania
- Określenie stopnia zaawansowania: Zazwyczaj TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy
- W przypadku raka odbytnicy: W celu diagnostyki lokalnego rozsiewu i planowania terapii dodatkowo wykonuje się wysokorozdzielcze rezonansowe badanie MRI miednicy.
- CEA: Przede wszystkim jako wartość wyjściowa i do monitorowania przebiegu; nie nadaje się do samodzielnego rozpoznania ani wykluczenia raka
Test stolca na krew utajoną służy przede wszystkim we wczesnym wykrywaniu u osób bezobjawowych. Przy objawach alarmowych nie zastępuje on koniecznej diagnostyki endoskopowej.