Типичные сценарии экзамена
Колоректальный рак чаще возникает у людей старше 50 лет. Тем не менее он может затронуть и более молодых пациентов, особенно при семейной предрасположенности или наследственных опухолевых синдромах.
Вводный вопрос
Что привело вас к нам сегодня?
Возможные основные жалобы
Сценарий 1:
«В течение нескольких месяцев у меня время от времени боли в животе и поносы. Иногда у меня несколько дней нет стула.»
Эта так называемая парадоксальная диарея может возникать при опухолевом сужении кишечника: жидкий стул проходит через суженное место, тогда как плотный стул задерживается.
Сценарий 2:
«Около двух–трёх недель назад я заметил(а) кровь в стуле.»
- Колоректальный рак
- Полипы толстой кишки
- Хронические воспалительные заболевания кишечника
- Дивертикулит
- Инфекционный энтероколит
- Анальная трещина
- Геморроидальная болезнь
Возможные признаки включают:
- новые изменения привычек стула
- кровь в стуле
- прогрессирующие или рецидивирующие боли в животе
- ощущение неполного опорожнения кишечника
- непреднамеренная потеря веса и снижение аппетита
- железодефицитная анемия без явной причины
- положительный семейный анамнез
Правосторонние колоректальные опухоли чаще проявляются скрытыми кровотечениями, железодефицитной анемией, утомляемостью или потерей веса. Левосторонние опухоли из‑за более узкого просвета кишечника чаще вызывают изменения стула, запоры, парадоксальную диарею или признаки непроходимости. Однако это распределение не является абсолютным.
Полипы часто протекают бессимптомно и зачастую обнаруживаются случайно при скрининговой колоноскопии. Иногда они могут вызывать кровотечения. Семейная предрасположенность повышает риск.
Типично:
- частое начало в более молодом возрасте
- рецидивирующее течение
- рецидивирующая, отчасти кровавая диарея
- боли в животе
- примесь слизи и позывы на дефекацию
- возможные внеколоновые жалобы, например изменения суставов, кожи или глаз
Длительно существующая язвенный колит или распространённый колит при болезни Крона увеличивают риск колоректального рака.
Типично:
- в основном пожилые пациенты
- чаще боли в левой подвздошной области
- лихорадка и повышенные показатели воспаления
- запор или диарея
- болезненность при пальпации, возможно мышечное напряжение защитного характера
Признаки:
- острое начало
- выраженная водянистая или кровавая диарея
- тошнота и рвота
- часто лихорадка и системные признаки воспаления
- ущербная история поездок, питания или контактов
- возможный приём антибиотиков
Отсутствие лихорадки не исключает инфекционный энтероколит с достаточной степенью уверенности.
Типично:
- сильные, колющие или жгучие боли во время и после дефекации
- светло‑кровянистые следы на туалетной бумаге или на стуле
- часто предшествовавший запор и твёрдый стул
Типично:
- светло‑кровянистые следы на туалетной бумаге, на стуле или в унитазе
- кровотечение часто безболезненно
- зуд, мокнутие или ощущение инородного тела
- при прогрессирующем процессе — выпадение ткани из анального канала
Важно: наличие геморроя не исключает колоректальный рак. Новые кровотечения должны быть дообследованы в зависимости от возраста, факторов риска и сопутствующих симптомов.
Важные вопросы при сборе анамнеза
Текущие жалобы
- С каких пор наблюдаются жалобы?
- Начались ли жалобы внезапно или постепенно?
- Становятся ли они сильнее?
- Где локализуются боли в животе?
- Есть ли связь с приёмом пищи или дефекацией?
- Изменялись ли частота, консистенция или форма стула?
- Чередуются ли понос и запор?
- Замечали ли вы кровь, слизь или чёрный стул?
- Есть ли ощущение неполного опорожнения кишечника?
- Наблюдаются ли тошнота, рвота, лихорадка или ночные жалобы?
Общие тревожные признаки
- Потеряли ли вы вес непреднамеренно?
- Страдаете ли вы от потери аппетита?
- Чувствуете ли вы усталость или снижение работоспособности?
- Замечали ли вы ночную потливость или лихорадку?
Факторы риска и семейный анамнез
- Были ли у кого‑то в вашей семье рак толстой кишки или полипы?
- В каком возрасте был поставлен диагноз у родственников?
- Страдаете ли вы хроническим воспалительным заболеванием кишечника?
- Удалялись ли вам когда‑либо полипы кишечника?
- Проходили ли вы скрининг на рак кишечника?
- Когда была последняя колоноскопия?
Физикальное обследование
В обследование входят:
- оценка общего состояния и нутритивного статуса
- контроль жизненных показателей
- осмотр на предмет бледности и признаков анемии
- обследование живота: осмотр, аускультация, перкуссия и пальпация
- проверка на болезненность при пальпации, защитное напряжение, резистентности или увеличение органов
- ректальное пальцевое исследование
- осмотр анальной области
- пальпация лимфатических узлов
Диагностический подход
При подозрении на колоректальный рак целесообразны в частности следующие исследования:
- Лабораторные исследования: общий анализ крови, ферритин и насыщение трансферрина, показатели воспаления, электролиты, а также функции печени и почек
- Колоноскопия: важнейшее исследование для визуализации всего кишечника и взятия биопсий
- Гистологическое исследование: подтверждение диагноза
- Стадирование: обычно КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза
- При раке прямой кишки: для оценки локального распространения и планирования терапии дополнительно выполняют высокоразрешающую МРТ таза.
- CEA: в основном как исходный маркер и для мониторинга течения; не пригоден для постановки диагноза или исключения рака в одиночку
Тест кала на скрытую кровь служит главным образом для раннего выявления у бессимптомных людей. При наличии тревожных симптомов он не заменяет необходимое эндоскопическое обследование.