Kopfschmerzen und Stimmungsschwankungen-interdisziplinär

Sie sind als Psychiater in einer Klinik tätig und werden von einem Neurologen konsiliarisch um die Beurteilung einer Patientin und Unterstützung bei der Medikamentenauswahl gebeten. Die Patientin hat sich heute Morgen bei ihm vorgestellt.

Es handelt sich um eine 26-jährige Frau, die seit etwa ihrem 18. Lebensjahr neurologisch betreut wird, nachdem ihre wiederkehrenden Kopfschmerzen stärker geworden waren und die Abstände zwischen den Attacken zunehmend abgenommen hatten.

Die Kopfschmerzen seien überwiegend einseitig und pulsierend. Begleitend treten Übelkeit und Lichtempfindlichkeit auf. Eine einzelne Attacke dauert zwischen einem halben Tag und zwei bis drei Tagen.

Die Patientin ist wach und vollständig orientiert. Blutdruck 118/76 mmHg, Puls 78/min, Temperatur 36,7 °C. Kein Meningismus. Hirnnerven, Motorik, Sensibilität, Reflexe und Koordination sind unauffällig. Die bisherigen Kopfschmerzen hätten sich allmählich aufgebaut; aktuell bestehe keine Veränderung des gewohnten Schmerzcharakters.

Aufgrund dieser Beschwerden wurde eine Migräne diagnostiziert. Zur Akutbehandlung erhielt die Patientin Sumatriptan. Da die Kopfschmerzen etwa zweimal wöchentlich auftraten, wurde im weiteren Verlauf eine Prophylaxe mit 150 mg Amitriptylin eingeleitet.

Die Patientin berichtet, dass ihre Kopfschmerzen unter dieser Behandlung tatsächlich deutlich nachgelassen haben. Etwa sechs Monate lang habe sie wieder ein normales Leben führen können. Anschließend seien Angstanfälle aufgetreten.

Für diesen Zeitraum beschreibt sie außerdem Schlafstörungen und Reizbarkeit. Die Angstanfälle seien unerwartet und ohne erkennbaren Auslöser aufgetreten, ungefähr so häufig wie zuvor die Migräneattacken in deren stärkster Phase.

Daraufhin wurde Amitriptylin zur Migräneprophylaxe durch Propranolol in einer Dosierung von 60 mg täglich ersetzt. Die Angstanfälle nahmen ab. Nach einigen Monaten mit einer teilweisen Besserung erlebte sie jedoch nach eigener Aussage „eine Stunde lang einen der stärksten Kopfschmerzen meines Lebens“. Am selben Tag habe sie auch einen heftigen Angstanfall erlebt. Zudem erinnert sie sich daran, dass es ihr psychisch deutlich schlechter gegangen sei.

Schließlich erhielt sie Botulinumtoxin zur Migräneprophylaxe. Darunter traten die Migräneattacken über einen Zeitraum von zwei Jahren nur noch etwa zweimal pro Quartal auf. Gelegentliche Angstanfälle bestanden weiterhin.

In dieser Phase erlebte sie eine ausgeprägte depressive Episode von zwei Monaten Dauer. Diese ging mit Angst, innerer Unruhe, Schlaflosigkeit, gesteigerter Aktivität und aggressivem Verhalten einher. Die Patientin selbst sah auch einen Zusammenhang mit der Jahreszeit, da die Episode im Herbst aufgetreten war.

Ihre Mutter habe nach einer Geburt an einer Depression gelitten. Eine ihrer Tanten mütterlicherseits habe wiederholt Suizidversuche unternommen.

Der Neurologe leitete eine Behandlung mit 150 mg Venlafaxin ein. Darunter verschlimmerten sich die Kopfschmerzen, und die Angst nahm zu.

Nun wird um Unterstützung bei der weiteren Behandlung gebeten.

Der Fall wird in einer wöchentlichen Onlinebesprechung der psychiatrischen Konsilfälle vorgestellt. Dr. Diaz erläutert:

„An der Notwendigkeit einer medikamentösen Migräneprophylaxe besteht kein Zweifel. Die Patientin hat bereits seit ihrer Jugend mehrfach im Monat Migräneattacken erlebt, die ihren Alltag beeinträchtigt haben.

Entscheidend ist jedoch das gleichzeitige Auftreten depressiver Symptome und von Angstsymptomen. Angesichts des Verlaufs der depressiven Episoden, des Erkrankungsalters, der begleitenden Aggressivität und gesteigerten Aktivität sowie der positiven Familienanamnese liegt der Verdacht auf eine affektive Störung nahe, die mit hoher Wahrscheinlichkeit dem bipolaren Spektrum zuzuordnen ist.“

Dr. Diaz führt weiter aus:

„Auch bei den Panikattacken denken wir eher an Angstanfälle als Begleitsymptom, das sich beim Wiederauftreten einer affektiven Episode oder bei einer Verschlechterung der Migräne vorübergehend verstärkt. Offenbar sind die vollständigen Kriterien für eine eigenständige Angststörung als führende Diagnose nicht erfüllt.

Wir haben es somit mit einer Patientin zu tun, die an Migräne und einer affektiven Störung leidet, wobei die Befunde für eine Bipolar-II-Störung sprechen. Bei einer Verschlechterung einer dieser beiden Erkrankungen nehmen auch die Angstanfälle zu. Außerhalb dieser Phasen treten sie nur gelegentlich auf und beeinträchtigen ihren Alltag nicht wesentlich.

Von Amitriptylin hat die Patientin nur vorübergehend profitiert. Der erneute Symptomanstieg könnte nach ihrer Schilderung auf den Beginn einer weiteren affektiven Episode hinweisen. Dabei könnte das trizyklische Antidepressivum angesichts ihrer individuellen Veranlagung selbst zu einer Destabilisierung der Stimmung beigetragen haben. Obwohl Amitriptylin zu den bevorzugten Medikamenten der ersten Wahl zur Migräneprophylaxe gehört, haben wir deshalb ein anderes Mittel der ersten Wahl gewählt und Valproat verordnet.

Natriumvalproat ist in einer geeigneten Dosierung von 750 bis 2.000 mg nicht nur zur Migräneprophylaxe wirksam, sondern auch als Medikament zur Erhaltungstherapie bei Störungen des bipolaren Spektrums zugelassen. Insbesondere bei begleitenden Angstsymptomen oder einer komorbiden Panikstörung gilt es als Mittel der Wahl. Daher stellt es für diese Patientin eine geeignete Option dar.

Betablocker und Venlafaxin gehören neben Topiramat zu den weiteren Medikamenten, die zur Migräneprophylaxe eingesetzt werden. Propranolol wirkt jedoch nur begrenzt auf viele Angstsymptome und kann bei manchen Menschen möglicherweise depressive Beschwerden auslösen. Bei dieser Patientin hat es jedenfalls nicht die gewünschte Wirkung erzielt.

Bei Venlafaxin besteht aufgrund seiner relativ ausgeprägten serotonergen Wirkung bei dieser Patientin das Risiko, eine Manie auszulösen. Außerdem kann es die Angst verstärken.“

Im weiteren Gespräch fragt einer der Assistenzärzte, ob sich das Vorgehen ändern würde, wenn die Patientin zusätzlich an einer Anfallserkrankung litte. Außerdem wird besprochen, welche Bedeutung eine geplante Schwangerschaft für die Medikamentenauswahl hätte.

Dr. Diaz erklärt:

„Bei einer zusätzlichen Anfallserkrankung hätten wir einen weiteren Grund, Valproat einzusetzen. Dabei kommt es allerdings auf die Anfallsform an. Bei fokalen Anfällen gehört das Medikament zu unseren Mitteln der ersten Wahl. Auch bei generalisierten Anfällen und sogar bei Absencen ist es wirksam.

Der wirksame Serumspiegel liegt bei der Behandlung von Anfällen und affektiven Störungen in einem ähnlichen Bereich, nämlich zwischen 45 und 125 µg/ml. Dieser Spiegel wird je nach Patient mit einer Tagesdosis zwischen 750 mg und 2 g erreicht. Da es etwa fünf Tage dauert, bis ein stabiler Spiegel erreicht ist, kann die Behandlung mit 250 mg begonnen und die Tagesdosis nach fünf Tagen auf 750 mg erhöht werden. Anschließend erfolgt eine erneute Beurteilung.

Wenn eine Schwangerschaft bevorsteht, verzichten wir möglichst auf Valproat. In diesem Fall könnte man beispielsweise an Lamotrigin denken, da es in der Schwangerschaft als weitgehend sicher gilt. Valproat kann aufgrund seiner Auswirkungen auf das Neuralrohr mit einer Wahrscheinlichkeit von etwa 4 bis 5 % neurologische Fehlbildungen beim ungeborenen Kind verursachen. Zudem erhöht es das Risiko für kognitive Entwicklungsstörungen und Autismus. Bei der Verordnung an Frauen im gebärfähigen Alter wird allgemein empfohlen, täglich zusätzlich 1 mg Folsäure zu geben. In der Stillzeit gilt das Medikament als sicher und wird bevorzugt eingesetzt.

Die häufigste Nebenwirkung zu Beginn der Behandlung ist Übelkeit, die im Verlauf nachlässt.

Bei bis zu 40 % der Behandelten kann es vorübergehend zu einem Anstieg der Leberenzyme auf weniger als das Dreifache des oberen Normwertes kommen. Solange die Patientin klinisch stabil bleibt, ist dies nicht von wesentlicher Bedeutung.

Ein tödliches Leberversagen ist selten und kann bei etwa einer von 40.000 behandelten Personen auftreten.“

FDA-„Black-Box“-Warnhinweis: Risiko für Sedierung und Stürze bei älteren Menschen; daher besonders vorsichtiger Behandlungsbeginn.