情景
疑似双相情感障碍并伴有自杀未遂
一名 25 岁、具有博士学位的女性被父母带来，因在居住区故意释放煤气企图自杀。初步的躯体护理后，进行精神科评估。近期出现过激性暴发和严重焦虑，伴有深切的绝望感和强烈的死亡愿望。
据父母所述，她多次表达过自杀意图。访谈中仍持续存在自杀想法；无法实现可靠的拉开距离。由于抑郁症状伴随同时的激活性增高，怀疑为伴混合特征的双相障碍。目前无精神病性症状或近期物质使用的迹象。
患者被收治入院并予奥氮平治疗。随后多次访谈确认既往有抑郁发作和轻躁发作。既往未见躁狂发作。这确立了双相 II 型障碍的诊断。几日内急性症状减轻；自杀倾向继续被密切评估。
抑郁障碍伴日益加重的自杀想法
一名 44 岁女性与丈夫一同就诊。她报告目前正在认真考虑结束自己的生命。首次出现时，她的宗教信仰或与亲近人的依恋均不足以缓解这些想法。
多年来她以悲伤为主，时而焦虑。很少感到快乐。其丈夫描述约七到八年来反复出现多月的抑郁期，伴明显退缩、频繁哭泣、清晨早醒、食欲和体重减退以及性欲明显减退。既往无躁狂或轻躁发作或精神病性症状的迹象。
确诊为复发性抑郁障碍。目前否认有具体自杀意图和具体准备。患者能够合理地与立即实施保持距离并接受帮助。精神科评估后开始门诊米氮平治疗。丈夫被纳入参与；订立了安全计划并达成频繁随访联系的安排。首次随访在 48 小时内进行。
一周后的检查中，睡眠和食欲明显改善。情绪部分好转；否认目前有自杀想法。继续进行治疗并定期评估自杀性。
严重自杀未遂后的精神病性症状
应急医疗监护下为一名 70 岁男性请求精神科会诊。喉部和气管区有钝性损伤。
患者独居。当天早晨楼下邻居听到一声巨大撞击。因患者对反复敲门无反应，邻居报警并通知消防。法医初步评估提示为上吊未遂伴随坠落。影像学排除了寰椎齿状突骨折。
因患者首次接触时意识不清，躯体稳定和必要的外科处理为优先。苏醒后继续进行精神科检查。
患者陈述：“我知道我在哪里。我确定他们也在这里跟踪我。他们把窃听装置放在我的喉咙里，所以他们在我说之前就知道我的想法。”无谵妄或药物相关原因的迹象。无法可靠地与进一步自杀行为拉开距离。
通过进一步的谈话、旁证病史以及既往治疗记录，确认为精神分裂症。由于持续存在的被害性妄想体验和自杀风险，进行密切监护与精神科合并治疗。身体稳定后，患者被转入安全精神病房。审查既往治疗和身体条件后，考虑使用氯氮平治疗。
自伤与急性自杀危机
一名 19 岁女性与其男友一同就诊。存在酒精和苯二氮卓类药物依赖以及反复自伤并可见瘢痕。访谈中情绪非常不稳，反复哭泣。其父母在其童年时期已分居。
目前腕部有浅表切割伤。无神经、血管或腱损伤。她报告既往自伤并不总是伴有死亡愿望。但目前她表达自杀想法；无法可靠地与进一步自杀行为拉开距离。
伤口护理后，患者收住院进行危机性住院治疗。如有必要，监测并治疗可能的酒精或苯二氮卓撤脱。在进一步过程中，基于长期的情绪不稳定、被抛弃恐惧、不稳定的人际关系和反复自伤模式，确诊为边缘性人格障碍。急性稳定后，开始辩证行为疗法。
实践
自杀未遂后，首要任务是躯体稳定和处理可能的损伤或中毒。与此同时必须确保安全的环境和适当的照护。
谈话中，保持冷静的态度、充足的时间和尊重性的互动至关重要。要直接且无责备地询问自杀想法。
公开询问自杀并不会诱发自杀想法。相反，这能使受影响者更容易谈论他们的痛苦。
重要的问题例如包括：
- “你有时希望自己醒不过来吗？”
- “你有没有想过结束自己的生命？”
- “你打算对这些想法付诸行动吗？”
- “你已经做过哪些准备？”
- “过去是否有类似危机或自杀未遂？”
- “到目前为止是什么让你没有去做？”
- “现在谁能支持你？”
此外，还要评估接触危险手段的可及性、当前压力源、精神病性症状、醉酒或戒断状态，以及接受帮助和遵守约定后续措施的能力。
个体的保护因素，例如宗教信仰或与亲属的依恋，并不能保证安全。必须评估它们在当前危机中的实际意义。
使用问卷或将风险一概而论为低、中或高不能替代个体化的临床评估。
治疗环境的选择取决于当前危险程度、精神状态和可用的治疗选项。
并非每一种被动的死亡愿望都自动需要住院。然而，在急性自杀性情况下，应提供住院治疗的选项。
在存在具体行为意图、无法达成协议的能力缺失、明显的精神病体验或自杀未遂后需要必要医疗处理时，住院治疗尤为紧迫。无法在门诊充分评估的不明确风险也可能需要入院。
如果专业评估允许且已组织可靠的照护计划，门诊治疗可以作为一种选择。
这些尤其包括：
- 共同制定的安全计划，包含在病情恶化时的具体步骤。
- 有约束力且及时的医疗或心理治疗随访联系。
- 在危机情况下可获得的专业帮助。
- 尽可能安全地存放或限制获取危险物品。
- 在可能且适当的情况下，纳入合适的重要他人参与。
仅有亲属在场并不足够。他们不得承担防止自杀的全部责任。笼统的家庭监护规则不能替代必要的专业治疗。
仅凭不自伤的承诺也不足以作为出院决定的充分依据。
用药选择以基础病因和急性症状为指导。目标既包括短期缓解也包括有效的长期治疗。
镇静作用并不自动意味着自杀风险已充分降低。药物不能替代危机干预或必要的住院治疗。
处方时还必须考虑过量毒性和发放药物的数量。
急性危机或出院后的前几天和几周需要特别注意。应可靠地安排持续治疗和随访预约，以避免护理中断。
基础
假定遗传因素通过间接方式影响自杀想法和自杀行为的发展。诸如冲动性、攻击性和敌对的基本态度等人格特质在一定程度上可以代际传递，并将思维与行为引导向自伤或冒险的方向。 遗传影响与生活事件、社会条件和个体的应对能力相互作用。
精神疾病是自杀行为的重要危险因素。特别是情感障碍，如单相抑郁以及双相 I 型和双相 II 型障碍，与自杀未遂和自杀死亡的风险增加相关。
在这类疾病中，双相 II 型障碍位列首位，其次为双相 I 型障碍和单相抑郁。
未被识别或未充分治疗的情感障碍可促成自杀危机的发生。由于这些疾病也具有遗传成分，遗传易感性可间接影响自杀风险。
在情感障碍之后，物质使用障碍被列为另一组与自杀性相关的疾病。反复且持续使用精神活性物质可通过多种方式与自杀未遂相关：
– 损害解决问题的能力和寻找脱困途径的能力。
– 加剧已有的精神疾病。
– 不稳定情绪并引发焦虑。
– 从精神分析角度可能（尚未确定）表现为更强烈的自伤欲望。
酒精的特殊意义
酒精可降低认知、情绪和行为的抑制作用并损害判断力。在此过程中，除其他作用外，它增强了GABA的抑制作用并抑制某些谷氨酸受体的兴奋性信号传导。
尤其在急性酒精中毒时，这可能促发冲动性、冒险行为和自杀行为。也可能出现攻击性行为。然而，偏执性或妄想性嫉妒并非饮酒的必然后果，必须在诊断上单独加以评估。
人格障碍也可能与自杀行为风险增加有关，尤其是边缘性人格障碍。明显的情绪波动、冲动性、不稳定的自我形象、长期的空虚感以及冲突性的人际关系都可能促使自杀危机的发生。
精神分裂症患者的自杀行为可能是冲动性的并在没有长时间准备的情况下实施。然而这并非绝对规律：在精神分裂症和单极抑郁症中都可出现既有计划性的也有冲动性的行为。
自杀行为可与妄想或幻觉相关。抑郁症状和绝望感也起重要作用。显著的冷漠并不排除情绪痛苦或自杀倾向。