Senaryolar
Bipolar bozukluktan şüphelenilen intihar girişimi
25 yaşında, doktora derecesine sahip bir kadın ebeveynleri tarafından yaşam alanında kasıtlı olarak gaz salarak intihar girişiminde bulunduktan sonra getirilir. İlk somatik bakımın ardından psikiyatrik değerlendirme yapılır. Son dönemde saldırganlık patlamaları ve şiddetli anksiyete görülmüştür; bunlar derin umutsuzluk ve belirgin bir ölüm arzusu ile eşlik etmektedir.
Ebeveynlere göre, kendisi tekrarlayan şekilde intihar niyetlerini ifade etmiştir. Görüşme sırasında hâlâ intihar düşünceleri devam etmektedir; güvenilir bir uzaklaşma sağlanamamaktadır. Eş zamanlı artmış aktivasyon ile birlikte depresif belirtiler nedeniyle, mixed özellikli bir bipolar bozukluk şüphesi vardır. Psikotik belirtiler veya güncel madde kullanımı yönünde bir bulgu yoktur.
Hasta hastaneye yatırılır ve olanzapin ile tedavi edilir. İlerleyen görüşmelerde önceki depresif ve hipomanik ataklar doğrulanır. Manik ataklar bilinmemektedir. Bu durum bipolar II bozukluğu tanısını güvence altına alır. Birkaç gün içinde akut belirtiler azalır; intihar riski yakından izlenmeye devam edilir.
Artan intihar düşünceli depresif bozukluk
44 yaşında bir kadın eşiyle birlikte başvurur. Şu anda hayatına son vermeyi ciddi şekilde düşündüğünü bildirir. İlk kez, ne dini inançları ne de yakın kişilere bağlılığı bu düşünceleri yeterince hafifletmemektedir.
Uzun yıllardır çoğunlukla üzgün ve zaman zaman kaygılıdır. Nadiren sevinç duymuştur. Eşi, yaklaşık yedi-sekiz yıldır tekrarlayan, aylara yayılan depresif dönemler yaşadığını; belirgin geri çekilme, sık ağlama, sabah erken uyanma, iştah ve kilo kaybı ve belirgin azalmış cinsel ilgi olduğunu tanımlar. Önceki manik veya hipomanik ataklar ya da psikotik semptomlar yönünden bir belirti yoktur.
Tekrarlayan depresif bozukluk tanısı konur. Güncel intihar niyeti ve somut hazırlıklar reddedilir. Hasta, makul bir şekilde derhal eyleme geçme konusunda kendini uzaklaştırabilmektedir ve yardımı kabul eder. Psikiyatrik değerlendirme sonrası dış kaynaklı mirtazapin tedavisi başlatılır. Eş sürece dahil edilir; bir güvenlik planı ve sık kontrol temasları kararlaştırılır. İlk temas 48 saat içinde gerçekleşir.
Bir haftalık kontrolde uyku ve iştah önemli ölçüde düzelmiştir. Ruh hâli kısmen aydınlık; güncel intihar düşünceleri reddedilir. Tedavi ve intihar riskinin düzenli değerlendirilmesine devam edilir.
Ağır bir intihar girişimi sonrası psikotik semptomlar
70 yaşında bir erkek için acil tıbbi müdahale altında psikiyatrik konsültasyon istenir. Larenks ve trakea bölgesinde künt travma bulguları vardır.
Hasta yalnız yaşamaktadır. Sabah aşağıdaki daireden bir komşu yüksek bir çarpma sesi duyar. Hasta tekrar tekrar kapıya cevap vermediği için komşu itfaiyeyi uyarır. Adli başlangıç değerlendirmesi sonraki düşme ile birlikte asılma girişimini düşündürmektedir. Görüntülemede dens kırığı dışlanır.
Hasta ilk temasta bilinçsiz olduğundan fiziksel stabilizasyon ve gerekli cerrahi bakım önceliklidir. Psikiyatrik inceleme bilinç kazanımının ardından devam eder.
Hasta şöyle belirtir: “Nerede olduğumu biliyorum. Burada da beni takip ettiklerinden eminim. Boğazıma dinleme cihazı koydular, böylece düşüncelerimi söylemeden önce biliyorlar.” Deliryum veya madde kaynaklı bir neden yönünde bulgu yoktur. İleri intihar eylemlerinden güvenilir bir uzaklaşma sağlanamamaktadır.
İleri görüşmeler, katkı öyküsü ve önceki tedavi kayıtlarıyla şizofreni tanısı doğrulanır. Süregelen tehdidi içeren sanrusal deneyim ve intihar riski nedeniyle yakın izlem ve psikyatrik eş tedavi uygulanır. Fiziksel stabilizasyonun ardından hasta güvenli bir psikiyatri servisine sevk edilir. Önceki tedaviler ve fiziksel önkoşullar gözden geçirildikten sonra klozapin ile tedavi düşünülür.
Kendine zarar verme ve akut intihar krizi
19 yaşında bir kadın erkek arkadaşıyla birlikte sunulur. Alkol ve benzodiazepin bağımlılığı ile yineleyen kendine zarar davranışları ve gözle görülebilir izler mevcuttur. Görüşmede duygusal olarak çok labil görünür ve tekrar tekrar ağlar. Ebeveynleri çocukluğunda ayrılmıştır.
Şu anda bilekte yüzeysel kesik yaraları vardır. Sinir, damar veya tendon yaralanması yoktur. Daha önceki kendine zarar verme girişimlerinin her zaman ölüm isteği taşımadığını bildirir. Ancak şu anda intihar düşüncelerini ifade etmektedir; ileri intihar eylemlerinden güvenilir bir uzaklaşma sağlanamamaktadır.
Yara bakımı sonrasında hasta yatarak kriz tedavisi için kabul edilir. Olası bir alkol veya benzodiazepin yoksunluğu izlenir ve gerekirse tedavi edilir. İlerleyen süreçte, uzun süreli duygusal istikrarsızlık örüntüsü, terk edilme korkusu, dengesiz ilişkiler ve tekrarlayan kendine zarar öyküsü temelinde borderline kişilik bozukluğu tanısı konur. Akut stabilizasyondan sonra diyalketik davranış terapisi başlatılır.
Uygulama
- Akut intihar eğiliminin tanınması ve değerlendirilmesi
- Ayaktan mı yoksa yatarak mı tedavi?
- İlaç tedavisi ve takip bakımı
Bir intihar girişiminden sonra fiziksel stabilizasyon ve olası yaralanmaların veya zehirlenmenin tedavisi önceliklidir. Aynı zamanda güvenli bir ortam ve uygun bakım sağlanmalıdır.
Görüşmede sakin bir tutum, yeterli zaman ve saygılı etkileşim kritik öneme sahiptir. İntihar düşünceleri doğrudan ve suçlayıcı olmayan bir şekilde ele alınır.
İntihar olasılığı hakkında açıkça sormak, intihar düşüncelerini tetiklemez. Bunun yerine etkilenenlerin sıkıntılarını konuşmasını kolaylaştırabilir.
Önemli sorular örneğin şunlardır:
- “Bazen uyanmak istemediğinizi diliyor musunuz?”
- “Hayatınızı sonlandırmayı düşündünüz mü?”
- “Bu düşünceleri eyleme döndürme niyetiniz var mı?”
- “Zaten hazırlık yaptınız mı?”
- “Geçmişte benzer krizler veya intihar girişimleri oldu mu?”
- “Şimdiye kadar sizi ne durdurdu?”
- “Şu anda sizi kim destekleyebilir?”
Ayrıca tehlikeli araçlara erişim, mevcut stresörler, psikotik belirtiler, zehirlenme veya yoksunluk durumları ve yardımı kabul etme ile kararlaştırılan sonraki adımlara uyma yeteneği incelenir.
Dini inançlar veya akrabalara bağlılık gibi bireysel koruyucu faktörler güvenliği garanti etmez. Bunların mevcut kriz içindeki gerçek önemi değerlendirilmelidir.
Bir anket veya düşük, orta veya yüksek gibi genel bir sınıflandırma bireyselleştirilmiş klinik değerlendirmenin yerini alamaz.
Tedavi ortamının seçimi mevcut tehlike düzeyine, ruh hâline ve mevcut tedavi seçeneklerine bağlıdır.
Her pasif ölmek isteği otomatik olarak yatarak yatış gerektirmez. Bununla birlikte, akut intihar eğiliminde yatarak tedavi sunulmalıdır.
Yatarak bakım özellikle somut eylem niyeti, anlaşma yapamama yetisi, belirgin psikotik deneyimler veya intihar girişimi sonrası gerekli tıbbi tedavi durumlarında acildir. Ayaktan yeterli şekilde değerlendirilemeyen belirsiz risk de yatışı gerekli kılabilir.
Profesyonel değerlendirme izin veriyorsa ve güvenilir bir bakım planı organize edilebiliyorsa ayaktan tedavi bir seçenek olabilir.
Bunlar özellikle şunları içerir:
- Kötüleşme durumunda somut adımları içeren birlikte geliştirilen bir güvenlik planı.
- Bağlayıcı ve zamanında tıbbi veya psikoterapötik kontroller.
- Kriz durumları için ulaşılabilir profesyonel yardım.
- Tehlikeli araçlara erişimin mümkün olduğunca güvenli şekilde saklanması veya kısıtlanması.
- Uygun ve mümkün olduğunda anlamlı diğer ilgili kişilerin sürece dahil edilmesi.
Yakınların varlığı tek başına yeterli değildir. İntiharı önleme sorumluluğunu yalnızca onların yüklenmemesi gerekir. Genel evde izleme kuralları gerekli profesyonel tedavinin yerini almaz.
Kendine zarar vermeyeceğine dair verilen bir söz de taburculuk kararında yeterli bir temel değildir.
İlaç seçimi altta yatan bozukluk ve akut semptomatolojiye göre yönlendirilir. Amaç hem kısa vadeli rahatlama hem de etkili uzun vadeli tedavidir.
Sedere edici bir etki, intihar riskinin yeterince azaldığı anlamına otomatik olarak gelmez. İlaçlar kriz müdahalesinin veya gerekli yatarak bakımın yerini almaz.
Reçeteleme sırasında aşırı dozdaki toksisite ve verilen ilaç miktarı da göz önünde bulundurulmalıdır.
Akut bir kriz veya yatarak taburculuktan sonraki ilk günler ve haftalar özel dikkat gerektirir. Süreklilik boşluklarını önlemek için devam eden tedavi ve takip randevuları güvenilir şekilde organize edilmelidir.
Temel bilgiler
Genetik faktörlerin intihar düşünceleri ve intihar eylemlerinin gelişimini dolaylı olarak etkilediği varsayılmaktadır. Dürtüsellik, saldırganlık ve düşmanca temel tutum gibi kişilik özellikleri bir dereceye kadar nesiller arası geçebilir ve düşünce ve davranışları kendine zarar verme ya da riskli yönlere yönlendirebilir. Genetik etkiler yaşam olayları, sosyal koşullar ve bireysel başa çıkma kapasitesi ile etkileşim içinde hareket eder.
Psikiyatrik bozukluklar intihar eğilimi için önemli risk faktörleridir. Özellikle tek kutuplu depresyon ve bipolar I ile bipolar II gibi duygudurum bozuklukları intihar girişimleri ve intihar ölümleri ile ilişkilidir.
Bu grup içinde bipolar II bozukluk birinci sırada yer alırken, ikinci sırada bipolar I bozukluk ve ardından tek kutuplu depresyon gelir.
Tanı konmamış veya yetersiz tedavi edilmiş bir duygudurum bozukluğu intihar krizlerinin gelişimini kolaylaştırabilir. Bu hastalıkların ayrıca kalıtsal bir bileşeni olduğundan genetik yatkınlık intihar riskini dolaylı olarak etkileyebilir.
Duygudurum bozukluklarından sonra madde kullanımı bozuklukları intihar eğilimi ile ilişkilendirilen bir diğer hastalık grubudur. Psikoaktif maddelerin tekrarlı ve sürekli tüketimi çeşitli şekillerde intihar girişimleri ile ilişkili olabilir:
– Sorun çözme ve krizlerden çıkış yolları bulma yeteneğinin bozulması.
– Mevcut psikiyatrik bozuklukların yoğunlaşması.
– Duygudurumun destabilizasyonu ve anksiyetenin tetiklenmesi.
– Psikanalitik açıdan muhtemelen (kesin değil) daha belirgin bir kendine zarar verme isteği.
Alkolün özel önemi
Alkol bilişsel, duygusal ve davranışsal inhibisyonları azaltabilir ve yargıyı bozabilir. Bunu yaparken, diğer etkilerinin yanı sıra GABA’nın inhibe edici etkisini güçlendirir ve bazı glutamat reseptörlerindeki uyarıcı sinyallemeyi engeller.
Özellikle akut zehirlenme durumunda bu, dürtüselliği, riskli davranışları ve intihar eylemlerini artırabilir. Saldırgan davranış da görülebilir. Ancak paranoyak veya sanrılı kıskançlık fikirleri alkol tüketiminin kaçınılmaz bir sonucu değildir ve tanısal olarak kendi başlarına değerlendirilmelidir.
Kişilik bozuklukları da intihar davranışı riskiyle ilişkili olabilir; özellikle borderline kişilik bozukluğu. Belirgin duygusal dalgalanmalar, dürtüsellik, istikrarsız benlik imgesi, kronik boşluk duyguları ve çatışmalı kişilerarası ilişkiler intihar krizlerinin gelişimini kolaylaştırabilir.
Şizofrenideki intihar eylemleri dürtüsel olabilir ve uzun hazırlık olmaksızın gerçekleştirilir. Ancak bu sabit bir kural değildir: planlı ve dürtüsel eylemler hem şizofrenide hem de tek kutuplu depresyonda görülebilir.
İntihar eylemleri sanrılar veya halüsinasyonlarla ilişkili olabilir. Depresif belirtiler ve umutsuzluk da önemli rol oynar. Belirgin apati duygusal ıstırabı veya intihar eğilimini dışlamaz.