Skenario
Percobaan bunuh diri dengan dugaan gangguan bipolar
Seorang wanita berusia 25 tahun dengan gelar doktor dibawa oleh orang tuanya setelah percobaan bunuh diri dengan sengaja melepaskan gas di area tempat tinggal. Setelah perawatan somatik awal, dilakukan penilaian psikiatris. Baru-baru ini terjadi ledakan agresi dan kecemasan hebat, disertai keputusasaan mendalam dan keinginan kuat untuk mati.
Menurut orang tuanya, ia sudah berkali-kali menyatakan niat bunuh diri. Dalam wawancara juga masih ada pikiran bunuh diri; penolakan yang dapat diandalkan tidak berhasil. Karena keluhan depresif disertai aktivasi yang meningkat, dicurigai gangguan bipolar dengan gejala campuran. Tidak ditemukan petunjuk adanya gejala psikotik atau konsumsi zat saat ini.
Pasien dirawat inap dan diobati dengan Olanzapin. Dalam pembicaraan selanjutnya dikonfirmasi episode depresi dan hipomanik sebelumnya. Episode manik tidak diketahui. Dengan demikian diagnosis Gangguan Bipolar-II ditegakkan. Dalam beberapa hari gejala akut berkurang; risiko bunuh diri tetap dinilai secara ketat.
Gangguan depresif dengan peningkatan pikiran bunuh diri
Seorang wanita berusia 44 tahun datang bersama suaminya. Ia melaporkan saat ini sedang berpikir serius untuk mengakhiri hidupnya. Pertama kalinya mungkin baik keyakinan agamanya maupun keterikatan dengan orang terdekat tidak cukup untuk meredakan pikiran ini.
Selama bertahun-tahun ia sebagian besar merasa sedih dan kadang-kadang cemas. Ia jarang merasakan kegembiraan. Suami menggambarkan sejak sekitar tujuh sampai delapan tahun fase depresi berulang selama beberapa bulan dengan penarikan diri yang kuat, sering menangis, terbangun pagi-pagi sekali, kehilangan nafsu makan dan berat badan serta minat seksual yang jelas berkurang. Tidak ditemukan petunjuk episode manik atau hipomanik sebelumnya maupun gejala psikotik.
Didiagnosis sebagai gangguan depresif berulang. Niat bunuh diri saat ini dan persiapan konkret dibantah. Pasien dapat dengan dapat dimengerti menjauhkan diri dari pelaksanaan segera dan menerima bantuan. Menurut penilaian psikiatri, pengobatan rawat jalan dengan Mirtazapin dimulai. Suami dilibatkan; dibuat rencana keselamatan dan kontak pengawasan ketat. Kontak pertama terjadi dalam 48 jam.
Pada kontrol setelah satu minggu, tidur dan nafsu makan membaik secara nyata. Suasana hati sebagian membaik; pikiran bunuh diri saat ini dibantah. Pengobatan dan penilaian rutin terhadap risiko bunuh diri dilanjutkan.
Gejala psikotik setelah percobaan bunuh diri berat
Untuk seorang pria berusia 70 tahun yang berada di bawah pengawasan darurat medis, diminta konsul psikiatri. Terdapat luka tumpul di area laring dan trakea.
Pasien hidup sendiri. Di pagi hari seorang tetangga dari apartemen di bawahnya mendengar benturan keras. Karena pasien tidak merespons ketukan berulang, tetangga menghubungi pemadam kebakaran. Penilaian forensik awal menduga percobaan gantung dengan jatuh berikutnya. Fraktur dens dikesampingkan melalui pencitraan.
Karena pasien tidak sadar pada kontak pertama, stabilisasi fisik dan perawatan operatif yang diperlukan menjadi prioritas. Pemeriksaan psikiatris dilanjutkan setelah kesadaran pulih.
Pasien menjelaskan: “Saya tahu di mana saya berada. Saya yakin mereka juga mengejar saya di sini. Mereka memasang alat penyadap di tenggorokan saya, sehingga mereka mengetahui pikiran saya bahkan sebelum saya mengucapkannya.” Tidak ditemukan petunjuk delirium atau penyebab terkait zat. Penolakan yang dapat diandalkan terhadap tindakan bunuh diri lebih lanjut tidak berhasil.
Melalui pembicaraan lebih lanjut, anamnesis dari pihak lain dan catatan perawatan sebelumnya, diagnosis skizofrenia ditegakkan. Karena pengalaman ancaman waham yang berkelanjutan dan bahaya bunuh diri, dilakukan pemantauan ketat dan pengobatan psikiatri bersama. Setelah stabilisasi fisik, pasien dipindahkan ke bangsal psikiatri terlindungi. Pengobatan dengan Clozapin dipertimbangkan setelah meninjau terapi sebelumnya dan kondisi fisik.
Melukai diri sendiri dan krisis bunuh diri akut
Seorang wanita berusia 19 tahun datang bersama pacarnya. Terdapat ketergantungan alkohol dan benzodiazepin serta berulang kali melakukan melukai diri sendiri dengan bekas luka yang tampak. Dalam wawancara ia tampak sangat emosional berubah-ubah dan sering menangis. Orang tuanya bercerai selama masa kanak-kanak.
Saat ini terdapat luka sayat dangkal di pergelangan tangan. Tidak ada cedera saraf, pembuluh atau tendon. Menurut pengakuannya, pada luka-luka sebelumnya tidak selalu ada niat untuk mati. Namun saat ini ia menyatakan pikiran bunuh diri; penolakan yang dapat diandalkan terhadap tindakan bunuh diri lebih lanjut tidak berhasil.
Setelah perawatan luka, pasien dirawat inap untuk perawatan krisis. Kemungkinan putusnya alkohol atau benzodiazepin diawasi dan jika perlu dirawat. Selanjutnya, berdasarkan pola bertahun-tahun berupa instabilitas emosional, ketakutan akan ditinggalkan, hubungan yang tidak stabil dan luka diri berulang, didiagnosis gangguan kepribadian ambang (borderline). Setelah stabilisasi akut, terapi dialektik-behavioral dimulai.
Praktik
- Mengenali dan menilai suiciditas akut
- Perawatan rawat jalan atau rawat inap?
- Pengobatan medikamentosa dan tindak lanjut
Setelah percobaan bunuh diri, prioritas awal adalah stabilisasi fisik dan pengobatan cedera atau keracunan yang mungkin terjadi. Secara bersamaan lingkungan yang aman dan pengawasan yang memadai harus dijamin.
Dalam wawancara, sikap tenang, waktu yang cukup dan perlakuan yang penuh hormat sangat penting. Pikiran bunuh diri dibahas secara langsung dan tanpa menyalahkan.
Menanyakan secara terbuka tentang suiciditas tidak menimbulkan pikiran bunuh diri. Sebaliknya dapat meringankan orang yang terkena untuk berbicara tentang penderitaan mereka.
Pertanyaan penting antara lain:
- “Apakah Anda kadang-kadang berharap tidak bangun lagi?”
- “Apakah Anda berpikir untuk mengakhiri hidup Anda?”
- “Apakah ada niat untuk mewujudkan pikiran-pikiran ini?”
- “Apakah Anda sudah melakukan persiapan?”
- “Apakah sebelumnya pernah ada krisis serupa atau percobaan bunuh diri?”
- “Apa yang selama ini mencegah Anda?”
- “Siapa yang saat ini bisa mendukung Anda?”
Selain itu diinvestigasi akses ke sarana berbahaya, beban saat ini, gejala psikotik, intoksikasi atau putus zat serta kemampuan menerima bantuan dan menjalankan langkah-langkah berikut yang disepakati.
Faktor perlindungan tunggal, misalnya keyakinan agama atau keterikatan pada anggota keluarga, tidak menjamin keselamatan. Makna aktualnya harus diperiksa dalam krisis saat ini.
Kuesioner atau pembagian umum dalam risiko rendah, sedang atau tinggi tidak dapat menggantikan penilaian klinis individual.
Pemilihan pengaturan perawatan bergantung pada ancaman saat ini, kondisi psikologis dan kemungkinan perawatan yang tersedia.
Tidak setiap keinginan pasif untuk mati secara otomatis memerlukan rawat inap. Namun pada suiciditas akut perawatan rawat inap harus ditawarkan.
Perawatan rawat inap sangat mendesak jika ada niat bertindak yang konkret, ketidakmampuan untuk bersepakat, pengalaman psikotik yang berat atau perlunya perawatan medis setelah percobaan bunuh diri. Ancaman yang tidak jelas dan tidak dapat dinilai secara memadai secara rawat jalan juga dapat memerlukan penerimaan.
Perawatan rawat jalan dapat dipertimbangkan jika penilaian profesional memungkinkan dan penyediaan perawatan yang dapat diandalkan diorganisir.
Ini termasuk terutama:
- Rencana keselamatan yang disusun bersama dengan langkah konkret jika kondisi memburuk.
- Kontak medis atau psikoterapis yang mengikat dan tepat waktu.
- Bantuan profesional yang dapat dihubungi untuk situasi krisis.
- Penyimpanan yang semaksimal mungkin aman atau pembatasan akses ke sarana berbahaya.
- Keterlibatan orang yang tepat sebagai pendamping, sejauh memungkinkan dan layak.
Kehadiran keluarga saja tidak cukup. Mereka tidak boleh menjadi satu-satunya yang bertanggung jawab untuk mencegah bunuh diri. Aturan pengawasan umum di rumah tidak menggantikan perawatan profesional yang diperlukan.
Janji untuk tidak menyakiti diri sendiri juga bukan dasar yang cukup untuk keputusan pulang.
Pemilihan obat didasarkan pada penyakit yang mendasari dan gejala akut. Tujuannya baik meringankan secara jangka pendek maupun pengobatan jangka panjang yang efektif.
Efek menenangkan tidak otomatis berarti risiko bunuh diri telah berkurang secara memadai. Obat tidak menggantikan intervensi krisis maupun perawatan rawat inap yang diperlukan.
Dalam resep juga harus mempertimbangkan toksisitas pada overdosis dan jumlah obat yang diberikan.
Hari dan minggu pertama setelah krisis akut atau setelah keluar dari rumah sakit memerlukan perhatian khusus. Pengobatan lanjutan dan janji kontrol harus diatur secara mengikat agar tidak terjadi celah perawatan.
Landasan
Diasumsikan bahwa faktor genetik secara tidak langsung memengaruhi timbulnya pikiran bunuh diri dan tindakan bunuh diri. Ciri kepribadian seperti impulsivitas, agresivitas dan sikap dasar yang bermusuhan dapat sebagian diturunkan lintas generasi dan mengarahkan pikiran serta perilaku ke arah yang merugikan diri sendiri atau berisiko. Pengaruh genetik bekerja dalam interaksi dengan peristiwa hidup, kondisi sosial dan kemampuan coping individu.
Gangguan psikiatrik merupakan faktor risiko penting untuk suisidalitas. Secara khusus gangguan afektif seperti depresi unipolar serta gangguan bipolar I dan bipolar II terkait dengan peningkatan risiko percobaan bunuh diri dan kematian akibat bunuh diri.
Dalam kelompok ini, gangguan bipolar II menempati posisi teratas, diikuti oleh gangguan bipolar I dan depresi unipolar.
Gangguan afektif yang tidak terdiagnosis atau tidak diobati dengan memadai dapat memfasilitasi timbulnya krisis suididal. Karena gangguan ini juga memiliki komponen herediter, predisposisi genetik dapat memengaruhi risiko bunuh diri secara tidak langsung.
Setelah gangguan afektif, gangguan penggunaan zat disebut sebagai kelompok penyakit lain yang berhubungan dengan suisidalitas. Konsumsi berulang dan berkepanjangan zat psikoaktif dapat terkait dengan percobaan bunuh diri melalui berbagai cara:
– Gangguan kemampuan untuk memecahkan masalah dan menemukan jalan keluar dari krisis.
– Penguatan gangguan psikiatrik yang sudah ada.
– Destabilisasi suasana hati dan pemicu kecemasan.
– Dari perspektif psikoanalitik mungkin (tidak sebagai sesuatu yang pasti) keinginan yang lebih kuat untuk melukai diri sendiri.
Signifikansi khusus alkohol
Alkohol dapat mengurangi hambatan pemikiran, emosional dan perilaku serta mengganggu kemampuan menilai. Ia antara lain memperkuat efek penghambatan GABA dan menghambat transmisi sinyal rangsang pada reseptor glutamat tertentu.
Terutama pada keracunan akut, hal ini dapat mendorong impulsivitas, perilaku berisiko dan tindakan suididal. Perilaku agresif juga dapat terjadi. Namun gagasan cemburu paranoid atau delusional bukanlah konsekuensi yang tak terelakkan dari konsumsi alkohol dan harus dinilai diagnostik secara terpisah.
Gangguan kepribadian juga dapat disertai peningkatan risiko perilaku suididal, terutama gangguan kepribadian ambang (Borderline). Fluktuasi emosional yang kuat, impulsivitas, citra diri yang tidak stabil, perasaan kekosongan kronis dan hubungan antarpribadi yang penuh konflik dapat mempermudah timbulnya krisis suididal.
Tindakan bunuh diri pada skizofrenia dapat terjadi secara impulsif dan tanpa persiapan lama. Namun ini bukan aturan baku: Baik pada skizofrenia maupun pada depresi unipolar terdapat tindakan yang direncanakan maupun impulsif.
Tindakan bunuh diri dapat terkait dengan waham atau halusinasi. Gejala depresif dan putus asa juga memainkan peran penting. Apati yang kuat tidak menutup kemungkinan adanya penderitaan emosional atau suisidalitas.