السيناريوهات
محاولة انتحار مع اشتباه باضطراب ثنائي القطب
امرأة تبلغ من العمر 25 عامًا حاصلة على دكتوراه تُقاد إلى المستشفى بواسطة والديها بعد محاولة انتحار عن طريق فتح الغاز في غرفة المعيشة عمدًا. بعد العناية الجسدية الأولية، تُجرى التقييم النفسي. مؤخرًا ظهرت نوبات انفجارية عدوانية وقلق شديد، مصحوبان بيأس عميق ورغبة قوية في الموت.
وفقًا للوالدين، أعربت مرات متكررة عن نوايا انتحارية. لا تزال لديها أفكار انتحارية أثناء المقابلة؛ لا يمكن تحقيق تباعد موثوق. بسبب أعراض اكتئابية مع تنشيط متزامن، يُشتبه بوجود اضطراب ثنائي القطب مع سمات مختلطة. لا توجد دلائل على أعراض ذهانية أو تعاطي مواد حالي.
تُقبل المريضة في المستشفى وتُعالج بالأولانزابين. في مقابلات لاحقة، تُؤكد نوبات اكتئاب سابقة ونوبات فرط مزاجية سابقة. النوبات الهوسية غير معروفة. هذا يؤمن تشخيص اضطراب ثنائي القطب من النوع الثاني. خلال بضعة أيام تقل الأعراض الحادة؛ يستمر التقييم الدقيق للانتحارية.
اضطراب اكتئابي مع تزايد الأفكار الانتحارية
امرأة تبلغ من العمر 44 عامًا تحضر مع زوجها. تفيد بأنها تفكر حاليًا بجدية في إنهاء حياتها. لأول مرة، لا تكفي معتقداتها الدينية أو ارتباطها بالأشخاص المقربين للتخفيف من هذه الأفكار.
لسنوات عديدة كانت معظم الوقت حزينة وفي أحيان متوترة. قلما شعرت بالفرح. يصف الزوج نوبات اكتئاب متكررة متعددة الشهور منذ نحو سبع إلى ثماني سنوات مع انسحاب واضح، بكاء متكرر، استيقاظ في الصباح الباكر، فقدان الشهية والوزن، وانخفاض شديد في الرغبة الجنسية. لا توجد دلائل على نوبات هوسية أو فرط مزاجية سابقة أو أعراض ذهانية.
يُشخص اضطراب اكتئابي متكرر. يُنكر وجود نية انتحارية حالية والتحضيرات الملموسة. يمكن للمريضة، بشكل مفهوم، أن تبتعد عن التنفيذ الفوري وتقبل المساعدة. بعد التقييم النفسي، يُبدأ علاج خارج المستشفى بميرتازابين. يشارك الزوج؛ يتم الاتفاق على خطة أمان واتصالات متابعة متكررة. يحدث اتصال أول خلال 48 ساعة.
في الفحص بعد أسبوع، تحسّن النوم والشهية بشكل ملحوظ. المزاج أصبح أفتح جزئيًا؛ تُنكر الأفكار الانتحارية الحالية. يُستمر في العلاج والتقييم المنتظم للانتحارية.
أعراض ذهانية بعد محاولة انتحار خطيرة
طُلب استشارة نفسية لرجل يبلغ من العمر 70 عامًا تحت مراقبة طبية طارئة. توجد إصابات رضية في منطقة الحنجرة والقصبة الهوائية.
يعيش المريض بمفرده. في الصباح يسمع جار من الشقة السفلية صوت صدمة قوي. بما أن المريض لا يرد على طرق متكرر، ينبه الجار فرقة الإطفاء. يشير التقييم الطبي الشرعي الأولي إلى محاولة شنق تلتها سقوط. استُبعد كسر العمود المحوري بواسطة التصوير.
بما أن المريض كان فاقدًا للوعي عند الاتصال الأولي، كانت الاستقرار الجسدي والرعاية الجراحية اللازمة أولوية. يُستكمل الفحص النفسي بعد استعادة الوعي.
يصرح المريض: “أعلم أين أنا. أنا متأكد أنهم يلاحقونني هنا أيضًا. وضعوا جهاز تنصت في حلقي حتى يعرفوا أفكاري قبل أن أقولها.” لا توجد دلائل على هذيان أو سبب مرتبط بالمخدرات. لا يتحقق تباعد موثوق عن إجراءات انتحارية إضافية.
من خلال محادثات إضافية، وسجل المراجع والأرشيف العلاجي السابق، يُؤكد تشخيص الفصام. بسبب استمرار تجربة وهمية بالتهديد وخطر الانتحار، تُجرى مراقبة دقيقة ومرافقة نفسية طبية. بعد الاستقرار الجسدي، يُنقل المريض إلى جناح نفسي آمن. يُؤخذ بعين الاعتبار العلاج بالكلوزابين بعد مراجعة العلاجات السابقة والمتطلبات الجسدية.
إيذاء النفس وأزمة انتحارية حادة
شابّة تبلغ من العمر 19 عامًا تحضر مع صديقها. توجد اعتماد على الكحول والبنزوديازيبينات بالإضافة إلى إيذاء نفس متكرر مع ندوب مرئية. في المقابلة تبدو عاطفية متقلبة للغاية وتبكي مرارًا. انفصل والداها أثناء طفولتها.
توجد حاليًا جروح قطعية سطحية على المعصم. لا توجد إصابات للأعصاب أو الأوعية أو الأوتار. تفيد أن إيذاءها السابق للنفس لم يكن دائمًا مصحوبًا برغبة في الموت. لكنها تعبر حاليًا عن أفكار انتحارية؛ لا يتحقق تباعد موثوق عن إجراءات انتحارية إضافية.
بعد العناية بالجروح، تُقبل المريضة للعلاج الداخلي في إطار أزمة. تتم مراقبة احتمال انسحاب من الكحول أو بنزوديازيبينات ويُعالج إذا لزم الأمر. في المسار اللاحق، وبناءً على نمط طويل الأمد من عدم استقرار عاطفي، خوف من الهجران، علاقات غير مستقرة وإيذاء نفس متكرر، يُشخّص اضطراب الشخصية الحدية. بعد الاستقرار الحاد، يُبدأ العلاج السلوكي الجدلي.
الممارسة
بعد محاولة انتحار، يكون الاستقرار البدني وعلاج الإصابات أو التسمم المحتمل من الأولويات الأولية. في الوقت نفسه يجب تأمين بيئة آمنة ورعاية مناسبة.
في المحادثة، تكون الهدوء، الوقت الكافي والتعامل باحترام أمورًا محورية. تُطرح الأفكار الانتحارية مباشرة وبدون لوم.
الاستفسار بصراحة عن الانتحارية لا يثير الأفكار الانتحارية. بل يمكن أن يجعل من الأسهل على المتأثرين التحدث عن ضيقهم.
الأسئلة المهمة تشمل، على سبيل المثال:
- «هل تمنيّت أحيانًا ألا تستيقظ؟»
- «هل فكرت في إنهاء حياتك؟»
- «هل تعتزم التصرف بناءً على هذه الأفكار؟»
- «هل قمت بالفعل بإجراء تحضيرات؟»
- «هل كانت هناك أزمات أو محاولات انتحار مماثلة في الماضي؟»
- «ما الذي أوقفك حتى الآن؟»
- «من يمكنه دعمك الآن؟»
بالإضافة إلى ذلك، يُفحص الوصول إلى وسائل خطرة، الضغوط الحالية، الأعراض الذهانية، التسمم أو الانسحاب، والقدرة على قبول المساعدة والالتزام بالخطوات المتفق عليها.
العوامل الوقائية الفردية، مثل المعتقدات الدينية أو الارتباط بالأقارب، لا تضمن الأمان. يجب تقييم أهميتها الفعلية في الأزمة الحالية.
لا يمكن لاستبيان أو تصنيف شامل إلى خطر منخفض أو متوسط أو مرتفع أن يحل محل التقييم الطبي الفردي.
اختيار إعداد العلاج يعتمد على مستوى الخطر الحالي، الحالة النفسية، وخيارات العلاج المتاحة.
ليس كل رغبة سلبية في الموت تستلزم تلقائيًا القبول الداخلي. ومع ذلك، في حالات الانتحارية الحادة، يجب عرض العلاج الداخلي.
الرعاية الداخلية ملحّة بشكل خاص عند وجود نية ملموسة للتصرّف، عدم القدرة على الالتزام بالاتفاقات، تجارب ذهانية واضحة، أو حاجة إلى علاج طبي بعد محاولة انتحار. قد يجعل الخطر غير الواضح الذي لا يمكن تقييمه بشكل كافٍ خارجيًا أيضًا القبول ضروريًا.
قد يكون العلاج الخارجي خيارًا إذا سمح التقييم المهني بذلك وتم تنظيم خطة رعاية موثوقة.
تشمل هذه بشكل خاص:
- خطة أمان مطوّرة بشكل مشترك مع خطوات ملموسة في حالة التدهور.
- اتصالات طبية أو علاجية ملزمة وفي وقت مناسب.
- مساعدة مهنية متاحة لحالات الأزمات.
- تأمين قدر الإمكان تخزين الوسائل الخطرة أو تقييد الوصول إليها.
- إشراك الأشخاص المناسبين من ذوي الأهمية، طالما أن ذلك ممكن ومناسب.
وجود الأقارب وحده غير كافٍ. يجب ألا يتحملوا المسؤولية الوحيدة عن منع الانتحار. قواعد المراقبة المنزلية الشاملة لا تغني عن العلاج المهني اللازم.
وعد بعدم إيذاء النفس ليس أيضًا أساسًا كافيًا لقرار الخروج من المستشفى.
اختيار الدواء يوجَّه بالاضطراب الأساسي والاعراض الحادة. الهدف هو كل من التخفيف قصير الأجل والعلاج الفعّال على المدى الأطول.
التأثير المهدئ لا يعني تلقائيًا أن خطر الانتحار قد انخفض بما فيه الكفاية. الأدوية لا تغني عن التدخل في الأزمة أو عن الرعاية الداخلية اللازمة.
عند الوصف، يجب أيضًا مراعاة السمية عند الجرعة الزائدة وكمية الدواء المصروفة.
الأيام والأسابيع الأولى بعد أزمة حادة أو الخروج من المستشفى تتطلب عناية خاصة. يجب تنظيم المتابعة والمواعيد اللاحقة بشكل موثوق لتجنب فجوات في الرعاية.
الأساس
من المفترض أن العوامل الجينية تؤثر بشكل غير مباشر على تطور الأفكار الانتحارية والأفعال الانتحارية. يمكن أن تُورَث سمات شخصية مثل الاندفاعية والعدوانية وموقف أساسي عدائي إلى حد ما عبر الأجيال وتوجيه الأفكار والسلوك نحو إيذاء النفس أو سلوك محفوف بالمخاطر. تعمل التأثيرات الجينية بتفاعل مع أحداث الحياة والظروف الاجتماعية والقدرات الفردية على التكيف.
تعد الاضطرابات النفسية عوامل خطورة مهمة للانتحارية. على وجه الخصوص، ترتبط الاضطرابات العاطفية مثل الاكتئاب أحادي القطب وكذلك اضطرابات ثنائي القطب من النوعين الأول والثاني بزيادة خطر محاولات الانتحار والوفيات بالانتحار.
ضمن هذه المجموعة، يحتل اضطراب ثنائي القطب من النوع الثاني المرتبة الأولى، يليه اضطراب ثنائي القطب من النوع الأول والاكتئاب أحادي القطب.
يمكن لاضطراب عاطفي غير مشخص أو يعالج بشكل غير كافٍ أن يعزز تطور أزمات انتحارية. وبما أن هذه الأمراض لها أيضًا مكون وراثي، يمكن أن تؤثر الاستعدادات الجينية بشكل غير مباشر على خطر الانتحار.
بعد الاضطرابات العاطفية، تُسمى اضطرابات تعاطي المواد كمجموعة أخرى من الأمراض المرتبطة بالانتحارية. يمكن أن يرتبط التعاطي المتكرر والمستمر للمواد النفسية التأثير بأنواع مختلفة بمحاولات الانتحار:
– تدهور القدرة على حل المشكلات وإيجاد مخارج من الأزمات.
– تكثيف الاضطرابات النفسية القائمة.
– زعزعة التوازن المزاجي وإثارة القلق.
– من وجهة نظر نفسية تحليلية قد (غير مُثبت) تكون هناك رغبة أوضح في إيذاء النفس.
الأهمية الخاصة للكحول
يمكن للكحول أن يقلل من الكوابح المعرفية والعاطفية والسلوكية ويضعف القدرة على الحكم. وفي هذا الإطار، من بين أمور أخرى، يعزز التأثير المُثبِّط لـ GABA ويثبط الإشارات المنبهة عند بعض مستقبلات الغلوتامات.
خاصة في حالات التسمم الحاد، يمكن أن يعزز ذلك الاندفاعية والسلوكيات الخطرة والأفعال الانتحارية. قد يظهر أيضاً سلوك عدواني. ومع ذلك، فإن الأفكار البارانويدية أو الأوهامية الغيورية ليست نتيجة حتمية لتعاطي الكحول ويجب تقييمها تشخيصياً على أساسها الخاص.
يمكن أن ترتبط اضطرابات الشخصية أيضاً بزيادة خطر السلوك الانتحاري، ولا سيما اضطراب الشخصية الحدي. التقلبات العاطفية الواضحة والاندفاعية وصورة ذاتية غير مستقرة والشعور المزمن بالفراغ والعلاقات الشخصية الصراعية يمكن أن تساهم في نشوء أزمات انتحارية.
قد تكون الأفعال الانتحارية في الفصام اندفاعية وتحدث دون إعداد طويل. ومع ذلك، هذا ليس قاعدة ثابتة: تحدث الأفعال المخططة والاندفاعية على حد سواء في الفصام كما في الاكتئاب أحادي القطب.
قد ترتبط الأفعال الانتحارية بالأوهام أو الهلاوس. تلعب أعراض الاكتئاب واليأس أيضاً دوراً هاماً. اللامبالاة الشديدة لا تستبعد المعاناة العاطفية أو الميل نحو الانتحار.