Próba samobójcza przy podejrzeniu choroby afektywnej dwubiegunowej

25-letnia kobieta z doktoratem zostaje przywieziona przez rodziców po próbie samobójczej polegającej na celowym uwolnieniu gazu w pomieszczeniu mieszkalnym. Po wstępnej opiece somatycznej przeprowadzana jest ocena psychiatryczna. Ostatnio występowały napady agresji i silny lęk, towarzyszyły temu głębokie beznadziejne uczucia i wyraźne życzenie śmierci.

Według rodziców wielokrotnie wyrażała zamiary samobójcze. Podczas wywiadu nadal ma myśli samobójcze; nie udaje się osiągnąć wiarygodnego zdystansowania. Ze względu na objawy depresyjne ze współistniejącą zwiększoną aktywacją podejrzewa się chorobę afektywną dwubiegunową z cechami mieszanymi. Nie ma wskazań na objawy psychotyczne ani aktualne używanie substancji.

Pacjentka zostaje przyjęta do szpitala i leczona olanzapiną. W kolejnych rozmowach potwierdzane są wcześniejsze epizody depresyjne i hipomaniakalne. Napady maniakalne nie są znane. To potwierdza rozpoznanie zaburzenia dwubiegunowego typu II. W ciągu kilku dni objawy ostre ulegają zmniejszeniu; nasilona ocena suicydalności jest kontynuowana.

Zaburzenie depresyjne ze wzrastającymi myślami samobójczymi

44-letnia kobieta zgłasza się razem z mężem. Informuje, że obecnie poważnie rozważa zakończenie własnego życia. Po raz pierwszy ani jej przekonania religijne, ani więź z bliskimi nie łagodzą wystarczająco tych myśli.

Przez wiele lat była przeważnie smutna i czasami lękliwa. Rzadko odczuwała radość. Mąż opisuje nawracające, wielomiesięczne fazy depresyjne trwające od około siedmiu do ośmiu lat z wyraźnym wycofaniem, częstym płaczem, wczesnym budzeniem się rano, utratą apetytu i masy ciała oraz wyraźnym zmniejszeniem zainteresowania seksem. Nie ma wskazań na wcześniejsze epizody maniakalne lub hipomaniakalne ani na objawy psychotyczne.

Rozpoznaje się nawrotowe zaburzenie depresyjne. Aktualne zamiary samobójcze i konkretne przygotowania są zaprzeczone. Pacjentka potrafi zrozumiale zdystansować się od bezpośredniej realizacji i akceptuje pomoc. Po ocenie psychiatrycznej rozpoczyna się leczenie ambulatoryjne mirtazapiną. Mąż jest zaangażowany; sporządzany jest plan bezpieczeństwa i uzgadniane częste kontakty kontrolne. Pierwszy kontakt następuje w ciągu 48 godzin.

Podczas kontroli po tygodniu sen i apetyt znacznie się poprawiły. Nastrój częściowo się rozjaśnił; aktualne myśli samobójcze są zaprzeczone. Kontynuowane jest leczenie i regularna ocena suicydalności.

Objawy psychotyczne po ciężkiej próbie samobójczej

Prośba o konsultację psychiatryczną dotyczy 70-letniego mężczyzny pod monitorowaniem medycznym w trybie pilnym. W okolicy krtani i tchawicy występują urazy tłuczone.

Pacjent mieszka sam. Rano sąsiad z mieszkania poniżej słyszy głośny odgłos uderzenia. Ponieważ pacjent nie odpowiada na wielokrotne pukanie, sąsiad wzywa straż pożarną. Wstępna ocena sądowo-lekarska sugeruje próbę powieszenia z następczym upadkiem. Złamanie zęba gębowego jest wykluczone przez obrazowanie.

Ponieważ pacjent przy pierwszym kontakcie jest nieprzytomny, priorytetem jest stabilizacja fizyczna i niezbędna opieka chirurgiczna. Badanie psychiatryczne kontynuuje się po odzyskaniu przytomności.

Pacjent stwierdza: „Wiem, gdzie jestem. Jestem pewien, że i tu mnie śledzą. Wsadzili imadło podsłuchowe w gardło, więc znają moje myśli jeszcze zanim je wypowiem.” Nie ma wskazań na majaczenie ani przyczynę związaną z substancjami. Nie udaje się osiągnąć wiarygodnego zdystansowania od dalszych działań samobójczych.

Dzięki dalszym rozmowom, wywiadowi od osób trzecich i wcześniejszym dokumentom leczenia potwierdza się rozpoznanie schizofrenii. Ze względu na utrzymujące się urojeniowe doświadczenie zagrożenia i ryzyko samobójstwa prowadzi się ścisłe monitorowanie i współleczenie psychiatryczne. Po stabilizacji somatycznej pacjent zostaje przekazany na oddział psychiatrii zabezpieczonej. Rozważane jest leczenie klozapiną po przeglądzie wcześniejszych terapii i fizycznych wymogów.

Samookaleczenia i ostry kryzys suicydalny

19-letnia kobieta zgłasza się razem z chłopakiem. Występuje uzależnienie od alkoholu i benzodiazepin oraz powtarzające się samookaleczenia z widocznymi bliznami. W wywiadzie jest emocjonalnie bardzo chwiejna i wielokrotnie płacze. Rodzice rozstali się w jej dzieciństwie.

Obecnie na nadgarstku są powierzchowne rany cięte. Nie ma uszkodzeń nerwów, naczyń ani ścięgien. Zgłasza, że wcześniejsze samookaleczenia nie zawsze miały życzenie śmierci. Obecnie jednak wyraża myśli samobójcze; nie udaje się osiągnąć wiarygodnego zdystansowania od dalszych działań samobójczych.

Po opatrzeniu ran pacjentka zostaje przyjęta na leczenie kryzysowe w trybie hospitalizacji. Monitorowane jest i w razie potrzeby leczone możliwe odstawienie alkoholu lub benzodiazepin. W dalszym przebiegu, na podstawie długotrwałego wzorca niestabilności emocjonalnej, lęku przed porzuceniem, niestabilnych relacji i powtarzających się samookaleczeń, rozpoznaje się zaburzenie osobowości typu borderline. Po ostrej stabilizacji rozpoczyna się terapia dialektyczno-behawioralna.