Сценарии

Попытка самоубийства при подозрении на биполярное расстройство

25-летняя женщина с докторской степенью доставлена родителями после попытки самоубийства путём преднамеренного выпуска газа в жилом помещении. После первичной соматической помощи проводится психиатрическая оценка. В последнее время наблюдались вспышки агрессии и сильная тревога, сопровождаемые глубокой безнадёжностью и выраженным желанием умереть.

По словам родителей, она неоднократно высказывала суицидальные намерения. Во время беседы у неё продолжаются суицидальные мысли; добиться надёжного отстранения не удаётся. Ввиду депрессивных симптомов с одновременной повышенной активацией подозревают биполярное расстройство со смешанными чертами. Признаков психотических симптомов или текущего употребления веществ нет.

Пациентка госпитализирована и получает оланзапин. В дальнейших беседах подтверждаются прежние депрессивные и гипоманические эпизоды. Маниакальные эпизоды не известны. Это позволяет установить диагноз биполярного расстройства II типа. Через несколько дней острые симптомы уменьшаются; суицидальность продолжает регулярно оцениваться.

Депрессивное расстройство с нарастающими суицидальными мыслями

44-летняя женщина приходит вместе с мужем. Она сообщает, что в настоящее время серьёзно рассматривает возможность лишения себя жизни. Впервые ни её религиозные убеждения, ни привязанность к близким людям недостаточно смягчают эти мысли.

На протяжении многих лет она преимущественно подавлена и временами тревожна. Редко ощущала радость. Муж описывает рецидивирующие многомесячные депрессивные фазы примерно в течение семи–восьми лет с выраженным уходом в себя, частыми плачами, ранним утренним пробуждением, потерей аппетита и веса и заметным снижением полового влечения. Нет данных о предыдущих маниакальных или гипоманических эпизодах или психотических симптомах.

Диагностировано рецидивирующее депрессивное расстройство. Текущее суицидальное намерение и конкретные приготовления отрицаются. Пациентка, что понятно, способна дистанцироваться от немедленного осуществления и принимает помощь. После психиатрической оценки начато амбулаторное лечение миртазапином. Муж вовлечён; согласован план безопасности и частые контакты для проверки состояния. Первый контакт происходит в течение 48 часов.

При повторном осмотре через неделю сон и аппетит значительно улучшились. Настроение частично улучшилось; текущие суицидальные мысли отрицаются. Лечение и регулярная оценка суицидальности продолжаются.

Психотические симптомы после тяжёлой попытки самоубийства

По поводу 70-летнего мужчины под мониторингом неотложной медицинской помощи запрошена психиатрическая консультация. Имеются тупые повреждения в области гортани и трахеи.

Пациент живёт один. Утром сосед снизу слышит громкий удар. Поскольку пациент не отвечает на неоднократные стуки, сосед вызывает пожарных. Судебно-медицинская первичная оценка предполагает попытку повешения с последующим падением. Перелом зубовидного отростка исключён при визуализации.

Поскольку пациент без сознания при первом контакте, приоритетом являются физическая стабилизация и необходимая хирургическая помощь. Психиатрическое обследование продолжается после восстановления сознания.

Пациент заявляет: «Я знаю, где я. Я уверен, что они следуют за мной и здесь. Они поместили в моё горло подслушивающее устройство, поэтому они знают мои мысли ещё до того, как я их произнесу». Нет признаков делирия или причин, связанных с употреблением веществ. Надёжного отстранения от дальнейших суицидальных действий не достигается.

В результате дальнейших разговоров, сбора анамнеза от родственников и предыдущих карт лечения подтверждается диагноз шизофрении. Ввиду сохраняющегося бредового переживания угрозы и риска самоубийства проводится тщательное наблюдение и психиатрическое сопутствующее лечение. После физической стабилизации пациента переводят в охраняемое психиатрическое отделение. Рассматривается назначение клозапина после анализа предыдущих терапий и наличия физических показаний.

Самоощущение вреда и острая суицидальная кризисная ситуация

19-летняя женщина приходит вместе со своим парнем. Имеется зависимость от алкоголя и бензодиазепинов, а также повторяющиеся самоповреждения с видимыми рубцами. На беседе она выглядит эмоционально очень лабильной и неоднократно плачет. Родители расстались в её детстве.

В настоящее время на запястье имеются поверхностные порезы. Нервные, сосудистые или сухожильные повреждения отсутствуют. Она сообщает, что ранее самоповреждения не всегда сопровождались желанием умереть. В настоящее время же она выражает суицидальные мысли; надёжного отстранения от дальнейших суицидальных действий не достигается.

После обработки ран пациентку госпитализируют для стационарного кризисного лечения. Возможное прекращение употребления алкоголя или бензодиазепинов контролируется и при необходимости лечится. В дальнейшем, на основании давнего паттерна эмоциональной нестабильности, страха оставления, нестабильных отношений и повторяющихся самоповреждений, ставится диагноз пограничного расстройства личности. После острой стабилизации начинается диалектико-поведенческая терапия.

Практика

После попытки самоубийства первоочередными задачами являются физическая стабилизация и лечение возможных травм или отравления. Одновременно необходимо обеспечить безопасную окружающую среду и соответствующий уход.

В беседе важны спокойное поведение, достаточное время и уважительное взаимодействие. О суицидальных мыслях говорят прямо и без упрёков.

Открытый вопрос о суицидальности не вызывает суицидальных мыслей. Напротив, это может облегчить пострадавшим разговор о своём страдании.

К важным вопросам относятся, например:

«Иногда вам хочется не проснуться?»
«Думали ли вы о том, чтобы покончить с собой?»
«Собираетесь ли вы действовать в соответствии с этими мыслями?»
«Уже ли вы что‑то приготовили?»
«Были ли в прошлом похожие кризисы или попытки самоубийства?»
«Что до сих пор удерживало вас?»
«Кто может поддержать вас прямо сейчас?»

Дополнительно исследуются доступ к опасным средствам, текущие стрессоры, психотические симптомы, интоксикация или абстиненция, а также способность принять помощь и соблюсти согласованные следующие шаги.

Индивидуальные защитные факторы, такие как религиозные убеждения или привязанность к родственникам, не гарантируют безопасности. Их реальное значение нужно оценивать в текущем кризисе.

Анкетирование или обобщённая классификация на низкий, средний или высокий риск не могут заменить индивидуализированную клиническую оценку.

Выбор места лечения зависит от текущего уровня опасности, психического состояния и доступных вариантов лечения.

Не каждое пассивное желание смерти автоматически требует госпитализации. Однако при острой суицидальности стационарное лечение следует предложить.

Стационарная помощь особенно настоятельна при наличии конкретного намерения действовать, невозможности соблюдения договорённостей, выраженных психотических переживаниях или необходимости медицинского лечения после попытки самоубийства. Неопределённый риск, который нельзя адекватно оценить амбулаторно, также может сделать необходимой госпитализацию.

Амбулаторное лечение может быть вариантом, если профессиональная оценка допускает это и организован надёжный план ухода.

К особенно важным мерам относятся:

Совместно разработанный план безопасности с конкретными шагами на случай ухудшения.
Обязательные и своевременные медицинские или психотерапевтические контакты.
Доступная профессиональная помощь в кризисных ситуациях.
Максимально безопасное хранение или ограничение доступа к опасным средствам.
Вовлечение подходящих значимых других лиц, насколько это возможно и оправдано.

Присутствие родственников само по себе недостаточно. Они не должны нести единоличную ответственность за предотвращение самоубийства. Обобщённые правила домашнего наблюдения не заменяют необходимого профессионального лечения.

Обещание не причинять себе вреда также не является достаточной основой для решения об выписке.

Выбор медикаментов определяется сопутствующим расстройством и актуальной симптоматикой. Цель — как краткосрочное облегчение, так и эффективное долгосрочное лечение.

Седативный эффект не означает автоматически, что риск самоубийства достаточно снизился. Лекарства не заменяют вмешательство по кризисной помощи или необходимое стационарное лечение.

При назначении следует также учитывать токсичность при передозировке и количество выдаваемых препаратов.

Первые дни и недели после острого кризиса или выписки из стационара требуют особого внимания. Следует надёжно организовать продолжение лечения и последующие приёмы, чтобы избежать разрывов в уходе.

Основа

Предполагают, что генетические факторы опосредованно влияют на развитие суицидальных мыслей и действий. Черты личности, такие как импульсивность, агрессивность и базовая враждебность, в какой‑то мере могут передаваться поколениями и направлять мысли и поведение в самоповреждающую или рискованную сторону. Генетические влияния действуют во взаимодействии с жизненными событиями, социальными условиями и индивидуальными ресурсами преодоления.

Психиатрические расстройства являются важными факторами риска суицидальности. В частности, аффективные расстройства, такие как униполярная депрессия, а также биполярные расстройства I и II типа связаны с повышенным риском попыток самоубийства и смертей от самоубийства.

Внутри этой группы на первом месте стоит биполярное расстройство II типа, за ним следует биполярное I типа и униполярная депрессия.

Нераспознанное или неадекватно леченное аффективное расстройство может способствовать развитию суицидального кризиса. Поскольку эти заболевания также имеют наследственную компоненту, генетическая предрасположенность может опосредованно влиять на риск самоубийства.

После аффективных расстройств злоупотребление психоактивными веществами называется ещё одной группой заболеваний, связанных с суицидальностью. Повторное и устойчивое потребление психоактивных веществ может быть связано с попытками самоубийства различными путями:

– Нарушение способности решать проблемы и находить выход из кризисов.

– Усиление имеющихся психиатрических расстройств.

– Дестабилизация настроения и провоцирование тревоги.

– С психоаналитической точки зрения возможно (не установлено) более выраженное желание причинить себе вред.

Особое значение алкоголя

Алкоголь может снижать когнитивные, эмоциональные и поведенческие торможения и нарушать суждение. При этом, среди прочего, он усиливает ингибирующий эффект GABA и подавляет возбуждающую передачу на некоторых рецепторах глутамата.

Особенно при острой интоксикации это может способствовать импульсивности, рискованному поведению и суицидальным действиям. Может также возникать агрессивное поведение. Однако параноидные или бредовые идеи ревности не являются неизбежным следствием употребления алкоголя и должны диагностически оцениваться самостоятельно.

Расстройства личности также могут быть связаны с повышенным риском суицидального поведения, особенно пограничное расстройство личности. Выраженные эмоциональные колебания, импульсивность, нестабильное представление о себе, хроническое чувство пустоты и конфликтные межличностные отношения могут способствовать развитию суицидальных кризов.

Суицидальные действия при шизофрении могут быть импульсивными и совершаться без длительной подготовки. Однако это не жесткое правило: при шизофрении так же встречаются как запланированные, так и импульсивные действия, как и при униполярной депрессии.

Суицидальные действия могут быть связаны с бредом или галлюцинациями. Депрессивные симптомы и безнадёжность также играют важную роль. Выраженная апатия не исключает эмоциональных страданий или суицидальности.

Суицидальность