Scenario’s
zelfmoordpoging bij vermoedelijke bipolaire stoornis
Een 25-jarige gepromoveerde vrouw wordt door haar ouders voorgesteld na een zelfmoordpoging door opzettelijk gas in de woonruimte te laten ontsnappen. Na de somatische eerstzorg volgt de psychiatrische beoordeling. Recentelijk zijn er agressieve uitbarstingen en sterke angsten opgetreden, vergezeld van diepe hopeloosheid en een uitgesproken doodswens.
Volgens de ouders heeft ze al meermaals suïcidegedachten geuit. Ook in het gesprek blijven suïcidale gedachten aanwezig; een betrouwbare afstandname lukt niet. Vanwege depressieve klachten bij gelijktijdig verhoogde activatie wordt een bipolaire stoornis met gemengde symptomen vermoed. Er zijn geen aanwijzingen voor psychotische symptomen of huidig middelengebruik.
De patiënte wordt opgenomen en behandeld met olanzapine. In verdere gesprekken worden eerdere depressieve en hypomane episoden bevestigd. Manische episoden zijn niet bekend. Daarmee wordt de diagnose bipolaire II-stoornis bevestigd. Binnen enkele dagen nemen de acute symptomen af; de suïcidaliteit wordt blijvend nauwkeurig beoordeeld.
Depressieve stoornis met toenemende suïcidegedachten
Een 44-jarige vrouw meldt zich samen met haar echtgenoot. Ze vertelt dat ze momenteel serieus overweegt haar leven te beëindigen. Voor het eerst zouden noch haar religieuze overtuigingen noch de verbondenheid met naasten deze gedachten voldoende verzachten.
Al vele jaren is ze overwegend droevig en soms angstig. Vreugde heeft ze maar zelden gevoeld. De echtgenoot beschrijft sinds ongeveer zeven tot acht jaar terugkerende, meermaandige depressieve periodes met uitgesproken terugtrekking, frequent huilen, vroeg wakker worden, verlies van eetlust en gewicht en duidelijk verminderd seksueel interesse. Er zijn geen aanwijzingen voor eerdere manische of hypomane episoden of psychotische symptomen.
Er wordt een recidiverende depressieve stoornis gediagnosticeerd. Huidige suïcidebedoelingen en concrete voorbereidingen worden ontkend. De patiënte kan zich begrijpelijkerwijs van een onmiddellijke uitvoering distantiëren en neemt hulp aan. Na psychiatrische inschatting wordt een poliklinische behandeling met mirtazapine gestart. De echtgenoot wordt betrokken; er wordt een veiligheidsplan en nauwe controleafspraken gemaakt. Een eerste contact vindt binnen 48 uur plaats.
Bij controle na een week zijn slaap en eetlust duidelijk verbeterd. De stemming is gedeeltelijk opgehelderd; actuele suïcidale gedachten worden ontkend. De behandeling en de regelmatige beoordeling van de suïcidaliteit worden voortgezet.
Psychotische symptomen na een zware zelfmoordpoging
Voor een 70-jarige man onder spoedeisende medische bewaking wordt een psychiatrisch consult gevraagd. Er zijn stompe verwondingen in het gebied van strottenhoofd en luchtpijp.
De patiënt leeft alleen. ’s Morgens hoort een buurman uit het benedenappartement een harde klap. Omdat de patiënt niet reageert op herhaald geklop, waarschuwt de buurman de brandweer. De forensische eerste inschatting wijst op een wurgingpoging gevolgd door een val. Een halswervelfractuur wordt beeldvormend uitgesloten.
Omdat de patiënt bij het eerste contact bewusteloos is, staan lichamelijke stabilisatie en de noodzakelijke operatieve zorg voorop. Het psychiatrisch onderzoek wordt voortgezet nadat het bewustzijn is teruggekeerd.
De patiënt verklaart: “Ik weet waar ik ben. Ik weet zeker dat ze me ook hierachter vervolgen. Ze plaatsen een afluisterapparaat in mijn keel zodat ze mijn gedachten kennen nog voordat ik ze uitspreek.” Er zijn geen aanwijzingen voor een delirium of een middelengeïnduceerde oorzaak. Een betrouwbare afstandname van verdere suïcidale handelingen lukt niet.
Door verder gesprek, heteroanamnese en eerdere behandelgegevens wordt de diagnose schizofrenie bevestigd. Vanwege het aanhoudende waanachtig bedreigingsgevoel en het suïciderisico volgt intensieve begeleiding en psychiatrische co-behandeling. Na lichamelijke stabilisatie wordt de patiënt op een beveiligde psychiatrische afdeling opgenomen. Een behandeling met clozapine wordt na beoordeling van eerdere therapieën en de lichamelijke voorwaarden overwogen.
Zelfbeschadiging en acute suïcidale crisis
Een 19-jarige vrouw stelt zich samen met haar vriend voor. Er is sprake van alcohol- en benzodiazepineverslaving en herhaalde zelfbeschadigingen met zichtbare littekens. In het gesprek toont ze sterke emotionele wisselingen en huilt herhaaldelijk. Haar ouders zijn uit elkaar gegaan tijdens haar kindertijd.
Momenteel zijn er oppervlakkige snijwonden aan de pols. Er zijn geen zenuw-, vaat- of peesletsels. Bij eerdere zelfbeschadigingen heeft ze naar eigen zeggen niet altijd een doodsintentie gehad. Momenteel uit ze echter suïcidale gedachten; een betrouwbare afstandname van verdere suïcidale handelingen lukt niet.
Na wondverzorging wordt de patiënte opgenomen voor stationaire crisisbehandeling. Een mogelijk alcohol- of benzodiazepineonttrekking wordt gecontroleerd en zonodig behandeld. In het verdere verloop wordt aan de hand van een jarenlang patroon van emotionele instabiliteit, verlatingangst, instabiele relaties en herhaalde zelfbeschadigingen een borderline-persoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd. Na de acute stabilisatie wordt een dialectisch-gedragsmatige therapie gestart.
Praktijk
- Acute suïcidaliteit herkennen en beoordelen
- Poliklinische of stationaire behandeling?
- Medicamenteuze behandeling en nazorg
Na een zelfmoordpoging staan eerst de lichamelijke stabilisatie en de behandeling van mogelijke verwondingen of vergiftigingen centraal. Tegelijkertijd moeten een veilige omgeving en adequate zorg gegarandeerd zijn.
In het gesprek zijn een rustige houding, voldoende tijd en respectvolle omgang bepalend. Suïcidale gedachten worden direct en zonder verwijten aangesproken.
Het open vragen naar suïcidaliteit wekt geen suïcidale gedachten op. Het kan getroffenen juist verlichting geven om over hun nood te spreken.
Belangrijke vragen zijn bijvoorbeeld:
- “Wenst u soms niet meer wakker te worden?”
- “Heeft u eraan gedacht uzelf van het leven te beroven?”
- “Bestaat de intentie om deze gedachten uit te voeren?”
- “Heeft u al voorbereidingen getroffen?”
- “Zijn er vroeger vergelijkbare crisissen of zelfmoordpogingen geweest?”
- “Wat heeft u tot nu toe tegengehouden?”
- “Wie kan u momenteel ondersteunen?”
Daarnaast worden de beschikbaarheid van gevaarlijke middelen, actuele belastingen, psychotische symptomen, intoxicatie of onthouding en het vermogen om hulp te accepteren en afgesproken volgende stappen na te komen onderzocht.
Enkele beschermende factoren, zoals religieuze overtuigingen of de binding met familieleden, garanderen geen veiligheid. Hun daadwerkelijke betekenis moet in de huidige crisis worden beoordeeld.
Ook een vragenlijst of een algemene indeling in laag, middel of hoog risico kan de individuele klinische beoordeling niet vervangen.
De keuze van het behandelingssetting wordt bepaald door de actuele dreiging, de psychische toestand en de beschikbare behandelingsmogelijkheden.
Niet elke passieve doodswens vereist automatisch opname. Bij acute suïcidaliteit moet echter opname worden aangeboden.
Stationaire zorg is met name dringend bij concrete uitvoeringsintentie, gebrek aan besluitvaardigheid, uitgesproken psychotische belevingen of noodzakelijke medische behandeling na een zelfmoordpoging. Ook een onduidelijke, poliklinisch niet goed beoordeelbare dreiging kan opname noodzakelijk maken.
Een poliklinische behandeling kan in aanmerking komen als de professionele inschatting dit toelaat en een draagkrachtige zorgorganisatie is geregeld.
Daartoe behoren met name:
- Een gezamenlijk opgesteld veiligheidsplan met concrete stappen bij verslechtering.
- Bindende en tijdige medische of psychotherapeutische contacten.
- Bereikbare professionele hulp voor crisissituaties.
- Zo veilig mogelijke berging of beperking van de toegang tot gevaarlijke middelen.
- Betrekking van geschikte vertrouwenspersonen, voor zover mogelijk en passend.
De aanwezigheid van familieleden alleen is niet voldoende. Zij mogen niet de enige verantwoordelijkheid dragen om een zelfmoord te voorkomen. Algemene thuisbewakingsregels vervangen geen noodzakelijke professionele behandeling.
Ook de belofte om niets te zullen doen is geen voldoende basis voor een ontslagbeslissing.
De keuze van medicatie richt zich op de onderliggende aandoening en de acute symptomatologie. Doel is zowel kortdurende verlichting als een effectieve langdurige behandeling.
Een kalmerend effect wil niet automatisch zeggen dat het suïciderisico voldoende is afgenomen. Medicatie vervangt noch crisisinterventie noch noodzakelijke opname.
Bij het voorschrijven moeten bovendien toxiciteit bij overdosis en de verstrekte medicatiehoeveelheid worden meegewogen.
De eerste dagen en weken na een acute crisis of na ontslag uit de opname vragen bijzondere aandacht. Vervolgbehandeling en controleafspraken moeten bindend worden georganiseerd om lacunes in de zorg te voorkomen.
Fundament
- Genetische invloeden
- Affectieve stoornissen
- Middelengebruik
- Persoonlijkheidsstoornis
- Schizofrene aandoeningen
Er wordt aangenomen dat genetische factoren de ontwikkeling van suïcidale gedachten en suïcidale handelingen indirect beïnvloeden. Persoonlijkheidskenmerken zoals impulsiviteit, agressiviteit en een vijandige grondhouding kunnen deels over generaties worden doorgegeven en gedachten en gedrag in een zelfbeschadigende of risicovolle richting sturen. Genetische invloeden werken in wisselwerking met levensgebeurtenissen, sociale omstandigheden en individuele copingmogelijkheden.
Psychiatrische aandoeningen zijn belangrijke risicofactoren voor suïcidaliteit. Met name affectieve stoornissen zoals unipolaire depressie en Bipolaire-I- en Bipolaire-II-stoornissen worden geassocieerd met een verhoogd risico op suïcidepogingen en suïcideoverlijdens.
Binnen deze groep staat de Bipolaire-II-stoornis op de eerste plaats, gevolgd door de Bipolaire-I-stoornis en de unipolaire depressie.
Een niet herkende of onvoldoende behandelde affectieve stoornis kan de ontwikkeling van suïcidale crises bevorderen. Aangezien deze aandoeningen ook een erfelijke component hebben, kan een genetische aanleg het suïciderisico indirect beïnvloeden.
Na de affectieve stoornissen worden middelengebruiksstoornissen genoemd als een andere aandoeningsgroep die met suïcidaliteit is verbonden. Herhaald en aanhoudend gebruik van psychoactieve middelen kan op verschillende manieren met suïcidepogingen samenhangen:
– Aantasting van het vermogen om problemen op te lossen en uitwegen uit crises te vinden.
– Versterking van bestaande psychiatrische aandoeningen.
– Destabilisatie van de stemming en het uitlokken van angst.
– Vanuit psychoanalytisch oogpunt mogelijk (niet als zeker) een sterker uitgesproken wens tot zelfschadiging.
De bijzondere betekenis van alcohol
Alcohol kan denk-, emotie- en gedragsremmingen verminderen en het beoordelingsvermogen aantasten. Daarbij versterkt het onder andere de remmende werking van GABA en remt het de exciterende signaaloverdracht aan bepaalde glutamaatreceptoren.
Met name bij acute intoxicatie kunnen hierdoor impulsiviteit, risicovol gedrag en suïcidale handelingen worden bevorderd. Ook agressief gedrag kan optreden. Paranoïde of waanachtige jaloezievoorstellingen zijn echter geen noodzakelijke consequentie van alcoholgebruik en moeten apart diagnostisch worden beoordeeld.
Ook persoonlijkheidsstoornissen kunnen samenhangen met een verhoogd risico op suïcidaal gedrag, met name de borderline-persoonlijkheidsstoornis. Uitgesproken emotionele schommelingen, impulsiviteit, een instabiel zelfbeeld, chronisch leegtegevoel en conflictueuze interpersoonlijke relaties kunnen de ontwikkeling van suïcidale crises bevorderen.
Suïcidale handelingen bij schizofrenie kunnen impulsief en zonder lange voorbereiding plaatsvinden. Dit is echter geen vaste regel: zowel bij schizofrenie als bij unipolaire depressie komen geplande en impulsieve handelingen voor.
Suïcidale handelingen kunnen samenhangen met wanvoorstellingen of hallucinaties. Ook depressieve symptomen en hopeloosheid spelen een belangrijke rol. Een uitgesproken apathie sluit emotioneel lijden of suïcidaliteit niet uit.