Scénarios

Tentative de suicide avec suspicion de trouble bipolaire

Une femme de 25 ans titulaire d’un doctorat est amenée par ses parents après une tentative de suicide consistant à libérer délibérément du gaz dans la pièce de vie. Après des soins somatiques initiaux, l’évaluation psychiatrique a lieu. Récemment, il y a eu des accès d’agressivité et une anxiété intense, accompagnés d’un profond sentiment de désespoir et d’un fort désir de mourir.

Selon les parents, elle a exprimé à plusieurs reprises des intentions suicidaires. Elle continue d’avoir des pensées suicidaires pendant l’entretien ; un éloignement fiable ne peut être obtenu. En raison de symptômes dépressifs avec activation simultanée, un trouble bipolaire avec caractéristiques mixtes est suspecté. Il n’y a pas d’indications de symptômes psychotiques ni d’usage actuel de substances.

La patiente est hospitalisée et traitée par olanzapine. Lors d’entretiens ultérieurs, des épisodes dépressifs et hypomaniaques antérieurs sont confirmés. Des épisodes maniaques ne sont pas connus. Cela confirme le diagnostic de trouble bipolaire de type II. En quelques jours, les symptômes aigus diminuent ; la suicidabilité continue d’être étroitement évaluée.

Trouble dépressif avec augmentation des pensées suicidaires

Une femme de 44 ans se présente accompagnée de son mari. Elle rapporte qu’elle envisage actuellement sérieusement de mettre fin à ses jours. Pour la première fois, ni ses convictions religieuses ni son attachement aux proches n’atténuent suffisamment ces pensées.

Depuis de nombreuses années, elle est principalement triste et parfois anxieuse. Elle a rarement ressenti de joie. Le mari décrit des phases dépressives récurrentes de plusieurs mois depuis environ sept à huit ans avec retrait marqué, pleurs fréquents, réveil matinal précoce, perte d’appétit et de poids, et intérêt sexuel fortement réduit. Il n’y a pas d’indices d’épisodes maniaques ou hypomaniaques antérieurs ni de symptômes psychotiques.

Un trouble dépressif récurrent est diagnostiqué. Une intention suicidaire actuelle et des préparatifs concrets sont niés. La patiente peut, de manière compréhensible, se distancier d’une mise en œuvre immédiate et accepte de l’aide. Après évaluation psychiatrique, un traitement ambulatoire par mirtazapine est commencé. Le mari est impliqué ; un plan de sécurité et des contacts de contrôle fréquents sont convenus. Un premier contact a lieu dans les 48 heures.

Au contrôle après une semaine, le sommeil et l’appétit se sont nettement améliorés. L’humeur est partiellement plus lumineuse ; les pensées suicidaires actuelles sont niées. Le traitement et l’évaluation régulière de la suicidabilité sont poursuivis.

Symptômes psychotiques après une grave tentative de suicide

Une consultation psychiatrique est demandée pour un homme de 70 ans sous surveillance médicale d’urgence. Il présente des traumatismes fermés au niveau du larynx et de la trachée.

Le patient vit seul. Le matin, un voisin de l’appartement en dessous entend un fort impact. Comme le patient ne répond pas aux coups répétés, le voisin alerte les pompiers. L’évaluation médico-légale initiale suggère une tentative de pendaison suivie d’une chute. Une fracture de l’épistrophe est exclue par l’imagerie.

Parce que le patient est inconscient au premier contact, la stabilisation physique et les soins chirurgicaux nécessaires sont prioritaires. L’examen psychiatrique se poursuit après le regain de conscience.

Le patient déclare : « Je sais où je suis. Je suis sûr qu’on me suit ici aussi. Ils ont mis un dispositif d’écoute dans ma gorge pour qu’ils connaissent mes pensées avant même que je les prononce. » Il n’y a pas d’indications de délirium ou d’une cause liée à une substance. Un éloignement fiable d’actions suicidaires ultérieures n’est pas atteint.

Par des conversations supplémentaires, l’anamnèse collatérale et les dossiers de traitements antérieurs, le diagnostic de schizophrénie est confirmé. En raison de l’expérience délirante persistante de menace et du risque suicidaire, une surveillance étroite et une co-prise en charge psychiatrique sont mises en place. Après stabilisation physique, le patient est transféré dans un service psychiatrique sécurisé. Un traitement par clozapine est envisagé après examen des thérapies antérieures et des conditions physiques requises.

Automutilation et crise suicidaire aiguë

Une femme de 19 ans se présente accompagnée de son petit ami. Il existe une dépendance à l’alcool et aux benzodiazépines ainsi qu’une automutilation répétée avec cicatrices visibles. Lors de l’entretien, elle apparaît émotionnellement très labile et pleure à plusieurs reprises. Ses parents se sont séparés durant son enfance.

Il y a actuellement des plaies de coupe superficielles au poignet. Il n’y a pas de lésions nerveuses, vasculaires ou tendineuses. Elle rapporte que les automutilations antérieures n’avaient pas toujours un désir de mort. Actuellement, cependant, elle exprime des pensées suicidaires ; un éloignement fiable d’actions suicidaires ultérieures ne peut être obtenu.

Après soins des plaies, la patiente est admise pour un traitement de crise en hospitalisation. Un sevrage alcoolique ou aux benzodiazépines possible est surveillé et traité si nécessaire. Au cours du suivi, sur la base d’un schéma de longue date d’instabilité émotionnelle, peur de l’abandon, relations instables et automutilations répétées, un trouble de la personnalité borderline est diagnostiqué. Après stabilisation aiguë, une thérapie comportementale dialectique est initiée.

Pratique

Après une tentative de suicide, la stabilisation physique et le traitement des blessures ou des intoxications éventuelles sont les priorités initiales. En parallèle, un environnement sécurisé et des soins appropriés doivent être assurés.

Dans la conversation, une attitude calme, du temps suffisant et une interaction respectueuse sont cruciaux. Les pensées suicidaires sont abordées directement et sans reproche.

Interroger ouvertement sur la suicidabilité ne déclenche pas de pensées suicidaires. Cela peut au contraire faciliter la parole des personnes concernées sur leur détresse.

Les questions importantes comprennent, par exemple :

« Parfois, souhaitez‑vous ne pas vous réveiller ? »
« Avez‑vous pensé à mettre fin à vos jours ? »
« Avez‑vous l’intention de passer à l’acte ? »
« Avez‑vous déjà fait des préparatifs ? »
« Y a‑t‑il eu des crises similaires ou des tentatives de suicide par le passé ? »
« Qu’est‑ce qui vous en a empêché jusqu’à présent ? »
« Qui peut vous soutenir en ce moment ? »

En outre, on examine l’accès aux moyens dangereux, les facteurs de stress actuels, les symptômes psychotiques, l’intoxication ou le sevrage, et la capacité à accepter de l’aide et à respecter les étapes convenues.

Les facteurs protecteurs individuels, tels que les convictions religieuses ou l’attachement aux proches, ne garantissent pas la sécurité. Leur importance réelle doit être évaluée dans la crise actuelle.

Un questionnaire ou une classification globale en risque faible, moyen ou élevé ne peut remplacer une évaluation clinique individualisée.

Le choix du cadre de traitement dépend du degré actuel de danger, de l’état mental et des options thérapeutiques disponibles.

Tout désir passif de mourir n’exige pas automatiquement une admission hospitalière. Toutefois, en cas de suicidabilité aiguë, une prise en charge hospitalière devrait être proposée.

La prise en charge en hospitalisation est particulièrement urgente en cas d’intention concrète d’agir, d’incapacité à tenir des accords, d’expériences psychotiques prononcées ou de soins médicaux nécessaires après une tentative de suicide. Un risque incertain qui ne peut être évalué de manière adéquate en ambulatoire peut également rendre l’admission nécessaire.

Le traitement ambulatoire peut être une option si l’évaluation professionnelle le permet et qu’un plan de soins fiable est organisé.

Cela comprend en particulier :

Un plan de sécurité élaboré conjointement avec des étapes concrètes en cas d’aggravation.
Des contacts médicaux ou psychothérapeutiques contraignants et opportuns.
Une aide professionnelle accessible pour les situations de crise.
Le rangement aussi sûr que possible ou la restriction d’accès aux moyens dangereux.
L’implication de proches signifiants appropriés et possible.

La seule présence de proches n’est pas suffisante. Ils ne doivent pas porter la responsabilité exclusive de prévenir un suicide. Des règles générales de surveillance à domicile ne remplacent pas les soins professionnels nécessaires.

Une promesse de ne pas se faire de mal n’est pas non plus une base suffisante pour une décision de sortie.

Le choix du médicament est guidé par le trouble sous‑jacent et la symptomatologie aiguë. L’objectif est à la fois un soulagement à court terme et un traitement efficace à plus long terme.

Un effet sédatif ne signifie pas automatiquement que le risque de suicide a suffisamment diminué. Les médicaments ne remplacent pas l’intervention de crise ou les soins hospitaliers nécessaires.

Lors de la prescription, la toxicité en cas de surdosage et la quantité de médicament délivrée doivent également être prises en compte.

Les premiers jours et semaines après une crise aiguë ou une sortie d’hospitalisation nécessitent une attention particulière. La poursuite du traitement et les rendez‑vous de suivi devraient être organisés de manière fiable pour éviter des ruptures de soins.

Fondements

On suppose que des facteurs génétiques influencent indirectement le développement des pensées suicidaires et des actions suicidaires. Des traits de personnalité tels que l’impulsivité, l’agressivité et une attitude de base hostile peuvent être transmis de génération en génération dans une certaine mesure et diriger les pensées et le comportement vers l’automutilation ou des conduites à risque. Les influences génétiques agissent en interaction avec les événements de la vie, les conditions sociales et les capacités individuelles d’adaptation.

Les troubles psychiatriques sont des facteurs de risque importants pour la suicidabilité. En particulier, les troubles affectifs tels que la dépression unipolaire ainsi que les troubles bipolaires I et II sont associés à un risque accru de tentatives de suicide et de décès par suicide.

Au sein de ce groupe, le trouble bipolaire de type II arrive en premier, suivi du trouble bipolaire de type I et de la dépression unipolaire.

Un trouble affectif non reconnu ou insuffisamment traité peut favoriser le développement de crises suicidaires. Parce que ces maladies ont également une composante héréditaire, une prédisposition génétique peut influencer indirectement le risque de suicide.

Après les troubles affectifs, les troubles liés à la consommation de substances sont cités comme un autre groupe de maladies associées à la suicidabilité. La consommation répétée et persistante de substances psychoactives peut être liée aux tentatives de suicide de différentes manières :

– Altération de la capacité à résoudre les problèmes et à trouver des issues aux crises.

– Intensification des troubles psychiatriques existants.

– Déstabilisation de l’humeur et déclenchement d’anxiété.

– Du point de vue psychanalytique, éventuellement (non établi) un désir d’automutilation plus prononcé.

L’importance particulière de l’alcool

L’alcool peut réduire les inhibitions cognitives, émotionnelles et comportementales et altérer le jugement. Ce faisant, entre autres effets, il renforce l’effet inhibiteur du GABA et inhibe la signalisation excitatrice à certains récepteurs du glutamate.

Surtout en cas d’intoxication aiguë, cela peut favoriser l’impulsivité, les comportements à risque et les actions suicidaires. Des comportements agressifs peuvent également survenir. Cependant, les idées de jalousie paranoïaque ou délirantes ne sont pas une conséquence inévitable de la consommation d’alcool et doivent être évaluées sur leur propre valeur diagnostique.

Les troubles de la personnalité peuvent aussi être associés à un risque accru de comportement suicidaire, en particulier le trouble de la personnalité borderline. Les fluctuations émotionnelles marquées, l’impulsivité, une image de soi instable, des sentiments chroniques de vide et des relations interpersonnelles conflictuelles peuvent favoriser le développement de crises suicidaires.

Les actes suicidaires dans la schizophrénie peuvent être impulsifs et accomplis sans longue préparation. Ce n’est toutefois pas une règle absolue : des actions planifiées comme impulsives surviennent aussi bien dans la schizophrénie que dans la dépression unipolaire.

Les actes suicidaires peuvent être associés à des délires ou des hallucinations. Les symptômes dépressifs et le désespoir jouent également un rôle important. Une apathie marquée n’exclut pas la souffrance émotionnelle ni la suicidabilité.

Suicidalité