Scenari
Tentativo di suicidio con sospetto disturbo bipolare
Una donna di 25 anni con dottorato viene accompagnata dai genitori dopo un tentativo di suicidio compiuto deliberatamente immettendo gas nell’ambiente domestico. Dopo le cure somatiche iniziali, viene eseguita la valutazione psichiatrica. Recentemente ci sono state esplosioni di rabbia e forte ansia, accompagnate da profonda disperazione e da un marcato desiderio di morire.
Secondo i genitori, ha espresso ripetutamente intenzioni suicidarie. Durante il colloquio continua ad avere pensieri suicidari; non è possibile ottenere un allontanamento affidabile. A causa di sintomi depressivi con contemporanea attivazione aumentata, si sospetta un disturbo bipolare con caratteristiche miste. Non ci sono indicazioni di sintomi psicotici o di uso di sostanze attuale.
La paziente viene ricoverata e trattata con olanzapina. In colloqui successivi vengono confermati episodi depressivi ed episodi ipomaniacali precedenti. Episodi maniacali non sono noti. Questo conferma la diagnosi di disturbo bipolare II. Entro pochi giorni i sintomi acuti diminuiscono; la suicidialità continua ad essere valutata attentamente.
Disturbo depressivo con aumento dei pensieri suicidari
Una donna di 44 anni si presenta insieme al marito. Riporta che attualmente sta seriamente considerando di porre fine alla sua vita. Per la prima volta né le sue convinzioni religiose né il legame con persone care mitigano sufficientemente questi pensieri.
Per molti anni è stata prevalentemente triste e talvolta ansiosa. Raramente ha provato gioia. Il marito descrive fasi depressive ricorrenti della durata di più mesi per circa sette-otto anni con marcato ritiro, pianto frequente, risveglio precoce al mattino, perdita di appetito e peso e marcata riduzione dell’interesse sessuale. Non ci sono indicazioni di episodi maniacali o ipomaniacali precedenti né di sintomi psicotici.
Viene diagnosticato un disturbo depressivo ricorrente. Un intento suicidario attuale e preparativi concreti vengono negati. La paziente, comprensibilmente, riesce a prendere le distanze da un’attuazione immediata e accetta aiuto. Dopo la valutazione psichiatrica, viene avviato un trattamento ambulatoriale con mirtazapina. Il marito viene coinvolto; viene concordato un piano di sicurezza e contatti di controllo frequenti. Un primo contatto avviene entro 48 ore.
Al controllo dopo una settimana, il sonno e l’appetito sono notevolmente migliorati. L’umore è parzialmente più luminoso; i pensieri suicidari attuali vengono negati. Il trattamento e la valutazione regolare della suicidialità sono proseguiti.
Sintomi psicotici dopo un grave tentativo di suicidio
Viene richiesta una consulenza psichiatrica per un uomo di 70 anni sotto monitoraggio medico d’urgenza. Sono presenti lesioni contuse nella regione della laringe e della trachea.
Il paziente vive da solo. Al mattino un vicino dell’appartamento sottostante sente un forte impatto. Poiché il paziente non risponde ai ripetuti knock, il vicino allerta i vigili del fuoco. La valutazione forense iniziale suggerisce un tentativo di impiccagione con successiva caduta. Una frattura dell’epistrofeo viene esclusa tramite immagini.
Poiché il paziente è incosciente al primo contatto, la stabilizzazione fisica e le cure chirurgiche necessarie sono prioritarie. L’esame psichiatrico viene proseguito dopo il recupero della coscienza.
Il paziente afferma: “So dove sono. Sono sicuro che anche qui mi stanno seguendo. Mi hanno messo un dispositivo di intercettazione in gola così conoscono i miei pensieri ancora prima che io li esprima.” Non ci sono indicazioni di delirio o di una causa correlata a sostanze. Non si ottiene un allontanamento affidabile da ulteriori azioni suicidarie.
Attraverso ulteriori conversazioni, anamnesi collaterale e cartelle cliniche precedenti, la diagnosi di schizofrenia viene confermata. A causa della persistente esperienza delirante di minaccia e del rischio di suicidio, si procede a un attento monitoraggio e a una co-terapia psichiatrica. Dopo la stabilizzazione fisica, il paziente viene trasferito in un reparto psichiatrico protetto. Si prende in considerazione il trattamento con clozapina dopo la revisione delle terapie precedenti e dei prerequisiti fisici.
Autolesionismo e crisi suicidaria acuta
Una donna di 19 anni si presenta insieme al fidanzato. Sono presenti dipendenza da alcol e benzodiazepine nonché ripetuti autolesionismi con cicatrici visibili. Nell’intervista appare emotivamente molto labile e piange ripetutamente. I genitori si sono separati durante la sua infanzia.
Attualmente sono presenti ferite da taglio superficiali al polso. Non ci sono lesioni nervose, vascolari o tendinee. Riporta che in passato gli autolesionismi non avevano sempre un desiderio di morte. Attualmente, tuttavia, esprime pensieri suicidari; non è possibile ottenere un allontanamento affidabile da ulteriori azioni suicidarie.
Dopo la medicazione delle ferite, la paziente viene ricoverata per trattamento di crisi in regime ospedaliero. Un possibile astinenza da alcol o benzodiazepine viene monitorata e trattata se necessario. Nel corso successivo, basandosi su uno schema di lunga data di instabilità emotiva, paura dell’abbandono, relazioni instabili e autolesionismi ripetuti, viene diagnosticato un disturbo di personalità borderline. Dopo la stabilizzazione acuta, viene iniziata la terapia dialettico-comportamentale.
Pratica
- Riconoscere e valutare la suicidalità acuta
- Trattamento ambulatoriale o ricovero?
- Trattamento farmacologico e follow-up
Dopo un tentativo di suicidio, la stabilizzazione fisica e il trattamento di eventuali lesioni o avvelenamenti sono le priorità iniziali. Contemporaneamente deve essere garantito un ambiente sicuro e un’assistenza adeguata.
Nella conversazione, un atteggiamento calmo, tempo sufficiente e un’interazione rispettosa sono fondamentali. I pensieri suicidari vengono affrontati in modo diretto e senza rimprovero.
Chiedere apertamente della suicidalità non scatena pensieri suicidari. Può invece facilitare che le persone colpite parlino del loro disagio.
Domande importanti includono, ad esempio:
- “A volte desideri non svegliarti?”
- “Hai pensato di toglierti la vita?”
- “Hai intenzione di agire in base a questi pensieri?”
- “Hai già fatto dei preparativi?”
- “Ci sono state crisi simili o tentativi di suicidio in passato?”
- “Cosa ti ha fermato finora?”
- “Chi può supportarti in questo momento?”
Inoltre vengono esaminati l’accesso a mezzi pericolosi, stressori attuali, sintomi psicotici, intossicazione o astinenza e la capacità di accettare aiuto e rispettare i passi successivi concordati.
Fattori protettivi individuali, come convinzioni religiose o legami con i familiari, non garantiscono sicurezza. Il loro significato effettivo deve essere valutato nella crisi attuale.
Un questionario o una classificazione generica in rischio basso, medio o alto non possono sostituire una valutazione clinica individualizzata.
La scelta dell’impostazione terapeutica dipende dall’attuale livello di pericolo, dallo stato mentale e dalle opzioni di trattamento disponibili.
Non ogni desiderio passivo di morire richiede automaticamente il ricovero. Tuttavia, in caso di suicidalità acuta, dovrebbe essere offerto il trattamento ospedaliero.
Il ricovero è particolarmente urgente in presenza di intento concreto di agire, incapacità di prendere accordi, esperienze psicotiche pronunciate o necessità di trattamento medico dopo un tentativo di suicidio. Anche un rischio poco chiaro che non può essere adeguatamente valutato in ambito ambulatoriale può rendere necessario il ricovero.
Il trattamento ambulatoriale può essere un’opzione se la valutazione professionale lo consente e viene organizzato un piano di assistenza affidabile.
Questi comprendono in particolare:
- Un piano di sicurezza sviluppato congiuntamente con passaggi concreti in caso di peggioramento.
- Contatti medici o psicoterapeutici vincolanti e tempestivi.
- Aiuto professionale accessibile per le situazioni di crisi.
- La conservazione il più possibile sicura o la limitazione dell’accesso ai mezzi pericolosi.
- Il coinvolgimento di persone significative idonee, nella misura in cui ciò è possibile e appropriato.
La presenza dei familiari da sola non è sufficiente. Non devono assumersi la responsabilità esclusiva di prevenire un suicidio. Regole generiche di controllo domestico non sostituiscono il trattamento professionale necessario.
Una promessa di non farsi del male non è neppure una base sufficiente per una decisione di dimissione.
La scelta del farmaco è guidata dal disturbo di base e dalla sintomatologia acuta. L’obiettivo è sia un sollievo a breve termine sia un trattamento efficace a lungo termine.
Un effetto sedativo non significa automaticamente che il rischio di suicidio si sia ridotto a sufficienza. I farmaci non sostituiscono l’intervento di crisi o il necessario trattamento ospedaliero.
Quando si prescrive, devono essere considerate anche la tossicità da sovradosaggio e la quantità di farmaco consegnata.
I primi giorni e settimane dopo una crisi acuta o la dimissione ospedaliera richiedono una particolare attenzione. Il trattamento continuato e gli appuntamenti di follow-up dovrebbero essere organizzati in modo affidabile per evitare discontinuità nell’assistenza.
Fondamento
Si ritiene che fattori genetici influenzino indirettamente lo sviluppo di pensieri suicidari e di azioni suicidarie. Tratti di personalità come impulsività, aggressività e un atteggiamento di base ostile possono essere trasmessi tra le generazioni in certa misura e indirizzare i pensieri e i comportamenti verso schemi autolesionistici o rischiosi. Le influenze genetiche agiscono in interazione con eventi di vita, condizioni sociali e capacità individuali di coping.
I disturbi psichiatrici sono importanti fattori di rischio per la suicidalità. In particolare, i disturbi affettivi come la depressione unipolare nonché i disturbi bipolari I e II sono associati a un aumento del rischio di tentativi di suicidio e di decessi per suicidio.
All’interno di questo gruppo, il disturbo bipolare II si colloca al primo posto, seguito dal disturbo bipolare I e dalla depressione unipolare.
Un disturbo affettivo non riconosciuto o trattato in modo inadeguato può favorire lo sviluppo di crisi suicidarie. Poiché queste malattie hanno anche una componente ereditaria, una predisposizione genetica può influenzare indirettamente il rischio di suicidio.
Dopo i disturbi affettivi, i disturbi da uso di sostanze vengono indicati come un altro gruppo di malattie associate alla suicidalità. Il consumo ripetuto e persistente di sostanze psicoattive può essere correlato ai tentativi di suicidio in vari modi:
– Compromissione della capacità di risolvere problemi e trovare vie d’uscita dalle crisi.
– Intensificazione dei disturbi psichiatrici esistenti.
– Destabilizzazione dell’umore e scatenamento di ansia.
– Dal punto di vista psicoanalitico, possibilmente (non accertato) un desiderio più pronunciato di autolesionismo.
La particolare rilevanza dell’alcol
L’alcol può ridurre le inibizioni cognitive, emotive e comportamentali e compromettere il giudizio. In tal modo, tra l’altro, aumenta l’effetto inibitorio del GABA e inibisce la segnalazione eccitatoria su certi recettori del glutammato.
Soprattutto nell’intossicazione acuta, ciò può favorire impulsività, comportamenti a rischio e azioni suicidarie. Possono verificarsi anche comportamenti aggressivi. Tuttavia, idee di gelosia paranoide o deliranti non sono una conseguenza inevitabile del consumo di alcol e devono essere valutate diagnosticamente per i loro meriti specifici.
I disturbi di personalità possono essere anch’essi associati a un aumentato rischio di comportamento suicidario, in particolare il disturbo di personalità borderline. Marcate fluttuazioni emotive, impulsività, un’immagine di sé instabile, sentimenti cronici di vuoto e relazioni interpersonali conflittuali possono favorire lo sviluppo di crisi suicidarie.
Gli atti suicidari nella schizofrenia possono essere impulsivi e compiuti senza lunga preparazione. Tuttavia, questa non è una regola fissa: sia azioni pianificate sia impulsive si verificano nella schizofrenia come nella depressione unipolare.
Gli atti suicidari possono essere associati a deliri o allucinazioni. Anche i sintomi depressivi e la disperazione giocano un ruolo importante. Un’apatia pronunciata non esclude la sofferenza emotiva o la suicidabilità.