سناریوها
خودکشی ناموفق با مظنون بودن به اختلال دوقطبی
زن 25 ساله‌ای با درجه دکترا توسط والدینش بعد از تلاش برای خودکشی از طریق آزاد کردن عمدی گاز در فضای زندگی آورده می‌شود. پس از اقدامات اولیه تومانی، ارزیابی روانپزشکی انجام می‌گیرد. اخیراً انفجارهای پرخاشگرانه و اضطراب شدید همراه با ناامیدی عمیق و تمایل قوی به مرگ دیده شده است.
به گفته والدین، او بارها قصد خودکشی را بیان کرده است. در طول مصاحبه همچنان افکار خودکشی دارد؛ فاصله‌گیری قابل اعتماد حاصل نمی‌شود. به دلیل علائم افسردگی همراه با افزایش فعال‌سازی همزمان، اختلال دوقطبی با ویژگی‌های مخلوط مشکوک است. شواهدی از علائم روان‌پریشی یا مصرف کنونی مادهٔ مخدر وجود ندارد.
بیمار بستری و با اولانزاپین درمان می‌شود. در مصاحبه‌های بعدی دوره‌های افسردگی و هیپومانیک قبلی تأیید می‌شوند. دوره‌های مانیک شناخته‌شده نیستند. این امر تشخیص اختلال دوقطبی نوع II را تأمین می‌کند. ظرف چند روز علائم حاد کاهش می‌یابند؛ خودکشی‌پذیری همچنان به‌طور نزدیک ارزیابی می‌شود.
اختلال افسردگی با افزایش افکار خودکشی
زن 44 ساله‌ای همراه با همسرش مراجعه می‌کند. او گزارش می‌دهد که در حال حاضر به طور جدی به خاتمه دادن زندگی‌اش فکر می‌کند. برای اولین بار، نه باورهای دینی‌اش و نه پیوندش با افراد نزدیک به اندازهٔ کافی این افکار را کاهش نمی‌دهد.
طی سالیان طولانی او عمدتاً غمگین و گاهی مضطرب بوده است. به ندرت شادمانی احساس کرده است. همسرش فازهای افسردگی چندماهه مکرر در حدود هفت تا هشت سال را با عقب‌نشینی چشمگیر، گریهٔ مکرر، بیداری صبح زود، کاهش اشتها و وزن، و کاهش قابل توجه میل جنسی توصیف می‌کند. شواهدی از دوره‌های مانیک یا هیپومانیک قبلی یا علائم روان‌پریشی وجود ندارد.
تشخیص اختلال افسردگی عودکننده داده می‌شود. نیّت خودکشی فعلی و تدارکات مشخص انکار می‌شود. بیمار به‌طور قابل فهمی می‌تواند از اجرأ فوری فاصله بگیرد و کمک را می‌پذیرد. پس از ارزیابی روانپزشکی، درمان سرپایی با میرتازاپین شروع می‌شود. همسر درگیر می‌شود؛ یک برنامهٔ ایمنی و تماس‌های پیگیری مکرر توافق می‌شود. اولین تماس ظرف ۴۸ ساعت انجام می‌شود.
در پیگیری بعد از یک هفته، خواب و اشتها به طور قابل توجهی بهبود یافته‌اند. خلق تا حدودی روشن‌تر است؛ افکار خودکشی کنونی انکار می‌شود. درمان و ارزیابی منظم خودکشی‌پذیری ادامه می‌یابد.
علائم روان‌پریشی پس از تلاش شدید برای خودکشی
درخواست مشاوره روانپزشکی برای مرد 70 ساله‌ای تحت نظارت پزشکی اورژانسی ثبت می‌شود. جراحت‌های محکم در ناحیهٔ حنجره و نای وجود دارد.
بیمار تنها زندگی می‌کند. صبح یک همسایه از آپارتمان زیرین صدای برخورد شدیدی می‌شنود. از آنجا که بیمار به ضربه‌های مکرر پاسخ نمی‌دهد، همسایه آتش‌نشانی را خبر می‌کند. ارزیابی اولیهٔ قانونی حاکی از تلاش برای دار زدن با سقوط متعاقب است. شکستگی دنس توسط تصویربرداری رد می‌شود.
از آنجا که بیمار در اولین تماس بی‌هوش است، تثبیت جسمانی و مراقبت جراحی لازم در اولویت قرار دارد. معاینهٔ روانپزشکی پس از بازگشت به هوشیاری ادامه می‌یابد.
بیمار اظهار می‌دارد: «می‌دانم کجا هستم. مطمئنم که آنها اینجا هم دنبالم می‌کنند. دستگاه شنود در گلوی من گذاشته‌اند تا افکارم را حتی قبل از اینکه بگویم بدانند.» شواهدی از هذیان‌پریشی یا علت مرتبط با مادهٔ مخدر وجود ندارد. فاصله‌گیری قابل اعتماد از اقدامات خودکشی بیشتر حاصل نمی‌شود.
از طریق گفتگوهای بیشتر، تاریخچهٔ همدلی و سوابق درمانی قبلی، تشخیص اسکیزوفرنی تأیید می‌شود. به دلیل تجربهٔ هذیانی تهدید مداوم و ریسک خودکشی، نظارت نزدیک و هم‌درمانی روانپزشکی صورت می‌گیرد. پس از تثبیت جسمانی، بیمار به بخش روانپزشکی ایمن منتقل می‌شود. درمان با کلوزاپین بعد از بازبینی درمان‌های قبلی و شرایط جسمانی در نظر گرفته می‌شود.
خودآسیب‌رسانی و بحران حاد خودکشی
زن 19 ساله‌ای همراه با پسرعمو/دوست‌پسرش مراجعه می‌کند. وابستگی به الکل و بنزودیازپین و نیز خودآسیب‌رسانی‌های تکراری با اسکارهای قابل مشاهده وجود دارد. در مصاحبه او ظاهراً بسیار ناپایدار عاطفی است و بارها گریه می‌کند. والدینش در دوران کودکی از هم جدا شده‌اند.
در حال حاضر بریدگی‌های سطحی روی مچ وجود دارد. ضایعه عصبی، عروقی یا تاندونی مشاهده نمی‌شود. او گزارش می‌دهد که خودآسیب‌رسانی‌های قبلی همیشه با آرزوی مرگ همراه نبوده‌اند. با این حال، در حال حاضر افکار خودکشی را ابراز می‌کند؛ فاصله‌گیری قابل اعتماد از اقدامات خودکشی بیشتر حاصل نمی‌شود.
پس از پانسمان زخم، بیمار برای درمان بحرانی بستری می‌شود. ترک احتمالی الکل یا بنزودیازپین تحت نظارت و در صورت لزوم درمان می‌شود. در ادامه، بر اساس الگوی دیرپای ناپایداری عاطفی، ترس از رها شدن، روابط بی‌ثبات و خودآسیب‌رسانی‌های مکرر، تشخیص اختلال شخصیت مرزی داده می‌شود. پس از تثبیت حاد، درمان رفتاری دیالکتیکی آغاز می‌شود.
عمل
پس از یک تلاش برای خودکشی، تثبیت جسمانی و درمان صدمات یا مسمومیت‌های ممکن اولویت‌های اولیه هستند. همزمان باید محیط ایمن و مراقبت مناسب فراهم شود.
در گفتگو، آرامش رفتار، زمان کافی و تعامل محترمانه حیاتی است. افکار خودکشی به‌طور مستقیم و بدون سرزنش مطرح می‌شوند.
پرسیدن صریح دربارهٔ خودکشی افکار خودکشی را فعال نمی‌کند. در عوض می‌تواند بیان رنج را برای افراد متأثر آسان‌تر کند.
سؤالات مهم شامل، برای مثال، موارد زیر هستند:
- «آیا گاهی آرزو می‌کنید که بیدار نشوید؟»
- «آیا به گرفتن جان خود فکر کرده‌اید؟»
- «آیا قصد دارید بر این افکار عمل کنید؟»
- «آیا قبلاً آماده‌سازی‌هایی کرده‌اید؟»
- «آیا بحران‌ها یا تلاش‌های مشابهی در گذشته بوده است؟»
- «تا کنون چه چیزی مانع شما شده است؟»
- «چه کسی همین الان می‌تواند از شما حمایت کند؟»
علاوه بر این، دسترسی به وسایل خطرناک، عوامل فشار فعلی، علائم روان‌پریشی، مسمومیت یا ترک، و توانایی پذیرفتن کمک و پایبندی به گام‌های توافق‌شده بررسی می‌شود.
عوامل حفاظتی فردی، مانند باورهای دینی یا وابستگی به بستگان، امنیت را تضمین نمی‌کنند. اهمیت واقعی آنها باید در بحران کنونی ارزیابی شود.
یک پرسشنامه یا طبقه‌بندی کلی در کم، متوسط یا پرخطر نمی‌تواند جایگزین ارزیابی بالینی فردی‌سازی‌شده شود.
انتخاب محیط درمان بستگی به سطح خطر کنونی، وضعیت روانی و گزینه‌های درمانی موجود دارد.
هر آرزوی منفعل برای مرگ الزاماً به بستری شدن منتهی نمی‌شود. با این حال، در خودکشی‌پذیری حاد باید بستری پیشنهاد شود.
مراقبت بستری به‌ویژه زمانی حیاتی است که قصد عملی مشخص وجود داشته باشد، ناتوانی در انجام توافق‌ها، تجارب روان‌پریشی برجسته، یا نیاز به درمان پزشکی پس از تلاش برای خودکشی. ریسک نامشخص که به‌طور مناسب سرپایی قابل ارزیابی نیست نیز ممکن است بستری شدن را ضروری کند.
درمان سرپایی ممکن است گزینه‌ای باشد اگر ارزیابی حرفه‌ای اجازه دهد و یک برنامه مراقبتی قابل اعتماد سازماندهی شده باشد.
این موارد به‌ویژه شامل موارد زیر هستند:
- یک برنامهٔ ایمنی مشترک‌تدوین‌شده با گام‌های مشخص در صورت وخامت.
- تماس‌های پزشکی یا روان‌درمانی الزام‌آور و به‌موقع.
- دسترسی قابل دسترس به کمک حرفه‌ای برای موقعیت‌های بحران.
- ذخیره‌سازی تا حد امکان ایمن یا محدود کردن دسترسی به وسایل خطرناک.
- درگیر کردن اشخاص مهم مناسب تا جایی که ممکن و مناسب باشد.
حضور بستگان به تنهایی کافی نیست. آنها نباید مسئولیت کامل جلوگیری از خودکشی را بر عهده بگیرند. قوانین کلی پایش در منزل جایگزین درمان حرفه‌ای لازم نیستند.
قول ندادن به آسیب رساندن به خود نیز پایهٔ کافی برای تصمیم ترخیص نیست.
انتخاب دارو با بیماری زمینه‌ای و نشانه‌های حاد هدایت می‌شود. هدف هم تسکین کوتاه‌مدت و هم درمان مؤثر بلندمدت است.
اثر آرام‌بخش به‌طور خودکار به معنی کاهش کافی ریسک خودکشی نیست. داروها جایگزین مداخلهٔ بحران یا مراقبت بستری ضروری نمی‌شوند.
هنگام تجویز، سمیت در اوردوز و میزان داروی تحویلی نیز باید مورد توجه قرار گیرد.
روزها و هفته‌های اول پس از بحران حاد یا ترخیص بستری نیازمند توجه ویژه هستند. ادامه درمان و قرارهای پیگیری باید به‌طور قابل اعتماد سازماندهی شوند تا از فاصله‌های مراقبتی جلوگیری شود.
پایه
فرض بر این است که عوامل ژنتیکی به‌طور غیرمستقیم در توسعهٔ افکار و اقدامات خودکشی تأثیر می‌گذارند. ویژگی‌های شخصیتی مانند تکانشگری، پرخاشگری و نگرش پایه‌ای خصمانه تا حدی می‌توانند نسل‌به‌نسل منتقل شوند و افکار و رفتارها را در جهت خودآسیبی یا خطرناک سوق دهند. تأثیرات ژنتیکی در تعامل با رویدادهای زندگی، شرایط اجتماعی و ظرفیت‌های مقابله‌ای فردی عمل می‌کنند.
اختلالات روانپزشکی عوامل مهم خطر برای خودکشی‌پذیری هستند. به‌ویژه اختلالات عاطفی مانند افسردگی تک‌قطبی و نیز اختلالات دوقطبی نوع I و نوع II با افزایش ریسک تلاش برای خودکشی و مرگ ناشی از خودکشی مرتبط‌اند.
در این گروه، اختلال دوقطبی نوع II در رتبهٔ اول قرار دارد، پس از آن اختلال دوقطبی نوع I و افسردگی تک‌قطبی می‌آیند.
اختلال عاطفی ناشناخته یا درمان‌نشدهٔ ناکافی می‌تواند توسعهٔ بحران‌های خودکشی را تسهیل کند. از آنجا که این بیماری‌ها نیز مؤلفهٔ ارثی دارند، استعداد ژنتیکی می‌تواند به‌طور غیرمستقیم تأثیر بر ریسک خودکشی داشته باشد.
پس از اختلالات عاطفی، اختلالات مصرف ماده به‌عنوان گروه دیگری از بیماری‌ها نام برده می‌شوند که با خودکشی‌پذیری مرتبط‌اند. مصرف مکرر و پایدار مواد روان‌فعال می‌تواند از جهات مختلف با تلاش‌های خودکشی مرتبط باشد:
– اختلال در توانایی حل مسئله و یافتن راه‌حل در بحران‌ها.
– تشدید اختلالات روانپزشکی موجود.
– بی‌ثباتی خلق و تحریک اضطراب.
– از دیدگاه روانکاوی ممکن است (شاید، اثبات‌نشده) تمایل بیشتری به خودآسیب‌رسانی وجود داشته باشد.
اهمیت ویژه الکل
الکل می‌تواند مهارهای شناختی، عاطفی و رفتاری را کاهش داده و قضاوت را مختل کند. ضمن اینکه اثر مهاری GABA را تقویت کرده و در برخی گیرنده‌های گلوتامات باعث مهار سیگنال‌دهی تحریکی می‌شود.
به‌ویژه در مسمومیت حاد، این می‌تواند به افزایش تکانشگری، رفتارهای پرخطر و اقدامات خودکشی‌وار کمک کند. رفتار پرخاشگرانه نیز ممکن است رخ دهد. با این حال، افکار حسادت پارانوئید یا هذیانی اجتناب‌ناپذیرِ مصرف الکل نیستند و باید به‌صورت تشخیصی به‌طور جداگانه مورد ارزیابی قرار گیرند.
اختلالات شخصیت نیز می‌توانند با افزایش خطر رفتار خودکشی همراه باشند، به‌ویژه اختلال شخصیت مرزی. نوسانات عاطفی برجسته، تکانشگری، تصویر خود ناپایدار، احساس مزمن خلأ و روابط بین‌فردی متعارض می‌توانند توسعه بحران‌های خودکشی را تسهیل کنند.
اعمال خودکشی در اسکیزوفرنی می‌تواند تکانشی بوده و بدون آمادگی طولانی انجام شود. با این حال، این قاعده ثابتی نیست: در اسکیزوفرنی نیز همان‌طور که در افسردگی تک‌قطبی دیده می‌شود، هم اعمال برنامه‌ریزی‌شده و هم تکانشی رخ می‌دهند.
اعمال خودکشی می‌توانند با هذیان یا توهم همراه باشند. علائم افسردگی و ناامیدی نیز نقش مهمی ایفا می‌کنند. بی‌تفاوتی بارز، رنج عاطفی یا خودکشی‌پذیری را نفی نمی‌کند.