Σενάρια

Απόπειρα αυτοκτονίας υπό υποψία διπολικής διαταραχής

Μια 25χρονη γυναίκα με διδακτορικό παρουσιάζεται από τους γονείς της μετά από απόπειρα αυτοκτονίας με σκόπιμη απελευθέρωση αερίου στον χώρο κατοικίας. Μετά την αρχική σωματική φροντίδα γίνεται η ψυχιατρική αξιολόγηση. Πρόσφατα εμφανίστηκαν επιθετικά ξεσπάσματα και έντονο άγχος, συνοδευόμενα από βαθιά απελπισία και έντονη επιθυμία θανάτου.

Σύμφωνα με τους γονείς έχει ήδη εκφράσει επανειλημμένα προθέσεις αυτοκτονίας. Και στη συζήτηση εξακολουθούν να υπάρχουν αυτοκαταστροφικές σκέψεις· δεν επιτυγχάνεται αξιόπιστη αποστασιοποίηση. Εξαιτίας της καταθλιπτικής συμπτωματολογίας με ταυτόχρονη αυξημένη ενεργοποίηση υποπτεύονται διπολική διαταραχή με μικτά συμπτώματα. Δεν υπάρχουν ενδείξεις για ψυχωτικά συμπτώματα ή τρέχουσα χρήση ουσιών.

Η ασθενής εισάγεται σε νοσοκομείο και λαμβάνει ολανζαπίνη. Σε περαιτέρω συνομιλίες επιβεβαιώνονται προηγούμενα καταθλιπτικά και υπομανιακά επεισόδια. Μανιακά επεισόδια δεν είναι γνωστά. Έτσι τεκμηριώνεται η διάγνωση διπολικής διαταραχής τύπου II. Εντός λίγων ημερών τα οξέα συμπτώματα υποχωρούν· η αυτοκτονικότητα συνεχίζει να αξιολογείται στενά.

Καταθλιπτική νόσος με αυξανόμενες αυτοκτονικές σκέψεις

Μια 44χρονη γυναίκα προσέρχεται μαζί με τον σύζυγό της. Αναφέρει ότι αυτήν τη στιγμή σκέφτεται σοβαρά να βάλει τέλος στη ζωή της. Για πρώτη φορά ούτε οι θρησκευτικές της πεποιθήσεις ούτε οι σχέσεις με στενά πρόσωπα φαίνεται να μειώνουν επαρκώς αυτές τις σκέψεις.

Για πολλά χρόνια είναι κυρίως λυπημένη και κατά καιρούς αγχώδης. Σπάνια νιώθει χαρά. Ο σύζυγος περιγράφει για περίπου επτά έως οκτώ χρόνια επαναλαμβανόμενες, πολυμηνιαίες καταθλιπτικές φάσεις με έντονη απόσυρση, συχνό κλάμα, πρωινερή αφύπνιση, απώλεια όρεξης και βάρους καθώς και σαφώς μειωμένη σεξουαλική επιθυμία. Δεν προκύπτουν ενδείξεις για προηγούμενα μανιακά ή υπομανιακά επεισόδια ούτε για ψυχωτικά συμπτώματα.

Διαγιγνώσκεται υποτροπιάζουσα καταθλιπτική διαταραχή. Αρνείται τρέχουσα πρόθεση αυτοκτονίας και συγκεκριμένες προετοιμασίες. Η ασθενής μπορεί εύλογα να αποστασιοποιηθεί από άμεση εκτέλεση και αποδέχεται βοήθεια. Κατά την ψυχιατρική εκτίμηση ξεκινά εξωνοσοκομειακή θεραπεία με μιρταζαπίνη. Ο σύζυγος εμπλέκεται· συμφωνούνται σχέδιο ασφάλειας και στενές επαφές ελέγχου. Μία πρώτη επαφή γίνεται εντός 48 ωρών.

Στον έλεγχο μετά από μία εβδομάδα ο ύπνος και η όρεξη έχουν βελτιωθεί σημαντικά. Η διάθεση είναι μερικώς ανυψωμένη· τρέχουσες αυτοκτονικές σκέψεις αρνούνται. Η θεραπεία και η τακτική αξιολόγηση της αυτοκτονικότητας συνεχίζονται.

Ψυχωτικά συμπτώματα μετά από σοβαρή απόπειρα αυτοκτονίας

Για έναν 70χρονο άντρα υπό παρακολούθηση από επειγοντολογική ομάδα ζητείται ψυχιατρική κρίση. Υπάρχουν αμβλείες κακώσεις στην περιοχή του λάρυγγα και της τραχείας.

Ο ασθενής ζει μόνος. Το πρωί ένας γείτονας από το διαμέρισμα από κάτω ακούει έναν δυνατό θόρυβο πρόσκρουσης. Επειδή ο ασθενής δεν απαντά σε επαναλαμβανόμενο χτύπημα, ο γείτονας ειδοποιεί την πυροσβεστική. Η πρώιμη ιατροδικαστική εκτίμηση υποδεικνύει απόπειρα απαγχονισμού με επακόλουθη πτώση. Με απεικονιστικό έλεγχο αποκλείεται κάταγμα της άτλαντος.

Κατά την πρώτη επαφή ο ασθενής είναι ασυνείδητος, οπότε προτεραιότητα έχουν η σωματική σταθεροποίηση και η αναγκαία χειρουργική φροντίδα. Η ψυχιατρική εξέταση συνεχίζεται μετά την ανάκτηση της συνείδησης.

Ο ασθενής δηλώνει: «Ξέρω πού βρίσκομαι. Είμαι βέβαιος ότι με καταδιώκουν ακόμα και εδώ. Μου τοποθετούν μια συσκευή παρακολούθησης στον λαιμό ώστε να ξέρουν τις σκέψεις μου πριν τις εκφράσω.» Δεν προκύπτουν ενδείξεις δελірιου ή ουσιογενούς αιτίας. Δεν επιτυγχάνεται αξιόπιστη αποστασιοποίηση από περαιτέρω αυτοκτονικές ενέργειες.

Μέσω περαιτέρω συνομιλιών, αναφορικών από τρίτους και προηγούμενων ιατρικών φακέλων θεμελιώνεται η διάγνωση σχιζοφρένειας. Εξαιτίας της συνεχιζόμενης παραληρητικής αίσθησης απειλής και του κινδύνου αυτοκτονίας παρέχονται στενός έλεγχος και ψυχιατρική συμπαρακολούθηση. Μετά τη σωματική σταθεροποίηση ο ασθενής μεταφέρεται σε προστατευμένο ψυχιατρικό τμήμα. Εξετάζεται θεραπεία με κλοζαπίνη μετά από αξιολόγηση των προηγούμενων θεραπειών και των σωματικών προϋποθέσεων.

Αυτοτραυματισμοί και οξεία αυτοκτονική κρίση

Μια 19χρονη γυναίκα προσέρχεται μαζί με τον σύντροφό της. Υπάρχει εξάρτηση από αλκοόλ και βενζοδιαζεπίνες καθώς και επανειλημμένοι αυτοτραυματισμοί με ορατές ουλές. Στη συζήτηση εμφανίζει έντονη συναισθηματική αστάθεια και κλαίει επανειλημμένα. Οι γονείς της είχαν χωρίσει κατά την παιδική της ηλικία.

Πλέον υπάρχουν επιφανειακά τομές στον καρπό. Δεν υπάρχουν βλάβες νεύρων, αγγείων ή τενόντων. Σύμφωνα με δήλωσή της, σε προηγούμενους αυτοτραυματισμούς δεν υπήρχε πάντα πρόθεση θανάτου. Αυτή τη στιγμή όμως εκφράζει αυτοκτονικές σκέψεις· δεν επιτυγχάνεται αξιόπιστη αποστασιοποίηση από περαιτέρω αυτοκτονικές ενέργειες.

Μετά την περιποίηση των τραυμάτων η ασθενής εισάγεται για νοσηλεία κρίσης. Μια πιθανή απόσυρση από αλκοόλ ή βενζοδιαζεπίνες παρακολουθείται και, αν χρειαστεί, θεραπεύεται. Σε περαιτέρω πορεία διαγιγνώσκεται διαταραχή προσωπικότητας οριακού τύπου βάσει μοτίβου ετών με συναισθηματική αστάθεια, φόβους εγκατάλειψης, ασταθείς σχέσεις και επανειλημμένους αυτοτραυματισμούς. Μετά την οξεία σταθεροποίηση ξεκινά διαλεκτική-συμπεριφοριστική θεραπεία.

Πρακτική

Μετά από απόπειρα αυτοκτονίας προτεραιότητα έχουν η σωματική σταθεροποίηση και η θεραπεία πιθανών τραυμάτων ή δηλητηριάσεων. Ταυτόχρονα πρέπει να διασφαλιστούν ασφαλές περιβάλλον και κατάλληλη φροντίδα.

Στη συζήτηση κρίσιμες είναι η ήρεμη στάση, ο επαρκής χρόνος και ο σεβασμός. Οι αυτοκτονικές σκέψεις απευθύνονται ευθέως και χωρίς κατηγορίες.

Το ανοιχτό ερώτημα για αυτοκτονικότητα δεν προκαλεί αυτοκτονικές σκέψεις. Αντιθέτως, μπορεί να διευκολύνει τα πασχόντα άτομα να μιλήσουν για την αγωνία τους.

Σημαντικές ερωτήσεις είναι, για παράδειγμα:

«Επιθυμείτε μερικές φορές να μην ξυπνήσετε;»
«Έχετε σκεφτεί να αφαιρέσετε τη ζωή σας;»
«Υπάρχει πρόθεση να πραγματοποιήσετε αυτές τις σκέψεις;»
«Έχετε ήδη κάνει προετοιμασίες;»
«Υπήρξαν παλιότερες παρόμοιες κρίσεις ή απόπειρες αυτοκτονίας;»
«Τι σας έχει αποτρέψει μέχρι τώρα;»
«Ποιος μπορεί να σας στηρίξει αυτή τη στιγμή;»

Επιπλέον διερευνώνται η πρόσβαση σε επικίνδυνα μέσα, οι τρέχουσες πιέσεις, ψυχωτικά συμπτώματα, δηλητηρίαση ή απόσυρση καθώς και η ικανότητα να δεχθεί βοήθεια και να τηρήσει συμφωνημένα επόμενα βήματα.

Μερικοί παράγοντες προστασίας, όπως οι θρησκευτικές πεποιθήσεις ή η σύνδεση με συγγενείς, δεν εγγυώνται ασφάλεια. Η πραγματική τους σημασία πρέπει να ελεγχθεί στην τρέχουσα κρίση.

Ούτε ένα ερωτηματολόγιο ούτε μια γενική κατηγοριοποίηση σε χαμηλό, μέτριο ή υψηλό κίνδυνο μπορούν να αντικαταστήσουν την ατομική κλινική κρίση.

Η επιλογή του περιβάλλοντος θεραπείας εξαρτάται από τον τρέχοντα κίνδυνο, την ψυχική κατάσταση και τις διαθέσιμες θεραπευτικές δυνατότητες.

Δεν απαιτεί κάθε παθητική επιθυμία θανάτου αυτόματα νοσηλεία. Ωστόσο, σε οξεία αυτοκτονικότητα θα πρέπει να προταθεί νοσηλεία.

Επείγουσα νοσηλεία είναι απαραίτητη σε περίπτωση συγκεκριμένης πρόθεσης δράσης, έλλειψης ικανότητας συνεννόησης, έντονου ψυχωτικού βιώματος ή αναγκαίας ιατρικής φροντίδας μετά από απόπειρα αυτοκτονίας. Επίσης, ασαφής κίνδυνος που δεν μπορεί αξιολογηθεί επαρκώς εξωνοσοκομειακά μπορεί να απαιτήσει εισαγωγή.

Η εξωνοσοκομειακή θεραπεία μπορεί να εξεταστεί εάν το επαγγελματικό συμπέρασμα το επιτρέπει και οργανωθεί αξιόπιστη φροντίδα.

Αυτή περιλαμβάνει ιδίως:

Ένα από κοινού καταρτισμένο σχέδιο ασφάλειας με συγκεκριμένα βήματα σε περίπτωση επιδείνωσης.
Δεσμευτικές και έγκαιρες ιατρικές ή ψυχοθεραπευτικές επαφές.
Προσβάσιμη επαγγελματική βοήθεια για κρίσιμες καταστάσεις.
Όσο το δυνατόν πιο ασφαλής φύλαξη ή περιορισμός της πρόσβασης σε επικίνδυνα μέσα.
Η εμπλοκή κατάλληλων προσώπων αναφοράς, όσο αυτό είναι δυνατό και πρόσφορο.

Η παρουσία συγγενών από μόνη της δεν αρκεί. Δεν πρέπει να έχουν την αποκλειστική ευθύνη να αποτρέψουν μια αυτοκτονία. Γενικοί κανόνες επιτήρησης στο σπίτι δεν αντικαθιστούν την αναγκαία επαγγελματική θεραπεία.

Ούτε η υπόσχεση να μην κάνει κανείς κακό στον εαυτό του αποτελεί επαρκές θεμέλιο για απόφαση περί εξιτηρίου.

Η επιλογή των φαρμάκων καθορίζεται από την υποκείμενη νόσο και την οξεία συμπτωματολογία. Στόχος είναι τόσο η βραχυπρόθεσμη ανακούφιση όσο και μια αποτελεσματική μακροχρόνια θεραπεία.

Η καταπραϋντική επίδραση δεν σημαίνει αυτομάτως ότι ο κίνδυνος αυτοκτονίας έχει μειωθεί επαρκώς. Τα φάρμακα δεν αντικαθιστούν ούτε την παρέμβαση σε κρίση ούτε ενδεχόμενη αναγκαία νοσηλεία.

Κατά τη συνταγογράφηση πρέπει επίσης να ληφθούν υπόψη η τοξικότητα σε υπερδοσολογία και η χορηγούμενη ποσότητα φαρμάκου.

Οι πρώτες μέρες και εβδομάδες μετά από μια οξεία κρίση ή μετά το εξιτήριο από νοσηλεία απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή. Η συνέχεια της θεραπείας και τα ραντεβού ελέγχου πρέπει να οργανωθούν δεσμευτικά ώστε να μην δημιουργηθεί κενό στην περίθαλψη.

Θεμέλιο

Υποθέτειται ότι γενετικοί παράγοντες επηρεάζουν έμμεσα την εμφάνιση αυτοκτονικών σκέψεων και αυτοκαταστροφικών συμπεριφορών. Χαρακτηριστικά της προσωπικότητας όπως η παρορμητικότητα, η επιθετικότητα και μια εχθρική βασική στάση μπορούν να μεταβιβαστούν εν μέρει διαγενεακά και να κατευθύνουν τις σκέψεις και τη συμπεριφορά προς αυτοβλαπτική ή ριψοκίνδυνη κατεύθυνση. Οι γενετικές επιρροές δρουν σε αλληλεπίδραση με συμβάντα ζωής, κοινωνικές συνθήκες και ατομικές δυνατότητες αντιμετώπισης.

Ψυχιατρικές νόσοι είναι σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για τη συμπεριφορά αυτοκτονίας. Ιδιαίτερα οι συναισθηματικές διαταραχές όπως η μονοπολική κατάθλιψη καθώς και οι διαταραχές Bipolar-I και Bipolar-II συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο απόπειρας αυτοκτονίας και θανάτου από αυτοκτονία.

Μέσα σε αυτή την ομάδα πρώτη θέση κατέχει η διαταραχή Bipolar-II, ακολουθούμενη από τη διαταραχή Bipolar-I και τη μονοπολική κατάθλιψη.

Μια μη διαγνωσμένη ή ανεπαρκώς θεραπευόμενη συναισθηματική διαταραχή μπορεί να ευνοήσει την εκδήλωση αυτοκτονικών κρίσεων. Δεδομένου ότι αυτές οι παθήσεις έχουν επίσης κληρονομική συνιστώσα, μια γενετική προδιάθεση μπορεί να επηρεάσει έμμεσα τον κίνδυνο αυτοκτονίας.

Μετά τις συναισθηματικές διαταραχές αναφέρονται οι διαταραχές χρήσης ουσιών ως άλλη ομάδα νοσημάτων που συνδέονται με την αυτοκτονικότητα. Επαναλαμβανόμενη και παρατεταμένη κατανάλωση ψυχοδραστικών ουσιών μπορεί να συνδέεται με απόπειρες αυτοκτονίας με διάφορους τρόπους:

– Διαταραχή της ικανότητας επίλυσης προβλημάτων και εύρεσης διέξοδων από κρίσεις.

– Ενίσχυση προϋπαρχουσών ψυχιατρικών διαταραχών.

– Αποσταθεροποίηση της διάθεσης και πρόκληση άγχους.

– Από ψυχαναλυτική σκοπιά ενδεχομένως (όχι ως βεβαιωμένο) έντονα αυξημένη επιθυμία για αυτοβλάβη.

Η ιδιαίτερη σημασία του αλκοόλ

Το αλκοόλ μπορεί να μειώσει διανοητικούς, συναισθηματικούς και συμπεριφορικούς αναστολείς και να επηρεάσει την κρίση. Επιπλέον ενισχύει μεταξύ άλλων την ανασταλτική δράση του GABA και αναστέλλει διεγερτική σηματοδότηση σε ορισμένους υποδοχείς γλουταμικού οξέος.

Ειδικά σε οξεία δηλητηρίαση αυτό μπορεί να ευνοήσει την παρορμητικότητα, τη ριψοκίνδυνη συμπεριφορά και τις αυτοκτονικές ενέργειες. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί επιθετική συμπεριφορά. Ωστόσο, παρανοειδικές ή ψευδαισθητικές ζήλιες δεν είναι αναπόφευκτο αποτέλεσμα της κατανάλωσης αλκοόλ και πρέπει να αξιολογούνται διαγνωστικά ξεχωριστά.

Και οι διαταραχές της προσωπικότητας μπορούν να συνοδεύονται από αυξημένο κίνδυνο αυτοκτονικής συμπεριφοράς, ιδιαίτερα η διαταραχή οριακής προσωπικότητας. Έντονες συναισθηματικές διακυμάνσεις, παρορμητικότητα, ασταθές αυτοεικόνα, χρόνιο αίσθημα κενού και συγκρουσιακές διαπροσωπικές σχέσεις μπορούν να ευνοήσουν την εκδήλωση αυτοκτονικών κρίσεων.

Οι αυτοκτονικές ενέργειες στη σχιζοφρένεια μπορούν να είναι παρορμητικές και να συμβαίνουν χωρίς μακρά προετοιμασία. Αυτό όμως δεν αποτελεί απόλυτο κανόνα: τόσο στη σχιζοφρένεια όσο και στη μονοπολική κατάθλιψη εμφανίζονται προμελετημένες και παρορμητικές ενέργειες.

Αυτοκτονικές ενέργειες μπορεί να σχετίζονται με παραισθήσεις ή ψευδαισθήσεις. Επίσης τα καταθλιπτικά συμπτώματα και το αίσθημα απελπισίας παίζουν σημαντικό ρόλο. Μια έντονη απάθεια δεν αποκλείει το συναισθηματικό πόνο ή την αυτοκτονικότητα.

Αυτοκτονικότητα