Сценарії

Спроба самогубства за підозри на біполярний розлад

25‑річну жінку з докторським ступенем приводять батьки після спроби самогубства шляхом навмисного випускання газу у житловому приміщенні. Після початкової соматичної допомоги проводиться психіатрична оцінка. Нещодавно спостерігалися агресивні спалахи та сильна тривога, супроводжувані глибоким відчаєм і вираженим бажанням померти.

За словами батьків, вона неодноразово висловлювала суїцидальні наміри. Під час бесіди вона продовжує мати суїцидальні думки; досягти надійного дистанціювання не вдається. Через депресивні симптоми з одночасною підвищеною активацією підозрюють біполярний розлад із змішаними рисами. Ознак психотичних симптомів або поточного вживання психоактивних речовин немає.

Пацієнтку госпіталізують і лікують оланзапіном. У подальших інтерв’ю підтверджуються попередні депресивні та гіпоманіакальні епізоди. Манічні епізоди невідомі. Це дозволяє встановити діагноз біполярного розладу II типу. Протягом кількох днів гострі симптоми зменшуються; суїцидальність продовжують ретельно оцінювати.

Депресивний розлад з наростаючими суїцидальними думками

44‑річна жінка звертається разом із чоловіком. Вона повідомляє, що наразі серйозно обдумує припинення власного життя. Уперше її релігійні переконання та прив’язаність до близьких людей недостатньо стримують ці думки.

Протягом багатьох років вона переважно сумна і час від часу тривожна. Рідко відчувала радість. Чоловік описує повторні, багатомісячні депресивні фази приблизно протягом семи‑восьми років із вираженим відстороненням, частим плачем, раннім пробудженням, втратою апетиту і ваги та помітно зниженим сексуальним інтересом. Ознак попередніх манічних чи гіпоманіакальних епізодів або психотичних симптомів немає.

Діагностують рецидивний депресивний розлад. Поточний намір до суїциду та конкретні приготування заперечуються. Пацієнтка здатна, зрозуміло, віддалитися від негайного втілення і приймає допомогу. Після психіатричної оцінки розпочато амбулаторне лікування міртазапіном. Чоловік залучений; погоджено план безпеки та часті контакти для перевірки стану. Перший контакт відбувається протягом 48 годин.

На перевірці через тиждень сон та апетит значно покращилися. Настрій частково світліший; поточні суїцидальні думки заперечує. Продовжують лікування та регулярну оцінку суїцидальності.

Психотичні симптоми після тяжкої спроби самогубства

Психіатрична консультація запитується для 70‑річного чоловіка під екстреним медичним спостереженням. Є тупі травми в ділянці гортані та трахеї.

Пацієнт живе сам. Уранці сусід із нижньої квартири чує сильний удар. Оскільки пацієнт не відповідає на повторне стукання, сусід викликає пожежну службу. Судово‑медична первинна оцінка припускає спробу повішення з наступним падінням. За даними візуалізації перелом зубця шийного хребця виключено.

Оскільки пацієнт при першому контакті без свідомості, пріоритетом є фізична стабілізація та необхідна хірургічна допомога. Психіатричне обстеження продовжується після відновлення свідомості.

Пацієнт каже: «Я знаю, де я. Я впевнений, що вони тут теж мене переслідують. Вони поставили підслуховуючий пристрій у моє горло, тож вони знають мої думки ще до того, як я їх висловлю». Ознак делірію або причин, пов’язаних з вживанням речовин, немає. Надійного дистанціювання від подальших суїцидальних дій не досягається.

Унаслідок подальших розмов, опитування родичів і попередніх медичних записів підтверджується діагноз шизофренії. Через збереження делюзивного переживання загрози та ризик самогубства проводиться тісне спостереження і психіатричне супровідне лікування. Після фізичної стабілізації пацієнта переводять до закритого психіатричного відділення. Розглядають лікування клозапіном після перегляду попередніх терапій і фізичних передумов.

Самопошкодження та гостра суїцидальна криза

19‑річна жінка звертається разом із хлопцем. Наявні залежність від алкоголю та бензодіазепінів, а також повторні самопошкодження з видимими рубцями. Під час інтерв’ю вона виглядає емоційно дуже лабільною і неодноразово плаче. Її батьки розлучилися під час її дитинства.

Наразі є поверхневі порізи на зап’ясті. Травм нервів, судин або сухожиль немає. Вона повідомляє, що попередні самопошкодження не завжди були пов’язані з бажанням померти. Наразі, однак, вона виражає суїцидальні думки; надійного дистанціювання від подальших суїцидальних дій не досягається.

Після обробки ран пацієнтку госпіталізують для стаціонарного кризового лікування. Можливе алкогольне або бензодіазепінове відміни контролюють і за потреби лікують. У подальшому, на підставі тривалого патерну емоційної нестабільності, страху залишитися, нестабільних стосунків і повторних самопошкоджень, діагностується прикордонний розлад особистості. Після гострої стабілізації розпочинають діалектичну поведінкову терапію.

Практика

Після спроби самогубства первинними є фізична стабілізація та лікування можливих травм або отруєнь. Одночасно слід забезпечити безпечне середовище та належний догляд.

У розмові важливі спокійна манера поведінки, достатній час і ввічлива взаємодія. Суїцидальні думки слід порушувати прямо і без докорів.

Пряме запитування про суїцидальність не провокує суїцидальні думки. Натомість воно може полегшити для постраждалих розповісти про свій біль.

Важливі запитання включають, наприклад:

«Чи іноді ви бажаєте, щоб не прокинутися?»
«Чи думали ви про те, щоб покінчити із собою?»
«Чи маєте намір втілити ці думки в життя?»
«Чи вже підготувалися до цього?»
«Чи були подібні кризи або спроби самогубства в минулому?»
«Що до цього часу вас стримувало?»
«Хто може вас підтримати прямо зараз?»

Додатково оцінюють доступ до небезпечних засобів, поточні стресори, психотичні симптоми, інтоксикацію або синдром відміни та здатність приймати допомогу й дотримуватися погоджених наступних кроків.

Індивідуальні захисні фактори, такі як релігійні переконання або прив’язаність до родичів, не гарантують безпеку. Їхня реальна значущість має бути оцінена в поточній кризі.

Опитувальник або загальна класифікація в категорії низький, середній чи високий ризик не можуть замінити індивідуалізовану клінічну оцінку.

Вибір місця лікування залежить від поточного рівня небезпеки, психічного стану та наявних можливостей лікування.

Не кожне пасивне бажання померти автоматично вимагає госпіталізації. Проте при гострій суїцидальності слід запропонувати стаціонарне лікування.

Стаціонарне лікування особливо необхідне при конкретному намірі діяти, відсутності здатності дотримуватися домовленостей, виражених психотичних переживаннях або необхідному медичному лікуванні після спроби самогубства. Невизначений ризик, який не можна адекватно оцінити амбулаторно, також може вимагати госпіталізації.

Амбулаторне лікування може бути варіантом, якщо це дозволяє професійна оцінка і організовано надійний план догляду.

До цього особливо належать:

Спільно розроблений план безпеки з конкретними кроками у разі погіршення.
Обов’язкові та своєчасні медичні або психотерапевтичні контакти.
Доступна професійна допомога у кризових ситуаціях.
Найбезпечніше можливе зберігання або обмеження доступу до небезпечних засобів.
Залучення придатних значущих осіб, наскільки це можливо й доречно.

Присутність родичів сама по собі недостатня. Вони не повинні нести єдину відповідальність за запобігання самогубству. Загальні правила домашнього нагляду не замінюють необхідного професійного лікування.

Обіцянка не заподіяти собі шкоди також не є достатньою підставою для рішення про виписку.

Вибір медикаменту керується базовим захворюванням і гострою симптоматикою. Мета — як короткострокове полегшення, так і ефективне довгострокове лікування.

Седативний ефект не означає автоматично, що ризик суїциду достатньо зменшився. Ліки не замінюють кризового втручання або необхідного стаціонарного лікування.

При призначенні також потрібно враховувати токсичність при передозуванні та кількість видаваних медикаментів.

Перші дні та тижні після гострої кризи або виписки зі стаціонару потребують особливої уваги. Слід надійно організувати продовження лікування та наступні візити, щоб уникнути розривів у догляді.

Основи

Припускають, що генетичні фактори опосередковано впливають на розвиток суїцидальних думок і суїцидальних дій. Риси особистості, такі як імпульсивність, агресивність та ворожо‑налаштована базова позиція, можуть частково передаватися поколінням і спрямовувати думки та поведінку в самопошкоджувальному або ризикованому напрямі. Генетичні впливи діють у взаємодії з подіями життя, соціальними умовами та індивідуальними здатностями протистояти стресу.

Психіатричні захворювання є важливими факторами ризику суїцидальності. Зокрема, афективні розлади, такі як уніполярна депресія, а також біполярний розлад I та біполярний розлад II пов’язані зі збільшеним ризиком спроб самогубства та смертей від самогубства.

У цій групі на першому місці стоїть біполярний розлад II типу, за ним біполярний розлад I та уніполярна депресія.

Невиявлений або неадекватно лікуваний афективний розлад може сприяти розвитку суїцидальної кризи. Оскільки ці хвороби також мають спадковий компонент, генетична схильність може опосередковано впливати на ризик самогубства.

Після афективних розладів ще однією групою захворювань, пов’язаною із суїцидальністю, називають розлади, пов’язані з вживанням психоактивних речовин. Повторне та стійке вживання психоактивних речовин може бути пов’язане зі спробами самогубства різними шляхами:

– Порушення здатності вирішувати проблеми та знаходити виходи з криз.

– Інтенсифікація існуючих психіатричних розладів.

– Дестабілізація настрою та провокування тривоги.

– З психоаналітичної точки зору можливо (не встановлено) більш виражене бажання заподіяти собі шкоду.

Особливе значення алкоголю

Алкоголь може знижувати когнітивні, емоційні та поведінкові інгібіції й погіршувати судження. При цьому, зокрема, він посилює інгібіторний ефект GABA і пригнічує збудливу передачу на певних глутаматних рецепторах.

Особливо при гострому сп’янінні це може сприяти імпульсивності, ризиковій поведінці та суїцидальним діям. Також може виникати агресивна поведінка. Проте параноїдні або маревні ревнощі не є неминучим наслідком вживання алкоголю й мають оцінюватися діагностично самостійно.

Розлади особистості також можуть бути пов’язані зі збільшеним ризиком суїцидальної поведінки, особливо пограничним розладом особистості. Виражені емоційні коливання, імпульсивність, нестійке уявлення про себе, хронічне відчуття порожнечі та конфліктні міжособистісні стосунки можуть сприяти розвитку суїцидальних криз.

Суїцидальні вчинки при шизофренії можуть бути імпульсивними й здійснюватися без тривалої підготовки. Однак це не є негнучким правилом: як плановані, так і імпульсивні вчинки трапляються при шизофренії, так само як і при уніполярній депресії.

Суїцидальні вчинки можуть бути пов’язані з мареннями або галюцинаціями. Депресивні симптоми та відчай також відіграють важливу роль. Виражена апатія не виключає емоційного страждання або суїцидальності.

Суїцидальність