Scenarii
Tentativă de suicid în contextul unei presupuse tulburări bipolare
O femeie de 25 de ani cu doctorat este adusă de părinți după o tentativă de suicid prin eliberare deliberată de gaz în locuință. După îngrijirea somatică inițială are loc evaluarea psihiatrică. Recent au existat izbucniri agresive și anxietate intensă, însoțite de o disperare profundă și o dorință pronunțată de a muri.
Conform părinților, ea și-a exprimat intenții suicidare în repetate rânduri. Continuă să aibă gânduri suicidare în timpul interviului; nu se poate obține o distanțare fiabilă. Din cauza simptomelor depresive cu activare crescută simultan, se suspectează o tulburare bipolară cu trăsături mixte. Nu există indicații de simptome psihotice sau consum curent de substanțe.
Pacienta este internată și tratată cu olanzapină. În interviuri ulterioare se confirmă episoade depresive și hipomaniace anterioare. Episoade maniacale nu sunt cunoscute. Acest lucru securizează diagnosticul de tulburare bipolară II. În câteva zile simptomele acute scad; suicidabilitatea este în continuare evaluată atent.
Tulburare depresivă cu creșterea gândurilor suicidare
O femeie de 44 de ani se prezintă împreună cu soțul. Raportează că în prezent ia în considerare serios să-și încheie viața. Pentru prima dată nici credințele religioase, nici atașamentul față de persoane apropiate nu atenuează suficient aceste gânduri.
De mulți ani este predominant tristă și uneori anxioasă. Rareori a simțit bucurie. Soțul descrie faze depresive recurente, de mai multe luni, de aproximativ șapte-opt ani, cu retragere pronunțată, plâns frecvent, trezire matinală precoce, pierderea apetitului și a greutății și interes sexual marcat redus. Nu există indicații de episoade maniacale sau hipomaniace anterioare sau de simptome psihotice.
Se pune diagnosticul de tulburare depresivă recurentă. O intenție suicidară actuală și pregătiri concrete sunt negate. Pacienta poate, pe înțelesul situației, să se distanțeze de o implementare imediată și acceptă ajutor. După evaluarea psihiatrică se începe tratament ambulatoriu cu mirtazapină. Soțul este implicat; se agrează un plan de siguranță și contacte frecvente de verificare. Un prim contact are loc în decurs de 48 de ore.
La controlul după o săptămână somnul și apetitul s-au îmbunătățit semnificativ. Starea de spirit este parțial mai luminoasă; gândurile suicidare actuale sunt negate. Tratamentul și evaluarea regulată a suicidabilității sunt continuate.
Simptome psihotice după o tentativă gravă de suicid
Se solicită o consultare psihiatrică pentru un bărbat de 70 de ani aflat sub monitorizare medicală de urgență. Există leziuni contondente în regiunea laringelui și traheei.
Pacientul locuiește singur. Dimineața un vecin de la apartamentul de jos a auzit un impact puternic. Deoarece pacientul nu răspunde la bătăi repetate, vecinul anunță pompierii. Evaluarea medico-legală inițială sugerează o tentativă de spânzurare cu cădere ulterioară. Prin imagistică se exclude o fractură de dens.
Pentru că pacientul este inconștient la primul contact, stabilizarea fizică și îngrijirea chirurgicală necesară sunt prioritare. Examinarea psihiatrică este continuată după recăpătarea conștienței.
Pacientul declară: „Știu unde sunt. Sunt sigur că mă urmăresc și aici. Mi-au pus un dispozitiv de supraveghere în gât astfel încât îmi cunosc gândurile chiar înainte să le spun.” Nu există indicații de delir sau de cauză legată de substanțe. Nu se obține o distanțare fiabilă de alte acțiuni suicidare.
Prin discuții ulterioare, istoricul colateral și documentele de tratament anterioare, se confirmă diagnosticul de schizofrenie. Din cauza experienței delirante persistente de amenințare și a riscului de suicid, se efectuează monitorizare strânsă și co-tratament psychiatric. După stabilizarea fizică, pacientul este transferat pe o secție psihiatrică cu securitate. Se ia în considerare tratamentul cu clozapin după revizuirea terapiilor anterioare și a condițiilor fizice prealabile.
Auto-vătămare și criză suicidară acută
O tânără de 19 ani se prezintă împreună cu iubitul. Există dependență de alcool și benzodiazepine precum și auto-vătămare repetată cu cicatrici vizibile. În interviu apare emoțional foarte labilă și plânge repetat. Părinții ei s-au separat în copilărie.
În prezent există tăieturi superficiale la încheietura mâinii. Nu există leziuni ale nervilor, vaselor sau tendoanelor. Raportează că auto-vătămarea anterioară nu a avut întotdeauna o dorință de moarte. În prezent, însă, își exprimă gânduri suicidare; nu se poate obține o distanțare fiabilă de alte acțiuni suicidare.
După îngrijirea plăgilor, pacienta este internată pentru tratament de criză în regim spitalicesc. Se monitorizează și se tratează, dacă este necesar, un posibil sevraj alcoolic sau benzodiazepinic. În cursul ulterior, pe baza unui tipar de lungă durată de instabilitate emoțională, frică de abandon, relații instabile și auto-vătămare repetată, se pune diagnosticul de tulburare de personalitate borderline. După stabilizarea acută se inițiază terapia comportamental-dialectică.
Practica
- Recunoașterea și evaluarea suicidabilității acute
- Tratament ambulatoriu sau spitalizare?
- Tratament medicamentos și îngrijire ulterioară
După o tentativă de suicid, stabilizarea fizică și tratamentul eventualelor leziuni sau intoxicații sunt prioritățile inițiale. În același timp trebuie asigurate un mediu sigur și îngrijirea adecvată.
În conversație, o conduită calmă, timp suficient și o interacțiune respectuoasă sunt cruciale. Gândurile suicidare sunt abordate direct și fără reproș.
Întrebarea deschisă despre suicidabilitate nu declanșează gânduri suicidare. Poate, în schimb, să faciliteze persoanelor afectate exprimarea disconfortului lor.
Întrebări importante includ, de exemplu:
- „Uneori ți-ai dori să nu te mai trezești?”
- „Te-ai gândit la a-ți lua viața?”
- „Intenționezi să acționezi în baza acestor gânduri?”
- „Ai făcut deja pregătiri?”
- „Au existat crize sau tentative de suicid similare în trecut?”
- „Ce te-a oprit până acum?”
- „Cine te poate susține în acest moment?”
În plus, se examinază accesul la mijloace periculoase, factorii de stres actuali, simptome psihotice, intoxicația sau sevrajul și capacitatea de a accepta ajutorul și de a respecta pașii conveniți.
Factorii protectori individuali, precum credințele religioase sau atașamentul față de rude, nu garantează siguranța. Semnificația lor actuală trebuie evaluată în criza curentă.
Un chestionar sau o clasificare generală în risc scăzut, mediu sau ridicat nu pot înlocui evaluarea clinică individualizată.
Alegerea mediului de tratament depinde de nivelul actual de pericol, de starea mentală și de opțiunile de tratament disponibile.
Nu orice dorință pasivă de a muri necesită automat internarea. Totuși, în suicidabilitatea acută, tratamentul spitalicesc ar trebui oferit.
Îngrijirea spitalicească este deosebit de urgentă în cazul unei intenții concrete de a acționa, al incapacității de a face acorduri, al experiențelor psihotice pronunțate sau al tratamentului medical necesar după o tentativă de suicid. Riscul neclar, care nu poate fi evaluat adecvat în regim ambulatoriu, poate de asemenea face necesară internarea.
Tratamentul ambulatoriu poate fi o opțiune dacă evaluarea profesională permite acest lucru și dacă se organizează un plan de îngrijire fiabil.
Acestea includ în special:
- Un plan de siguranță elaborat în comun, cu pași concreți în caz de agravare.
- Contacte medicale sau psihoterapeutice legate și la timp.
- Ajutor profesional accesibil pentru situații de criză.
- Depozitarea cât mai sigură sau restricționarea accesului la mijloace periculoase.
- Implicarea persoanelor semnificative potrivite, în măsura în care acest lucru este posibil și adecvat.
Prezența rudelor singură nu este suficientă. Ele nu trebuie să poarte responsabilitatea exclusivă pentru prevenirea unui suicid. Reguli generale de supraveghere la domiciliu nu înlocuiesc tratamentul profesional necesar.
O promisiune că nu te vei răni nu este, de asemenea, o bază suficientă pentru o decizie de externare.
Alegerea medicației este ghidată de tulburarea subiacentă și de simptomatologia acută. Scopul este atât ameliorarea pe termen scurt, cât și tratamentul eficient pe termen lung.
Un efect sedativ nu înseamnă automat că riscul de suicid a scăzut suficient. Medicamentele nu înlocuiesc intervenția în criză sau îngrijirea spitalicească necesară.
La prescriere trebuie luată în considerare și toxicitatea în supradoză și cantitatea de medicament eliberată.
Primele zile și săptămâni după o criză acută sau externarea spitalicească necesită o atenție specială. Tratamentul continuu și programările de urmărire ar trebui organizate fiabil pentru a evita lacune în îngrijire.
Fundament
- Influențe genetice
- Tulburări afective
- Consum de substanțe
- Tulburare de personalitate
- Tulburări schizofrenice
Se presupune că factorii genetici influențează indirect dezvoltarea gândurilor și acțiunilor suicidare. Trăsături de personalitate precum impulsivitatea, agresivitatea și o atitudine de bază ostilă pot fi transmise în unele măsuri între generații și pot orienta gândirea și comportamentul în direcția autovătămării sau a riscului. Influențele genetice acționează în interacțiune cu evenimentele de viață, condițiile sociale și capacitățile individuale de coping.
Tulburările psihiatrice sunt factori de risc importanți pentru suicidabilitate. În special, tulburările afective, cum ar fi depresia unipolară, precum și tulburările bipolare I și II sunt asociate cu un risc crescut de tentative de suicid și decese prin suicid.
În cadrul acestui grup, tulburarea bipolară II ocupă primul loc, urmată de tulburarea bipolară I și depresia unipolară.
O tulburare afectivă nediagnosticată sau tratată neadecvat poate favoriza dezvoltarea crizelor suicidare. Deoarece aceste boli au și componentă ereditară, o predispoziție genetică poate influența indirect riscul de suicid.
După tulburările afective, tulburările legate de consumul de substanțe sunt menționate ca un alt grup de boli asociate cu suicidabilitatea. Consumul repetat și persistent de substanțe psihoactive poate fi legat de tentative de suicid în diverse moduri:
– Afectarea capacității de a rezolva problemele și a găsi căi de ieșire din crize.
– Intensificarea tulburărilor psihiatrice existente.
– Destabilizarea dispoziției și declanșarea anxietății.
– Din punct de vedere psihanalitic, posibil (neconfirmat) o dorință mai pronunțată de autovătămare.
Semnificația particulară a alcoolului
Alcoolul poate reduce inhibițiile cognitive, emoționale și comportamentale și poate afecta judecata. În acest mod, printre altele, potențează efectul inhibitor al GABA și inhibă semnalizarea excitatorie la anumiți receptori ai glutamatului.
Mai ales în intoxicația acută, aceasta poate favoriza impulsivitatea, comportamentul riscant și acțiunile suicidare. Pot apărea și manifestări agresive. Totuși, ideile geloziei paranoide sau delirante nu sunt o consecință inevitabilă a consumului de alcool și trebuie evaluate din punct de vedere diagnostic pe baza propriilor merite.
Tulburările de personalitate pot fi, de asemenea, asociate cu un risc crescut de comportament suicidar, în special tulburarea de personalitate borderline. Fluctuații emoționale marcate, impulsivitate, o imagine de sine instabilă, sentimente cronice de goliciune și relații interpersonale conflictuale pot favoriza dezvoltarea crizelor suicidare.
Actele suicidare în schizofrenie pot fi impulsive și realizate fără o pregătire îndelungată. Totuși, aceasta nu este o regulă fixă: atât acțiuni planificate, cât și impulsive apar în schizofrenie la fel ca în depresia unipolară.
Actele suicidare pot fi asociate cu deliruri sau halucinații. Simptomele depresive și lipsa de speranță joacă, de asemenea, un rol important. Apatia pronunțată nu exclude suferința emoțională sau riscul suicidar.