Cenários

Tentativa de suicídio com suspeita de transtorno bipolar

Uma mulher de 25 anos com doutorado é trazida pelos pais após uma tentativa de suicídio por liberação deliberada de gás na área de estar. Após os cuidados somáticos iniciais, realiza-se a avaliação psiquiátrica. Recentemente houve explosões de agressividade e ansiedade intensa, acompanhadas de desesperança profunda e desejo acentuado de morrer.

Segundo os pais, ela manifestou intenções suicidas repetidamente. Durante a entrevista continua a ter pensamentos suicidas; não se consegue um distanciamento confiável. Devido a sintomas depressivos com ativação simultânea, suspeita-se de transtorno bipolar com características mistas. Não há indícios de sintomas psicóticos ou uso atual de substâncias.

A paciente é internada e tratada com olanzapina. Em entrevistas subsequentes confirmam-se episódios depressivos e hipomaníacos prévios. Episódios maníacos não são conhecidos. Isso confirma o diagnóstico de transtorno bipolar II. Em poucos dias os sintomas agudos diminuem; a suicidabilidade continua sendo avaliada de perto.

Transtorno depressivo com aumento dos pensamentos suicidas

Uma mulher de 44 anos apresenta-se acompanhada do marido. Ela relata que atualmente está considerando seriamente acabar com a própria vida. Pela primeira vez, nem suas crenças religiosas nem seu apego a pessoas próximas mitigam suficientemente esses pensamentos.

Há muitos anos ela está predominantemente triste e às vezes ansiosa. Raramente sentiu alegria. O marido descreve fases depressivas recorrentes, com meses de duração, por cerca de sete a oito anos, com retraimento pronunciado, choro frequente, despertar matinal precoce, perda de apetite e peso, e interesse sexual marcadamente reduzido. Não há indícios de episódios maníacos ou hipomaníacos prévios nem de sintomas psicóticos.

Diagnostica-se um transtorno depressivo recorrente. Uma intenção suicida atual e preparativos concretos são negados. A paciente consegue, compreensivelmente, distanciar-se de uma implementação imediata e aceita ajuda. Após avaliação psiquiátrica, inicia-se tratamento ambulatorial com mirtazapina. O marido é envolvido; é elaborado um plano de segurança e acordados contatos de verificação frequentes. Um primeiro contato ocorre dentro de 48 horas.

No acompanhamento após uma semana, o sono e o apetite melhoraram significativamente. O humor está parcialmente mais claro; pensamentos suicidas atuais são negados. O tratamento e a avaliação regular da suicidabilidade são continuados.

Sintomas psicóticos após uma tentativa grave de suicídio

Solicita-se uma consulta psiquiátrica para um homem de 70 anos sob monitoramento médico de emergência. Há ferimentos contusos na região da laringe e traqueia.

O paciente vive sozinho. Pela manhã um vizinho do apartamento de baixo ouve um forte impacto. Como o paciente não responde a batidas repetidas, o vizinho aciona o corpo de bombeiros. A avaliação forense inicial sugere uma tentativa de enforcamento com queda subsequente. Uma fratura do dente do áxis é excluída por imagem.

Como o paciente está inconsciente no primeiro contato, a estabilização física e os cuidados cirúrgicos necessários têm prioridade. O exame psiquiátrico é continuado após a recuperação da consciência.

O paciente afirma: “Sei onde estou. Tenho certeza de que também me estão seguindo aqui. Eles colocaram um dispositivo de escuta na minha garganta para que saibam meus pensamentos antes mesmo de eu dizê-los.” Não há indícios de delirium ou causa relacionada a substâncias. Não se consegue um distanciamento confiável de novas ações suicidas.

Através de conversas adicionais, história colateral e registros de tratamentos anteriores, confirma-se o diagnóstico de esquizofrenia. Devido à experiência delirante persistente de ameaça e ao risco de suicídio, realiza-se monitoramento estreito e cotratamento psiquiátrico. Após estabilização física, o paciente é transferido para uma enfermaria psiquiátrica segura. Considera-se o tratamento com clozapina após revisão das terapias prévias e dos pré-requisitos físicos.

Autoagressão e crise suicida aguda

Uma mulher de 19 anos apresenta-se acompanhada do namorado. Há dependência de álcool e benzodiazepínicos, bem como autoagressão repetida com cicatrizes visíveis. Na entrevista mostra-se emocionalmente muito lábil e chora repetidamente. Seus pais separaram-se durante sua infância.

Há atualmente cortes superficiais no pulso. Não há lesões nervosas, vasculares ou tendíneas. Ela relata que em episódios anteriores a autoagressão nem sempre teve desejo de morrer. Atualmente, porém, expressa pensamentos suicidas; não se consegue um distanciamento confiável de novas ações suicidas.

Após o cuidado das feridas, a paciente é internada para tratamento de crise. Um possível desmame de álcool ou benzodiazepínicos é monitorado e tratado se necessário. No curso posterior, com base em um padrão prolongado de instabilidade emocional, medo de abandono, relacionamentos instáveis e autoagressão repetida, é diagnosticado transtorno de personalidade borderline. Após estabilização aguda, inicia-se terapia comportamental dialética.

Prática

Após uma tentativa de suicídio, a estabilização física e o tratamento de possíveis lesões ou envenenamento são prioridades iniciais. Ao mesmo tempo, deve-se garantir um ambiente seguro e cuidados apropriados.

Na conversa, uma postura calma, tempo suficiente e interação respeitosa são cruciais. Pensamentos suicidas devem ser abordados de forma direta e sem censura.

Perguntar abertamente sobre suicidabilidade não desencadeia pensamentos suicidas. Pode, ao contrário, facilitar que os afetados falem sobre seu sofrimento.

Perguntas importantes incluem, por exemplo:

“Você às vezes deseja não acordar?”
“Você já pensou em tirar a própria vida?”
“Você pretende agir de acordo com esses pensamentos?”
“Você já fez preparativos?”
“Houve crises semelhantes ou tentativas de suicídio no passado?”
“O que o impediu até agora?”
“Quem pode apoiá-lo agora?”

Além disso, avaliam-se o acesso a meios perigosos, estressores atuais, sintomas psicóticos, intoxicação ou abstinência, e a capacidade de aceitar ajuda e cumprir os passos acordados.

Fatores protetores individuais, como crenças religiosas ou apego a parentes, não garantem segurança. Seu significado real deve ser avaliado na crise atual.

Um questionário ou uma classificação genérica em baixo, médio ou alto risco não pode substituir a avaliação clínica individualizada.

A escolha do cenário terapêutico depende do nível atual de perigo, do estado mental e das opções de tratamento disponíveis.

Nem todo desejo passivo de morrer exige automaticamente internação. No entanto, em casos de suicidabilidade aguda, deve-se oferecer tratamento intrahospitalar.

O cuidado hospitalar é particularmente urgente em caso de intenção concreta de agir, incapacidade de assumir acordos, experiências psicóticas pronunciadas ou necessidade de tratamento médico após uma tentativa de suicídio. Risco incerto que não pode ser adequadamente avaliado ambulatorialmente também pode tornar necessária a admissão.

O tratamento ambulatorial pode ser uma opção se a avaliação profissional permitir e um plano de cuidados confiável for organizado.

Isso inclui especialmente:

Um plano de segurança elaborado em conjunto com passos concretos em caso de agravamento.
Contatos médicos ou psicoterapêuticos vinculativos e oportunos.
Ajuda profissional acessível para situações de crise.
Armazenamento o mais seguro possível ou restrição de acesso a meios perigosos.
Envolvimento de pessoas significativas adequadas, na medida em que isso seja possível e apropriado.

A presença de parentes por si só não é suficiente. Eles não devem assumir a responsabilidade exclusiva pela prevenção de um suicídio. Regras gerais de monitoramento domiciliar não substituem o tratamento profissional necessário.

Uma promessa de não se machucar também não é base suficiente para uma decisão de alta.

A escolha do medicamento é guiada pelo transtorno subjacente e pela sintomatologia aguda. O objetivo é tanto o alívio de curto prazo quanto um tratamento eficaz a longo prazo.

Um efeito sedativo não significa automaticamente que o risco de suicídio diminuiu de forma suficiente. Medicamentos não substituem a intervenção em crise ou o internamento necessário.

Ao prescrever, deve-se considerar também a toxicidade em overdose e a quantidade de medicação entregue.

Os primeiros dias e semanas após uma crise aguda ou alta hospitalar exigem atenção especial. O tratamento continuado e as consultas de seguimento devem ser organizados de forma confiável para evitar lacunas no cuidado.

Fundamento

Supõe-se que factores genéticos influenciem indiretamente o desenvolvimento de pensamentos e ações suicidas. Traços de personalidade como impulsividade, agressividade e uma atitude básica hostil podem ser transmitidos entre gerações em alguma medida e direcionar pensamentos e comportamentos para uma tendência autolesiva ou de risco. As influências genéticas atuam em interação com eventos de vida, condições sociais e capacidades individuais de enfrentamento.

Os transtornos psiquiátricos são fatores de risco importantes para a suicidabilidade. Em particular, transtornos afetivos como depressão unipolar, assim como transtorno bipolar I e transtorno bipolar II, estão associados a um risco aumentado de tentativas de suicídio e óbitos por suicídio.

Dentro desse grupo, o transtorno bipolar II ocupa o primeiro lugar, seguido pelo transtorno bipolar I e pela depressão unipolar.

Um transtorno afetivo não reconhecido ou inadequadamente tratado pode favorecer o desenvolvimento de crises suicidas. Como essas doenças também têm um componente hereditário, uma predisposição genética pode influenciar indiretamente o risco de suicídio.

Após os transtornos afetivos, os transtornos por uso de substâncias são citados como outro grupo de doenças associadas à suicidabilidade. O consumo repetido e persistente de substâncias psicoativas pode estar relacionado a tentativas de suicídio de diversas maneiras:

– Comprometimento da capacidade de resolver problemas e encontrar saídas das crises.

– Intensificação de transtornos psiquiátricos pré-existentes.

– Desestabilização do humor e disparo de ansiedade.

– Do ponto de vista psicanalítico possivelmente (não estabelecido) um desejo mais pronunciado de autolesão.

A importância particular do álcool

O álcool pode reduzir inibições cognitivas, emocionais e comportamentais e prejudicar o juízo. Ao fazê-lo, entre outras coisas, potencia o efeito inibitório do GABA e inibe a sinalização excitatória em certos receptores de glutamato.

Especialmente na intoxicação aguda, isso pode promover impulsividade, comportamento de risco e atos suicidas. Pode também ocorrer comportamento agressivo. Contudo, ideias paranoicas ou delirantes de ciúme não são consequência inevitável do consumo de álcool e devem ser avaliadas diagnosticamente por seus próprios méritos.

Os transtornos de personalidade também podem estar associados a um risco aumentado de comportamento suicida, particularmente o transtorno de personalidade borderline. Flutuações emocionais marcadas, impulsividade, uma autoimagem instável, sentimentos crónicos de vazio e relações interpessoais conflituosas podem promover o desenvolvimento de crises suicidas.

Os atos suicidas na esquizofrenia podem ser impulsivos e realizados sem longa preparação. No entanto, isso não é uma regra fixa: tanto ações planeadas quanto impulsivas ocorrem na esquizofrenia assim como na depressão unipolar.

Os atos suicidas podem estar associados a delírios ou alucinações. Sintomas depressivos e desesperança também desempenham um papel importante. Apatia pronunciada não exclui sofrimento emocional ou ideação suicida.

Risco de suicídio