Escenarios
Intento de suicidio con sospecha de trastorno bipolar
Una mujer de 25 años con doctorado es traída por sus padres tras un intento de suicidio al liberar deliberadamente gas en el área de vivienda. Después de la atención somática inicial, se realiza la valoración psiquiátrica. Recientemente ha tenido estallidos agresivos y ansiedad intensa, acompañados de desesperanza profunda y un deseo marcado de morir.
Según los padres, ha expresado intenciones suicidas de forma reiterada. Durante la entrevista continúa teniendo pensamientos suicidas; no se logra una distanciación fiable. Debido a síntomas depresivos con activación simultánea, se sospecha un trastorno bipolar con rasgos mixtos. No hay indicios de síntomas psicóticos ni de consumo actual de sustancias.
La paciente es ingresada en el hospital y tratada con olanzapina. En entrevistas posteriores se confirman episodios previos depresivos e hipomaníacos. No se conocen episodios maníacos. Esto confirma el diagnóstico de trastorno bipolar II. En pocos días los síntomas agudos disminuyen; la suicidabilidad continúa siendo evaluada de cerca.
Trastorno depresivo con aumento de pensamientos suicidas
Una mujer de 44 años se presenta acompañada de su marido. Informa que actualmente está considerando seriamente acabar con su vida. Por primera vez, ni sus creencias religiosas ni su apego a personas cercanas mitigan suficientemente estos pensamientos.
Durante muchos años ha estado predominantemente triste y a veces ansiosa. Rara vez ha sentido alegría. El marido describe fases depresivas recurrentes de varios meses durante unos siete u ocho años con retraimiento pronunciado, llanto frecuente, despertarse temprano por la mañana, pérdida de apetito y peso, e interés sexual marcadamente reducido. No hay indicios de episodios maníacos o hipomaníacos previos ni de síntomas psicóticos.
Se diagnostica un trastorno depresivo recurrente. Se niegan intención suicida actual y preparativos concretos. La paciente puede, comprensiblemente, distanciarse de una implementación inmediata y acepta ayuda. Tras la valoración psiquiátrica, se inicia tratamiento ambulatorio con mirtazapina. Se involucra al marido; se acuerda un plan de seguridad y contactos frecuentes de seguimiento. Se realiza un primer contacto dentro de las 48 horas.
En el control tras una semana, el sueño y el apetito han mejorado significativamente. El estado de ánimo está parcialmente más brillante; se niegan pensamientos suicidas actuales. Se continúa el tratamiento y la evaluación regular de la suicidabilidad.
Síntomas psicóticos tras un intento de suicidio grave
Se solicita una consulta psiquiátrica para un hombre de 70 años bajo vigilancia médica de emergencia. Presenta lesiones contusas en la zona de la laringe y la tráquea.
El paciente vive solo. Por la mañana un vecino del apartamento de abajo oye un fuerte impacto. Como el paciente no responde a los golpes repetidos, el vecino alerta a los bomberos. La valoración forense inicial sugiere un intento de ahorcamiento con caída posterior. Mediante imagen se descarta una fractura del diente del axis.
Como el paciente está inconsciente en el primer contacto, la estabilización física y la atención quirúrgica necesaria son la prioridad. El examen psiquiátrico continúa tras recuperar la conciencia.
El paciente declara: “Sé dónde estoy. Estoy seguro de que también me siguen aquí. Me pusieron un dispositivo de escucha en la garganta para que conozcan mis pensamientos incluso antes de que los diga.” No hay indicios de delirium ni de una causa relacionada con sustancias. No se logra una distanciación fiable de nuevas acciones suicidas.
Mediante conversaciones adicionales, historia colateral y registros de tratamientos previos, se confirma el diagnóstico de esquizofrenia. Debido a la experiencia delirante persistente de amenaza y al riesgo de suicidio, se realiza una monitorización estrecha y un co-tratamiento psiquiátrico. Tras la estabilización física, el paciente es transferido a una unidad psiquiátrica segura. Se considera tratamiento con clozapina tras revisar terapias previas y los requisitos físicos.
Autolesión y crisis suicida aguda
Una mujer de 19 años se presenta acompañada de su novio. Existe dependencia de alcohol y benzodiacepinas, así como autolesiones repetidas con cicatrices visibles. En la entrevista aparece emocionalmente muy lábil y llora repetidamente. Sus padres se separaron durante su infancia.
Actualmente hay heridas superficiales por cortes en la muñeca. No hay lesiones nerviosas, vasculares ni tendinosas. Informa que en ocasiones las autolesiones anteriores no siempre implicaban un deseo de morir. No obstante, actualmente expresa pensamientos suicidas; no se logra una distanciación fiable de nuevas acciones suicidas.
Tras la cura de las heridas, la paciente es ingresada para tratamiento de crisis en régimen hospitalario. Se monitoriza y trata, de ser necesario, un posible síndrome de abstinencia por alcohol o benzodiacepinas. En el curso posterior, basándose en un patrón de larga data de inestabilidad emocional, miedo al abandono, relaciones inestables y autolesiones repetidas, se diagnostica un trastorno límite de la personalidad. Tras la estabilización aguda, se inicia terapia dialéctico-conductual.
Práctica
- Reconocer y evaluar la suicidabilidad aguda
- ¿Tratamiento ambulatorio o ingreso?
- Tratamiento farmacológico y seguimiento
Después de un intento de suicidio, la estabilización física y el tratamiento de posibles lesiones o intoxicaciones son las prioridades iniciales. Al mismo tiempo debe garantizarse un entorno seguro y una atención adecuada.
En la conversación son cruciales una actitud calmada, tiempo suficiente e interacción respetuosa. Los pensamientos suicidas se abordan de forma directa y sin reproches.
Preguntar abiertamente sobre la suicidabilidad no desencadena pensamientos suicidas. Puede, en cambio, facilitar que las personas afectadas hablen de su sufrimiento.
Preguntas importantes incluyen, por ejemplo:
- “¿A veces desearías no despertarte?”
- “¿Has pensado en quitarte la vida?”
- “¿Tienes intención de actuar sobre estos pensamientos?”
- “¿Ya has hecho preparativos?”
- “¿Ha habido crisis similares o intentos de suicidio en el pasado?”
- “¿Qué te ha detenido hasta ahora?”
- “¿Quién puede apoyarte ahora mismo?”
Además se examinan el acceso a medios peligrosos, los factores estresantes actuales, síntomas psicóticos, intoxicación o abstinencia y la capacidad para aceptar ayuda y cumplir con los pasos acordados.
Factores protectores individuales, como creencias religiosas o el apego a familiares, no garantizan seguridad. Su importancia real debe evaluarse en la crisis actual.
Un cuestionario o una clasificación general en riesgo bajo, medio o alto no pueden sustituir una valoración clínica individualizada.
La elección del entorno terapéutico depende del nivel de peligro actual, del estado mental y de las opciones de tratamiento disponibles.
No todo deseo pasivo de morir requiere automáticamente ingreso hospitalario. Sin embargo, en la suicidabilidad aguda se debe ofrecer tratamiento hospitalario.
La atención hospitalaria es especialmente urgente con intención concreta de actuar, incapacidad para asumir acuerdos, experiencias psicóticas pronunciadas o necesidad de tratamiento médico tras un intento de suicidio. Un riesgo incierto que no puede evaluarse adecuadamente de forma ambulatoria también puede hacer necesario el ingreso.
El tratamiento ambulatorio puede ser una opción si la valoración profesional lo permite y se organiza un plan de atención fiable.
Estos incluyen en especial:
- Un plan de seguridad desarrollado en conjunto con pasos concretos en caso de deterioro.
- Contactos médicos o psicoterapéuticos vinculantes y oportunos.
- Ayuda profesional accesible para situaciones de crisis.
- El almacenamiento lo más seguro posible o la restricción del acceso a medios peligrosos.
- La implicación de personas significativas adecuadas, en la medida en que sea posible y apropiado.
La presencia de familiares por sí sola no es suficiente. No deben asumir la responsabilidad exclusiva de prevenir un suicidio. Las reglas generales de supervisión en el domicilio no reemplazan el tratamiento profesional necesario.
Una promesa de no hacerse daño tampoco es una base suficiente para una decisión de alta.
La elección del medicamento se guía por el trastorno subyacente y la sintomatología aguda. El objetivo es tanto el alivio a corto plazo como un tratamiento eficaz a más largo plazo.
Un efecto sedante no significa automáticamente que el riesgo de suicidio haya disminuido lo suficiente. Los medicamentos no reemplazan la intervención en crisis ni la atención hospitalaria necesaria.
Al prescribir, también debe considerarse la toxicidad en sobredosis y la cantidad de medicación entregada.
Los primeros días y semanas tras una crisis aguda o el alta hospitalaria requieren atención especial. Se deben organizar de forma fiable el tratamiento continuado y las citas de seguimiento para evitar lagunas en la atención.
Fundamento
- Influencias genéticas
- Trastornos afectivos
- Consumo de sustancias
- Trastorno de la personalidad
- Trastornos esquizofrénicos
Se asume que los factores genéticos influyen indirectamente en el desarrollo de pensamientos y acciones suicidas. Rasgos de personalidad como la impulsividad, la agresividad y una actitud básica hostil pueden heredarse en cierta medida y orientar pensamientos y comportamientos en una dirección autolesiva o de riesgo. Las influencias genéticas actúan en interacción con eventos vitales, condiciones sociales y capacidades individuales de afrontamiento.
Los trastornos psiquiátricos son factores de riesgo importantes para la suicidabilidad. En particular, los trastornos afectivos como la depresión unipolar así como los trastornos bipolar I y bipolar II se asocian con un mayor riesgo de intentos de suicidio y muertes por suicidio.
Dentro de este grupo, el trastorno bipolar II ocupa el primer lugar, seguido del trastorno bipolar I y la depresión unipolar.
Un trastorno afectivo no reconocido o tratado de forma inadecuada puede favorecer el desarrollo de crisis suicidas. Como estas enfermedades también tienen un componente hereditario, una predisposición genética puede influir indirectamente en el riesgo de suicidio.
Tras los trastornos afectivos, los trastornos por consumo de sustancias se nombran como otro grupo de enfermedades asociadas a la suicidabilidad. El consumo repetido y persistente de sustancias psicoactivas puede relacionarse con intentos de suicidio de varias maneras:
– Deterioro de la capacidad para resolver problemas y encontrar salidas a las crisis.
– Intensificación de trastornos psiquiátricos existentes.
– Desestabilización del estado de ánimo y desencadenamiento de ansiedad.
– Desde un punto de vista psicoanalítico, posiblemente (no establecido) un deseo más pronunciado de autolesionarse.
La particular importancia del alcohol
El alcohol puede reducir las inhibiciones cognitivas, emocionales y conductuales y perjudicar el juicio. Al hacerlo, entre otras cosas, potencia el efecto inhibidor del GABA e inhibe la señalización excitatoria en ciertos receptores de glutamato.
Especialmente en la intoxicación aguda, esto puede favorecer la impulsividad, las conductas de riesgo y las acciones suicidas. También puede aparecer conducta agresiva. Sin embargo, las ideas paranoides o delirantes de celos no son una consecuencia inevitable del consumo de alcohol y deben valorarse diagnósticamente por sus propios méritos.
Los trastornos de la personalidad también pueden asociarse con un riesgo aumentado de conducta suicida, en particular el trastorno límite de la personalidad. Fluctuaciones emocionales marcadas, impulsividad, una autoimagen inestable, sentimientos crónicos de vacío y relaciones interpersonales conflictivas pueden favorecer el desarrollo de crisis suicidas.
Los actos suicidas en la esquizofrenia pueden ser impulsivos y llevarse a cabo sin una preparación prolongada. No obstante, esto no es una regla fija: en la esquizofrenia, al igual que en la depresión unipolar, se producen tanto acciones planificadas como impulsivas.
Los actos suicidas pueden asociarse con delirios o alucinaciones. Los síntomas depresivos y la desesperanza también desempeñan un papel importante. Una apatía marcada no excluye el sufrimiento emocional ni la suicidalidad.